头痛偏头痛中医临床路径.docx
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头痛偏头痛中医临床路径
头痛(偏头痛)中医临床路径
路径说明:
本路径适用于明确诊断为头痛(偏头痛)的住院患者。
一、头痛(偏头痛)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为头痛(TCD编码:
BNG060)。
西医诊断:
第一诊断为偏头痛(ICD-10编码:
G43)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
按照《实用中医内科学》(王永炎、严世芸主编,上海科技出版社2009年)。
①主要症状:
头痛,或全头痛,或局部疼痛,性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
急性起病,反复发作,发病前多有诱因,部分病人有先兆症状。
②辅助检查:
血常规、测血压,必要时进行颅脑CT、MRI、MRA检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD),排除器质性疾病。
(2)西医诊断标准:
按照《国际头痛疾病分类》第二版(ICHD-II)(HIS,2004年)。
①偏头痛不伴先兆
A.至少5次疾病发作符合标准B-D。
B.每次疼痛持续4~72小时(未治疗或治疗无效)。
C.至少具有下列之中两个特征:
①单侧性;②搏动性;③程度为中度或重度(日常活动受限或停止);④因日常的体力活动加重,或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。
D.发作期间至少具有下列的一项:
①恶心和/或呕吐;②畏光和怕声。
E.不能归因于另一疾病。
②偏头痛伴典型先兆
A.至少2次疾病发作符合标准B~D。
B.先兆包括以下症状至少一种,但没有运动机能减弱:
①完全可逆的视觉症状,包括阳性的表现(如:
点状色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性的表现(如视野缺损);②完全可逆的感觉症状,包括阳性的表现(如针刺感)和/或阴性的表现(如麻木);完全可逆的言语困难性语言障碍。
C.以下标准至少二项:
①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状;②至少一种先兆症状逐渐发展历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟;③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。
D.头痛符合无先兆偏头痛的标准B~D,开始时伴有先兆症状发生,或在先兆发生后60分钟以内出现。
E.不能归因于另一疾病。
③偏头痛其他类型
2.疾病分期
(1)发作期
(2)缓解期
3.证候诊断
参考国家中医药管理局印发的“头痛(偏头痛)中医诊疗方案(2017年版)”。
头痛(偏头痛)发作期临床常见证候:
肝阳上亢证:
头痛而胀,或抽搐跳痛,上冲巅顶,面红耳赤,耳鸣,心烦易怒,口干口苦,或有胁痛,夜眠不宁,舌红,苔薄黄,脉沉弦有力。
痰浊内阻证:
头部跳痛伴有昏重感,胸脘满闷,呕恶痰涎,苔白腻,脉沉弦或沉滑。
瘀血阻络证:
头痛跳痛或如锥如刺,痛有定处,经久不愈,面色晦黯,舌紫或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦或涩。
气血两虚证:
头痛而晕,遇劳则重,自汗,气短,畏风,神疲乏力,面色晄白,舌淡红,苔薄白,脉沉细而弱。
肝肾亏虚证:
头痛,颧红,潮热,盗汗,五心烦热,烦躁失眠,或遗精,舌红而干,少苔或无苔,脉弦细或弦细数。
(三)治疗方案的选择
参考国家中医药管理局印发的“头痛(偏头痛)中医诊疗方案(2017版)”。
1.诊断明确,第一诊断为头痛(偏头痛)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤7天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合头痛(偏头痛)的患者。
2.患者为急性发作期。
3.当患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能、肾功能、凝血功能检查、血糖、血脂、尿常规、便常规、心电图、胸部X线片。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如颅脑CT、MRI、MRA检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
肝阳上亢证:
平肝潜阳、熄风止痛。
推荐方药:
天麻钩藤饮加减。
天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
痰浊内阻证:
燥湿化痰、降逆止痛。
推荐方药:
半夏白术天麻汤加减。
半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
瘀血阻络证:
活血化瘀、行气止痛。
