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《外科学》完成

第19章颅内压增高和脑疝

颅内压增高

【概念】

颅内压

颅腔与颅腔内容物（脑组织，血液及脑脊液）相互适应，使颅内保持一定的压力即为颅内压。

正常情况下，

儿童为50~100mmH2O（0.5~1.0Kpa）

成人为70~200mmH2O（0.7~2.0Kpa）。

颅内压增高

各种原因引起颅内压持续超过100mmH2O（儿童）或200mmH2O（成人）即为颅内压增高。

【原因】

1.颅内容增加

Ø正常颅内容：

脑水肿，脑充血，脑积水等。

Ø异常颅内容：

脑肿瘤，脑内血肿，脑脓肿等。

Ø混合性颅内容；例如脑肿瘤合并脑水肿。

2.颅腔狭小 

Ø发育异常：

狭颅症

Ø脑外伤：

颅骨凹陷

【影响因素】

1.年龄；小儿颅缝未闭合，老人脑萎缩

2.病变扩张的速度：

压力-容积曲线

3.容积-压力反应的意义

【后果】

1.脑血流量的降低

2.急性脑疝

3.其他：

柯兴氏反应，神经源性肺水肿，应急性溃疡脑水肿等。

【类型】

1.按部位：

弥漫性：

中毒，代谢性疾病等

局灶性：

脑瘤，血肿等

2.按时间：

急性：

外伤，血管病

亚急性：

脑脓肿，转移瘤

慢性：

脑肿瘤，慢性硬膜下血肿

【临床表现】三主征：

1.头痛：

渐进性加重。

2.呕吐：

与头痛并发，喷射样

3.视乳头水肿：

2~3周以上，偶见急性期

【治疗原则】

一般处理：

1.六联观察：

神志，瞳孔，呼吸，血压，脉搏，及肢体活动。

2.保持呼吸道通畅。

3.防止胸腔内压增高。

4.控制液体输入的速度及总量。

【治疗】

主要用于病因治疗前的准备，术后辅助及姑息治疗

一.保守治疗

1脱水治疗。

渗透性脱水药：

20%甘露醇,甘油果糖

利尿性脱水药：

速尿

高浓度蛋白制剂：

白蛋白，血浆

2高压氧治疗：

增加脑血的含氧量，收缩脑血管，减少脑血容量；

加快血脑屏障的修复，减轻脑水肿；

减少脑脊液的分泌。

3激素治疗:

有助于恢复血脑屏障，稳定溶酶体膜。

强的松/地塞米松/甲基强的松龙

4.亚低温治疗：

控制病人体温在摄氏33~35之间。

冬眠药物+体外降温或人工控制呼吸+体外人工降温

二.手术治疗：

病因治疗及姑息治疗。

包括

病灶切除，脑室外引流，脑室-腹腔分流，脑内外减压等。

脑疝

【概念】

由于颅内压力的不平衡，经过颅内的某些腔隙，脑组织从高压力区向低压力区移位压迫颅内的重要结构而产生的系列临床症状及体征。

【形成的要素】

1.颅内压增高且存在颅内区域性或颅内外压力的不平衡。

2.存在小脑幕裂孔，枕大孔等颅内腔隙。

【分类】

1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）

2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

【临床表现】

一．小脑幕切迹疝

1.意识障碍：

昏迷

2.病变对侧肢体活动障碍

3.病变同侧瞳孔散大

4.颅内压增高表现

5.柯兴反应:

血压高,脉搏慢,呼吸浅快

二．枕骨大孔疝

1呼吸突停发生的早,意识障碍发生的晚。

2颈项强直或强迫头位。

3颅内压增高表现：

头痛，呕吐，视乳头水肿。

4柯兴氏反应：

血压高，脉搏慢，呼吸不规则

【治疗原则】

1.急性脑疝为神经外科的绝对急症，抢救应争分夺秒

2快速脱水，为开颅手术争取时间。

3.快速钻颅行脑室外引流。

4.急症开颅手术切除病因或行颅内外减压术

第20章颅脑损伤

【大分类】头皮损伤，颅骨骨折，脑损伤

【头皮血肿】

①皮内血肿体积较小，有时易误认为凹陷性颅骨骨折

②帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部,小儿和体弱者可导致休克

③骨膜下血肿局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界

处理：

1.一般无须特别治疗，多在1～2周内自行消肿，出血吸收而愈

2.血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血治疗

3.处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能

【头皮裂伤】

多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多→休克

处理：

清创缝合、止血。

1．清创时注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。

2．清创缝合时限可放宽至24小时。

预防感染，应用抗生素。

【头皮撕裂伤】

多因发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下连同骨膜被撕脱所致。

特点:

