无锡市长期护理保险失能等级评估参数表.docx
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无锡市长期护理保险失能等级评估参数表.docx
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无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
市长期护理保险失能等级评估参数表
附件
市长期护理保险失能等级评估表
表:
基本生活活动能力
市长期护理保险失能等级评估表:
基本生活活动能力
基本生活活动能力
条目
程度等级
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
()进食
分口
分口
分口
分口
()洗澡
分口
分口
分口
分口
()修饰
分口
分口
分口
分口
()穿(脱)衣
分口
分口
分口
分口
()排尿
分口
分口
分口
分口
()排便
分口
分口
分口
分口
()如厕
分口
分口
分口
分口
()体位改变、床椅转移
分口
分口
分口
分口
()平地行走
分口
分口
分口
分口
()上下楼梯
分口
分口
分口
分口
判断评分参考值
评估结论
分基本生活活动能力正常
分基本生活活动能力轻度依赖
分基本生活活动能力中度依赖
分基本生活活动能力重度依赖
.评分合计
.判断等级
:
正常口:
轻度依赖口
:
中度依赖口:
重度依赖口
•结论备注
表:
认知和行为能力
市长期护理保险失能等级评估表:
认知和行为能力
认知和行为能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
()近期记忆
分口
分口
分口
分口
()定向力
分口
分口
分口
分口
()判断力
分口
分口
分口
分口
()行为表现
分口
分口
分口
分口
()情绪表现
分口
分口
分口
分口
注
昏睡:
一般的外界刺激不能被唤醒,在强烈的刺激下可被唤醒,唤醒时答话含糊或答非所问,且很快又进入睡眠状态。
昏迷:
随意运动丧失,呼之不应。
处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应;处于深昏迷时对各种刺激无反应。
直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。
总分为分。
判断评分参考值
评估结论
分认知和行为能力正常
分认知和行为能力轻度受损
分认知和行为能力中度受损
分认知和行为能力重度受损
.评分总和
.判断等级
:
正常口:
轻度受损口
:
中度受损□:
重度受损口
•结论备注
表:
视听觉和交流能力
市长期护理保险失能等级评估表:
视听觉和交流能力
视听觉和交流能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
完全受损
()视觉
分口
分口
分口
分口
分口
()听觉
分口
分口
分口
分口
分口
()沟通交流
分口
分口
分口
—
分口
判断评分参考值
评估结论
分视听觉和交流能力正常
分视听觉和交流能力轻度受损
分视听觉和交流能力中度受损
分视听觉和交流能力重度受损
.评分总和
.判断等级
:
正常口:
轻度受损口
:
中度受损口:
重度受损口
.结论备注
专业资料
表:
特殊情况
市长期护理保险失能等级评估表:
特殊情况
特殊情况
条目
评估容
判断评分
评估结论
阴性
阳性
近天次及以上自杀事件
无
有
阳性:
生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性:
一一
阴性口
阳性口
近天次及以上走失事件
无
有
阳性:
生活护理等级在原来基础上上升一个等级阴性:
一一
阴性口
阳性口
昏睡、昏迷
无
有
阳性:
日常生活活动能力完全依赖,计分
认知和行为能力为重度受损,计分视听觉和交流能力重度受损,计分阴性:
一一
阴性口
阳性口
元全性截瘫
无
有
阳性:
日常生活活动能力完全依赖,计分
阴性:
一一
阴性口
阳性口