推荐方药:
桃红四物汤加减。
桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
气血两虚证:
补气养血、缓急止痛。
推荐方药:
八珍汤加减。
川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
肝肾亏虚证:
滋养肝肾、育阴潜阳。
推荐方药:
大补元煎加减。
山药、杜仲、熟地、当归、山茱萸、枸杞、甘草、人参等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其它中医特色治疗
(1)针刺治疗
肝阳上亢证:
选穴:
风池、太阳、百会、太冲、太溪。
操作:
毫针刺,风池、太阳、百会用平补平泻,太冲、太溪行补法,每日1次,10次为1疗程。
痰浊内阻证:
选穴:
风池、太阳、百会、率谷、头维、足三里、丰隆、阴陵泉。
操作:
毫针刺,风池、太阳、百会、率谷、头维行平补平泻,足三里、丰隆、阴陵泉行泻法,每日1次,10次为1疗程。
瘀血阻络证:
选穴:
风池、太阳、百会、阿是穴、膈俞、血海、三阴交。
操作:
毫针刺,风池、太阳、百会、三阴交、膈俞用平补平泻,阿是穴、血海行泻法,每日1次,10次为1疗程。
气血两虚证:
选穴:
风池、太阳、百会、气海、血海、足三里。
操作:
毫针刺,风池、太阳、百会用平补平泻,气海、血海、足三里行补法,每日1次,10次为1疗程。
肝肾亏虚证:
选穴:
太阳、百会、肾俞、肝俞、太冲、太溪。
操作:
毫针刺,太阳、百会用平补平泻,肾俞、肝俞、太冲、太溪行补法,每日1次,10次为1疗程。
(2)中药泡洗技术
肝阳上亢证:
根据患者证候特点选用平肝潜阳、熄风止痛类中药,煎煮后洗按足部,每日1~2次,每次20~30分钟(注意:
水温宜小于42℃,泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,以免烫伤皮肤)。
痰浊内阻证:
根据患者证候特点选用燥湿化痰、降逆止痛类中药,煎煮后洗按足部,每日1~2次,每次20~30分钟,(注意:
水温宜小于42℃,泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,以免烫伤皮肤)。
瘀血阻络证:
根据患者证候特点选用活血化瘀、行气止痛类中药,煎煮后洗按足部,每日1~2次,每次20~30分钟,(注意:
水温宜小于42℃,泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,以免烫伤皮肤)。
气血两虚证:
根据患者证候特点选用补气养血、缓急止痛类中药,煎煮后洗按足部,每日1~2次,每次20~30分钟,(注意:
水温宜小于42℃,泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,以免烫伤皮肤)。
肝肾亏虚证:
根据患者证候特点选用滋养肝肾、育阴潜阳类中药,煎煮后洗按足部,每日1~2次,每次20~30分钟,(注意:
水温宜小于42℃,泡足几分钟后再逐渐加水至踝关节以上,水温不宜过高,以免烫伤皮肤)。
(3)推拿疗法:
一般头痛可开天门,推坎宫,按揉太阳穴,拿五经,拿风池穴,点按合谷穴。
(4)阿是穴特色疗法:
阿是穴邻点透刺加缠针震颤法(国家中医药管理局农村中医适宜技术推广项目)
针具选择:
0.3mm直径,长40mm的不锈钢毫针。
操作方法:
标出阿是穴,平刺进针,若痛点在颞部,从丝竹空向阿是穴透刺;若痛点在眉棱部,从攒竹横透至阿是穴;进针得气后,向右轻轻捻转针柄180~360度,使软组织轻轻缠绕针尖,然后行250~500次/分的震颤法1分钟,轻轻回转针柄180~360度,留针5分钟;如此反复操作5次后出针。
出针时应注意按压针孔1分钟以防出血。
(5)塞鼻法:
塞鼻法是指选用活血、通络、止痛等中药研细末后,用布袋包少许药末塞鼻的一种中医外治法。
左侧头痛塞右鼻孔,右侧头痛塞左鼻孔,发作时用。
如用川芎、白芷、制远志各50g,冰片7g,共为细末,和匀,用布袋包少许药末塞鼻。
也可采用搐鼻法,将中药研末后,每次用少许药末吸入鼻内。
4.西药治疗:
如头痛发作24小时仍不能缓解,或者头痛程度中度以上,或者患者不能忍受时,可选择配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法,以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则,可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。
根据病因,采取相应的治疗手段,积极除去诱因,如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物;停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物;注意心理疏导,避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素,可配合选用音乐疗法、心理疗法等。
5.饮食疗法
肝阳上亢证:
宜进食平肝养肝的食品,如:
天麻、菊花、羊、鲍鱼、鳄鱼等,食疗方:
天麻鱼头汤、鲜鲍鱼(带壳)瘦肉汤、菊花茶等。