常常导致失血性休克或疼痛性休克

治疗：

应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下

①原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。

②皮瓣脱离但完整，＜6h，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术；

③若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。

④骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。

颅骨骨折

【分类】

部位：

颅盖骨折颅底骨折

形态：

线性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞性（穿入）骨折

是否与外界相通：

闭合性骨折开放性骨折

【线形骨折】颅前窝、颅后窝、颅中窝

【凹陷性骨折】

1.多为内外板同时凹入，内板骨折范围多大于外板，凹陷深度不等。

2.凹陷骨折范围大/深的可造成脑受压，并穿破脑膜直接引起脑挫裂伤。

3.大面积凹陷骨折可引起颅内压增高

4.婴幼儿颅骨有弹性，常出现乒乓球样凹陷骨折

【治疗】手术适应症

①合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，引起颅压增高者

②骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍，应行复位或取出手术

③在非重要功能区，凹陷深度超过1cm者，为相对适应症，可考虑择期手术

④位于大静脉窦的凹陷骨折，若无颅压增高，不宜手术；必须手术时，应在术前作好处理大出血的准备

⑤开放性凹陷骨折必须彻底清除所有碎骨片或异物，硬脑膜如有破裂应予缝合或修补

【颅底骨折】

诊断：

1.主要靠临床表现：

CSF漏、颅N损伤、迟发瘀斑。

CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。

2.若出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂→开放性骨折（内开放性骨折）。

治疗原则：

1.颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或/和脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。