完全性四肢瘫痪
无
有
阳性:
日常生活活动能力完全依赖,计分阴性:
一一
阴性口
阳性口
结论备注
表:
医疗护理项目
市长期护理保险失能等级评估表:
医疗护理项目
医疗护理项目
评估事项
程度等级
正常
轻度
中度
重度
()失禁性皮炎
分口
分口
分口
分口
()压疮
分口
分口
分口
分口
()便秘
分口
分口
分口
分口
()鼻饲
分口
—
—
分口
()保留导尿
分口
—
—
分口
()结肠(膀胱)造痿
分口
—
—
分口
()鼻导管(面罩)给氧
分口
—
分口
分口
()人工气道
分口
—
—
分口
判断评分参考值
评估结论
分正常
分轻度
分中度
分重度分极重度
.评分总和
.判断等级
:
级口:
级口
:
级口:
级口
:
级口
•结论备注
评估汇总与总结)告表
附件
市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表
表:
评估汇总表
评估汇总与总结报告表:
评估汇总表
评估分值参考
基本
正常
分口
生活
轻度依赖分口
活动
中度依赖分口
能力
重度依赖分口
生
认知
正常
分口
活
和行
轻度受损分口
昭
八、、
为能
中度受损分口
料
力
重度受损分口
正常
分口
视听
觉和
轻度受损分口
失能等级评分参考
正常分口
轻度分口中度级分口
中度级
重度级
重度级
评估总
失能等级
分口
分口
分口
交流
中度受损分口
能力
重度受损分口
近天
次自
杀事
件
近天
次走
失事
殊
昏
情
睡、
况
昏迷
完全
性截
瘫
件
特
完全
性四
肢瘫
阳性:
生活护理等级在原来基础上上升一个等级口
阳性:
生活护理等级在原来基础上上升一个等级口
阳性:
基本生活活动能力分,认知和行为能力分,视听觉和交流能力分口
阳性:
基本生活活动能力分口
阳性:
基本生活活动能力分口
失禁性皮炎
正常分□轻度分口
中度分□重度分口
压疮
正常分□轻度分口
级
医疗
分
护理
□
阳性口
阴性口
阳性口
阴性口
阳性口
阴性口
阳性口
阴性口
阳性口
阴性口
级:
无失能;
级、级:
轻度失能;
级:
中度失能;
级、级:
重度失能。
级分口
级分口
级分口
备注
中度分□重度分口
便秘
正常分□轻度分口中度分□重度分口
鼻饲
正常分□轻度分口
中度分□重度分口
保留导尿
正常分□轻度分口
中度分□重度分口
结肠(膀胱)造痿
正常分□轻度分口
中度分□重度分口
鼻导管(面罩)给氧
正常分□轻度分口
中度分□重度分口
人工气道
正常分□轻度分口
中度分□重度分口
级
分
□
级
分
□
级
分
□
级
分
□
级分口
级分口
表:
评估总结报告
评估汇总与总结报告表:
评估总结报告
参数项目
评估分值参考
得分
评估
总分
失能等级
生活护理
基本生活活动能力
进食
正常□轻度□中度□重度口
洗浴
正常□轻度□中度□重度口
修饰
正常□轻度□中度□重度口
穿脱衣
正常□轻度□中度□重度口
排尿
正常□轻度□中度□重度口
排便
正常□轻度□中度□重度口
如厕
正常□轻度□中度□重度口
体位改变、床椅转移
正常□轻度□中度□重度口
平地行走
正常□轻度□中度□重度口
上下楼梯
正常□轻度□中度□重度口
认知和行为能力
近期记忆
正常□轻度□中度□重度口
定向力
正常□轻度□中度□重度口
判断力
正常□轻度□中度□重度口
行为表现
正常□轻度□中度□重度口
视听觉和交流能力
视觉
正常□轻度□中度□重度口
听觉
正常□轻度□中度□重度口
交流能力
正常□轻度口一一重度口
特殊情况
近天次自杀事件
阳性□阴性口
—
近天次走失事件
阳性□阴性口
—
昏睡、昏迷
阳性□阴性口
—
完全性截瘫
阳性□阴性口
—
完全性四肢瘫
阳性□阴性口
—
医疗护理
失禁性皮炎
正常□轻度□中度□重度口
压疮
正常□轻度□中度□重度口
便秘
正常□轻度□中度□重度口
鼻饲
正常口重度口
保留导尿
正常口重度口
结肠(膀胱)造痿
正常口重度口
鼻导管(面罩)给氧
正常口中度□重度口
人工气道
正常口重度口
备注
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