痰浊内阻证:
宜进食健脾和胃、燥湿化痰的食品,如:
茯苓、薏苡仁、山药、陈皮、杏仁等。
食疗方:
山药薏米粥、茯苓猪骨汤、陈皮排骨等。
瘀血阻络证:
宜进食活血化瘀的食品,如:
桃胶、当归、山楂、酒糟、栗子等,食疗方:
桃胶红枣羹、山楂饼、当归红枣汤等。
气血两虚证:
宜进食健脾益气养血的食品,如:
阿胶、人参、比目鱼、苋菜、大枣等,食疗方:
黄酒冰糖炖阿胶、人参鸽子汤、红枣蒸比目鱼等。
肝肾亏虚证:
宜进食滋养肝肾的食品,如:
鲈鱼、乌鸡、枸杞子、石斛、淡菜等,食疗方:
石斛瘦肉汤、红枣枸杞乌鸡汤、淡菜山药汤等。
6.护理调摄要点:
(1)护理要点:
包括体位选择(静卧)、避光、饮食、并发症的预防与护理等,并注意做好健康宣教工作。
(2)饮食调理:
忌食辛辣刺激性食品,戒烟、戒酒、限制浓茶、咖啡等饮品等,避免食用巧克力、奶酪及鸡肝、番茄等富含酪氨酸的食物,多吃高维生素、低脂肪的新鲜蔬菜和水果,多喝水。
(3)情志调理:
重视情志护理,避免情志刺激。
(九)出院标准
1.头痛缓解,伴随症状消失。
2.头痛程度减轻一个等级以上。
(十)变异及原因分析
1.若出现辅助检查异常,需要明确异常原因,可导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
2.既往合并其他系统疾病,治疗期间病情加重,需要特殊处理,退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、头痛(偏头痛)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为头痛(TCD编码:
BNG060)和偏头痛(ICD-10编码:
G43)
疾病分期为发作期
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤7天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~3天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行疼痛程度评估
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症,必要时监护
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□分级护理
□普食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□其他中医特色治疗(□针刺治疗□中药泡洗技术□推拿疗法)
□饮食疗法
□西药治疗
□非甾体类药
□曲坦类药
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规□尿常规□便常规
□肝功能□肾功能□血脂
□血糖□电解质□凝血检查
□心电图
□胸部X线片
□TCD(必要时选择加做颅外段)
长期医嘱
□分级护理
□普食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□其他中医特色治疗(□针刺治疗□中药泡洗技术□推拿疗法)
□饮食疗法
□西药治疗
□非甾体类药
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□曲坦类药
□原剂量□剂量减少□剂量增加
临时医嘱
□继续完善入院检查
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□分级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□静脉抽血
□完成辨证施护
□心理护理
□生活护理
□饮食指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
(第4~6天)
年月日
(第7天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□进行健康宣教
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院小结
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□分级护理
□普食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□其他中医特色治疗(□针刺治疗□中药泡洗技术□推拿疗法)
□饮食疗法
□西药治疗
□非甾体类药
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□曲坦类药
□原剂量□剂量减少□剂量增加
临时医嘱
□复查异常检查的项目
临时医嘱
□出院医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□完成辨证施护
□心理护理
□生活护理
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
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