2.保持耳、鼻孔之清洁，避免擤鼻、打喷嚏及咳嗽等动作，以防颅内积气。

3.脑脊液漏患者宜保持头高位（30～60度），一般漏液均较快停止。

4.脑脊液漏期间给予抗生素预防感染。

5.超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修补硬脑膜。

脑损伤

冲击伤（impactlesion）：

将受力侧的脑损伤称

对冲伤（contrecouplesion）：

发生在受力侧的对冲部位的损伤。

如枕部着地时引起的额极、颞极及底面的脑损伤。

颞部损伤引起的对侧颞叶的损伤。

原发性脑损伤：

指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。

包括：

脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤

继发性脑损伤：

指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：

脑水肿、脑肿胀、颅内血肿

【脑震荡】

发生机制和病理：

1.意识障碍与脑干网状结构受损有关

2.原因与CSF的冲击、ICP变化、脑血管功能紊乱、脑干受牵拉或扭曲有关

临床：

1、短暂的意识障碍：

数秒、数分钟，一般不超过半小时。

2、自主神经和脑干功能紊乱：

面色苍白、瞳孔变化、冷汗、BP↓p↓R↓。

3、逆行性健忘（近事遗忘）：

清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提示近记忆中枢—海马回受损的结果）。

4、头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。

5、NS查体无阳性体征

6、CSF无红细胞、CT正常

【脑挫裂伤】

病理：

1.大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。

2.镜下：

伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。

转归：

1.继发性改变：

脑水肿和颅内血肿有临床意义。

脑水肿为血源性水肿，在伤后早期发生，3～7日达高峰。

2.轻者：

脑水肿消退→瘢痕、囊肿或硬脑膜粘连→外伤性癫痫，若蛛网膜与软脑膜粘连→外伤性脑积水。

广泛的脑挫裂伤，在数周以后→外伤性脑萎缩。

临床表现：

1、意识障碍2、头痛、恶心、呕吐

3、颅内压增高与生命体征变化4、局灶症状与体征

诊断：

1、外伤史。

2、伤后立即出现的意识障碍。

3、局灶症状和体征。

4、ICP↑。

5、CT检查。

6、腰穿：

慎用。

治疗和预后：

1、严密观察病情

2、一般处理（头抬高15，呼吸道通常，营养支持）

3、防止脑水肿或脑肿胀

4、手术治疗

指征：

①继发性脑水肿严重，脱水无效。

②颅内血肿清除后，脑压持续增高

③脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者

手术方法：

挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压或去出骨瓣减压。

【弥散性轴索损伤】

定义;是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。

占中型脑损伤的28%~50%。

预后差。

临床症状：

1.受伤后立即出现昏迷2.昏迷时间长3.瞳孔散大

4.光反射消失5.同向凝视6.继发脑水肿而再次昏迷

检查：

CT：

多个点状、小片状出血灶

临床表现：

1.意识障碍：

伤后立即昏迷，持续时间长

2.瞳孔和眼球运动改变：

单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者双眼向受伤对侧和向下凝视

诊断：

①伤后持续昏迷＞6h;

②CT显示胼胝体、脑干、内囊区和基底节、灰白质交界处多个点状、片状出血点；

③ICP正常，临床状况差；

④伤后持续植物状态；

⑤伤后弥漫性脑萎缩；

⑥尸检可见特征性病理改变

治疗和预后：

1.呼吸道通畅2.过度换气、吸氧3.低温

4.脱水、激素5.巴比妥类6.钙拮抗剂（尼莫通）

7.手术治疗8预后极差

【原发性脑干损伤】

概念：

区别于脑疝等继发性脑干损伤，受伤后立即出现症状、体征，不伴颅内压增高表现，多与弥散性脑损伤并存。

病理：

脑干神经组织结构紊乱

轴突断裂、挫伤和软化

临床症状：

1.伤后立即昏迷，程度深、时间长2.瞳孔不等，对光反应无常

3.眼球位置不正和同向凝视4.锥体束征（病理反射，肌张力升高，中枢性瘫痪）

5.去大脑强直6.严重的呼吸循环功能紊乱

典型临床：

去大脑强直发作

诊断与治疗：

1.病史、体征

2.辅助检查：

CT及MRI可发现脑干内有小的出血灶。

3.脑干听觉诱发电位。

4.治疗同脑挫裂伤

5.预后差

【下丘脑损伤】

1.常与弥散性脑损伤并存，受伤早期出现症状

2.意识或睡眠障碍、体温调节障碍、尿崩症

水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔

急性肺水肿等

【颅内血肿】

按血肿来源和部位：

硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿

按时间：

急性型<72小时、亚急性型3日-3周、慢性型>3周

【硬脑膜外血肿】

最常见出血源：

脑膜中动脉

最常见血肿部位：

颞区

临床：

1外伤史

2意识障碍（脑疝所致中间清醒期：

原发性脑损伤轻时发生）

3瞳孔改变

4锥体束征

5生命体征（进行性血压升高、心率减慢、体温升高）

诊断：

1.受伤史2.意识障碍

3.X线有颞骨骨折4.CT检查

5.可发现在硬膜与颅骨之间有一呈棱状的高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。

CT可计算血肿的量。

中间清醒期（lucidinterval）：

原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。

血肿增大继发脑疝引起再昏迷。

此间有一段意识好转或清醒时间，称～中间清醒期。

最典型的临床表现。

昏迷-清醒-再昏迷

治疗及预后：

1、手术：

一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取骨瓣、骨窗开颅。

清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。

若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。

2、非手术：

伤后无意识改变，CT示血肿＜30ml，中线结构移位＜1.0cm。

⏹积极治疗，预后较好。

死亡率在10%。

⏹死亡原因：

延误治疗，小脑幕切迹疝→枕骨大孔疝；血肿清除不彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤。

【脑损伤的处理】

一．病情观察：

意识、瞳孔、神经系体征、生命体征

二．特殊监测：

CT检查+颅内压监测+脑诱发电位

三．脑损伤分级

⏹1>轻型（Ⅰ级）：

脑震荡：

有或无颅骨骨折，昏迷<20分钟，轻度头痛、头晕NS和CSF阴性。

⏹2>中型（Ⅱ级）:

轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6h以内，有轻度的NS阳性体征，轻度生命体征改变。

⏹3>重型（Ⅲ级）:

广泛颅骨骨折，脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷>6h，意识障碍进行性加重，有明显NS体征和生命体征紊乱

四。

昏迷病人的护理与治疗

1.呼吸道（去除分泌物、气管插管或气管切开、辅助呼吸、防治感染）

2.头位与体位（头部抬高、防止褥疮）

3.营养

4.尿潴留（理疗、导尿、手术）

五．脑水肿的治疗

六．开放性脑损伤的手术治疗

1.尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。

2.争取在伤后6小时内施行；

抗生素应用下，可在72小时内施行。

七．颅内血肿手术指证

1>意识障碍程度逐渐加重。

2>ICP>2.7Kpa，进行性升高。

3>CT血肿较大，幕上>40ml，幕下>10ml，或血肿不大但中线结构移位>1cm，脑室受压.。

4>有局灶性脑损害体征。

5>非手术治疗过程中，病情恶化者。

八．颅内血肿非手术指证

1>无意识障碍或ICP增高症状，或有明显好转。

2>无局灶性脑损害体症。

3>CT血肿不大（幕上<40ml，幕下<10ml），中线无移位<0.5cm，无脑室脑池受压。

4>ICP监测，压力<2.7Kpa。

九．重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为

①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；

②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；

③在脱水、激素等治疗过程中病情恶化者。

凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早去除颅内压增高的病因和解除脑受压。

已发生小脑幕切迹疝征象时，应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。

十.闭合性脑损伤手术

1开颅血肿清除术

2去骨瓣减压术

3钻孔探查术

4脑室引流术

5钻孔引流术

十一。

并发症

1高热2躁动3蛛网膜下腔出血

4外伤性癫痫5消化道出血6尿崩

7急性神经源性肺水肿

第24章颈部疾病

第一节解剖生理

一．解剖生理概要

1.血供。

支配甲状腺动脉

甲状腺静脉回流

甲状腺上动脉、颈外动脉

甲状腺下动脉。

锁骨下动脉

甲状腺最下动脉。

无名动脉或主动脉弓

甲状腺上静脉一颈内静脉

甲状腺中静脉一颈内静脉

甲状腺下静脉*无名静脉

2.甲状腺的神经支配及损伤时的临床表现

支配甲状腺的神经来自于迷走神经的分支。

迷走神经行走在气管、食管沟内，发出喉上神经及喉返神经

支配甲状腺。

喉上神经分内支和外支;喉返神经分前支和后支。

损伤后的临床：

二、单纯甲状腺肿

1.病因

（1）原料块的缺乏为主要病因。

多见于高原、山区，由于饮水和食盐中含碘量不足而导致的地方性甲

状腺肿。

（2）甲状腺紊需要1增加如青少年期、青春期、妊娠、绝经期妇女对甲状腺素的需求量增高。

（3）甲状腺素合成和分泌障碍某些食物和药物如久食含硫脉的萝卜、白菜或硫脉类药物，以及甲状腺

素合成酶的先天缺乏等都可导致血中甲状腺素减少。

2.临床表现

4.治疗

手术治疗:

1有压迫症状，如压迫食管、气管、喉返神经等;

2胸骨后甲状腺肿;

③巨大甲状腺肿;

④结节性甲状腺肿并甲亢;

⑤结节性甲状腺肿疑恶变。

三、甲状腺功能亢进症的外科治疗

甲状腺功能的测定

（1）基础代谢率（BMR）患者必须在安静及空腹的情况下进行测定，血压测定值以mmHg表示。

BMR=（脉率+脉压）-111。

正常值为土10%；20%~30%为轻度甲亢;30%-60%为中度甲亢;60%以上为重度甲亢。

（2）甲状腺吸131I率：

正常甲状腺24小时内摄取量为人体总量的30%--40%。

如2小时吸量>25%，或24小时>50%，且吸取量高峰提前，即可诊断为甲亢。

（3）血清T3T4的测定：

甲亢时，血清T3可高于正常值4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半

手术指征：

有压迫症状者（压迫气管、食管、喉返神经等）

胸骨后甲状腺肿

合并癌变

中度以上的甲亢

继发性甲亢

高功能腺瘤

甲亢心

妊娠早、中期

药物治疗或113I治疗无效者

甲亢手术禁忌证:

1青少年患者;

2轻度甲亢;

3浸润性突眼;

4老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

（一）术前准备及检查：

（二）手术注意

1.麻醉采用气管插管全身麻醉

2.注意保护甲状旁腺和喉返神经。

3.术后观察

（三）手术并发症

（1）术后呼吸困难和窒息

多发生在术后48小时内，是术后最危险的并发症。

常见原因为:

①切口内出血压迫气管;②喉头水肿;③气管塌陷，故术前应常规作气管软化试验;④双侧喉返神经后支伤。

（2）喉上神经和喉返神经损伤

（3）手足抽摘多发生在术后1一3天。

（4）甲状腺危象

多发生在术后12-36小时内。

常见原因术前准备不充分，甲亢症状未能得到很好控制及手术应激。

“上吐下泻，高热大汗，澹妄昏迷”。

治疗：

吸氧、碘剂、丙基硫氧嚓咤、氢化可的松、降温、镇静、普蔡洛尔等。

四、甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎

五、甲状腺腺瘤

六、甲状腺癌

1.病理

2.治疗

乳头状癌：

患侧全切+峡部+对侧大部切除。

有颈淋巴结转移者，则行同侧颈淋巴结清扫，无则否。

可加131I治疗

滤泡状癌：

手术原则同“乳头状癌”.如有远处转移;则行甲状腺全切+颈淋巴清扫后，加131I治疗

未分化癌：

迅速死亡，仅行姑息性外放射治疗

髓样癌：

手术加或者不加颈淋巴结清扫

第2节甲旁亢第3节颈淋巴结结核略

第四节颈部肿块

1.几种常见的颈部肿块：

慢性淋巴结炎

转移性肿瘤

恶性淋巴结

甲状舌骨囊肿

2.颈部各区常见肿块

第25章乳房疾病

第一节解剖生理

1.乳房淋巴。

乳腺的淋巴输出主要有4个途径

①75%淋巴液~腋窝淋巴结一锁骨下淋巴结。

部分乳房上部的淋巴液直接~锁骨下淋巴结。

锁骨下淋巴结~锁骨上淋巴结。

②部分乳房内侧的淋巴液一胸骨旁淋巴结（第1,2,3肋间）。

③两侧乳房间皮下交通淋巴网，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。

④乳房深部淋巴网沿腹直肌前鞘和肝镰状韧带通向肝。

腋区淋巴：

I组即腋下，II组腋中，III组即腋上

第二节乳房检查

（一）视珍形状大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”变。

（二）扪诊

（三）特殊检查

钼靶X线摄片（最有效）、超声检查、热图像、近红外线扫描、细针穿刺细胞学检查、乳头溢液涂片细胞学检查等。

乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。

有时可见钙化点，颗粒细小、密集，

每平方厘米超过15个钙化点时，乳腺癌的可能性很大。

第四节急性乳腺炎

1..病因

多发于产后哺乳期妇女，尤以初产妇多见，多发生在产后3一4周。

最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。

其

病因为:

①乳汁淤积;②细菌人侵。

其感染途径为细菌经淋巴管或乳管人侵。

2.临床表现

乳腺红肿热痛十腋窝淋巴结肿大。

脓肿可单发，也可多发;可向外溃破，也可向乳房与胸肌间的疏松组织间穿破。

3.治疗原则是清除感染、排空乳汁。

（1）脓肿未形成时;给予抗生素治疗首选青霉素，或耐青霉素酶的苯哇西林钠。

对青霉素过敏者改用

红霉素。

（2）诊断性穿刺穿刺抽得脓液即可确诊，脓液作细菌培养及药敏试验。

（3）脓肿形成后，应及时作脓肿切开引流为避免术后发生乳凄，应采用沿乳头的放射状切口;乳晕下脓

肿沿乳晕边缘作弧形切口;深部脓肿或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。

脓肿切开后

应以手指分离脓肿间隔，以利引流。

脓肿较大时，可作低位对口引流。

（4）一般不停止喃乳因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养，而且提供了乳汁淤积的机会。

但患侧乳房应停

止哺乳，并以吸乳器吸空乳汁。

停止哺乳的指征:

感染严重;脓肿引流术后并发乳痰。

4.预防避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持清洁。

第五节乳腺囊性增生——乳腺病

常见于中年妇女

临床表现：

乳房胀痛和肿块，具有周期性，疼痛与月经周期有关，月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。

体检时发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，与周围乳腺分界不明显。

治疗：

对症治疗

第六节乳房肿瘤

四、乳腺癌

1.病因

乳腺癌病因未明。

可能有关的因素包括:

雌酮、雌二醇、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、初次足月产的年龄、乳腺良性疾病（乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生）、营养过剩、肥胖、脂肪饮食、遗传因素、环境因素等。

2.病理类型

（1）非浸润性癌

（2）早期浸润性癌（3）浸润性特殊癌（4）漫润性非特殊癌（占80%，预后差）

3.转移途径:

（1）局部扩散

（2）淋巴转移为主要转移途径。

①癌细胞经同侧腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结一锁骨上淋巴结、胸导管（左）或右淋巴导管一静脉血流;

②乳腺内侧和中央区癌细胞一胸骨旁淋巴结一锁骨上淋巴结一胸导管（左）或右淋巴导管一静脉血流。

腋窝淋巴结转移率60%，胸骨旁淋巴结转移率20%一30%

③癌细胞还可通过逆行途径、对侧腋窝或腹股沟淋巴结。

（3）血运转移早期就可有血运转移。

癌细胞可经淋巴途径进人静脉，也可直接进人血循环而致远处转移。

最常见的转移部位依次为肺、骨、肝。

4.临床表现

小肿块

无痛、单发

酒窝征

癌肿累及Cooper韧带，使其收缩导致皮肤凹陷所致

乳头凹陷

乳头深部肿块累及乳管，使乳头凹陷

桔皮样变

癌细胞累及或堵塞乳腺表浅淋巴管导致淋巴水肿所致

Paget病

即乳头湿疹样乳腺癌。

少见，发展慢，恶性程度低，预后好，腋窝淋巴结转移晚。

乳头和乳晕痰痒、皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。

部分病例乳晕区可们及肿块

5.治疗

（1）手术治疗：

国际临床分期0、I、II和部分III期

（2）化疗

（3）内分泌治疗

（4）放射治疗

第26章胸部损伤

第二节肋骨骨折

1.好发部位

2.临床表现

可有局部疼痛、压痛。

可产生气胸、血胸、皮下气肿或咯血。

连枷胸可因反常呼吸运动造成纵隔摆动，引

起严重呼吸、循环紊乱。

胸片可显示肋骨骨折线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。

3.治疗治疗原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。

闭合性单处肋骨骨折—采用宽胶布条、多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。

闭合性多根多处肋骨骨折—需采用支架、钢丝等固定连枷胸，消除胸壁反常呼吸运动。

开放性肋骨骨折—胸壁伤口彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。

已有胸膜破裂者，应作胸膜腔引流。

第三节气胸

第四节血胸

（1）病情演变

血胸一凝固性血胸。

感染性血胸一急性脓胸—慢性脓胸。

（2）血胸分类

成人血胸量<0.5L为少量血胸;0.5-1.OL为中量血胸;>1.0L为大量血胸。

（3）临床表现

进行性血胸的征象:

①持续脉搏加快、血压降低，或补充血容量后血压仍不稳定;②闭式胸腔引流量>200m1/h，超过3h;③血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积进行性降低;④胸腔引流液迅速凝固。

（4）治疗

非进行性血胸可采用胸腔穿刺或闭式引流。

进行性血胸应及时开胸探查。

凝固性血胸应尽早（伤后2}3d）手术，清除血块。

感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积液。

第三节创伤性窒息

创伤性窒