广东省护士入省变更注册申请材料.docx
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广东省护士入省变更注册申请材料
广东省护士入省变更注册申请材料
姓名:
原证书编号:
()卫护证字第号
现证书编号:
()卫护证粤字第号
行政区域:
材料编号:
广东省护士入省变更注册审核登记表
姓名
执业证书编号
()卫护证粤字第号
工作单位
联系电话
提交材料一览表
1、入省变更注册申请表
2、变更注册申请审核表
3、身份证
4、毕业证
5、学历验证或计划内招生证明
6、医疗机构聘用证明
7、业务考核合格证明
8、健康体检表
9、小一寸彩色照片两张
10、原执业证正副本
11、护士注册电子信息
12、其他:
医疗机构许可证副本
单位审验
区局审验
市局审验
省厅审验
审验人员签名:
(单位)(区局)(市局)(省厅)
护士入省变更注册所需材料及说明
1、《中华人民共和国护士入省变更申请表》。
严格按照“中华人民共和国护士入省变更申请表填表说明”填写申请表。
注:
根据广东省卫生厅粤卫办〔2005〕83号文件规定“2002年10月31日以后入学的成人高(中)等教育、自学考试和各类高(中)等学校远程教育的毕业学历不再作为护士资格考试和注册的条件。
”
2、护士变更注册申请审核表(原件)
3、身份证(验原件交复印件)。
4、毕业证复印件及学历验证证明或计划内招生的有效证明(验原件交复印件)。
注:
(1)高等医学院校护理(助产)专业毕业生须提交广东省教育厅学历验证机构证明;
(2)省内中等卫生学校毕业生需提供在广东省第一、二批合格中等卫校名单中(省教育厅2003年9月、2004年5月公布,具体参照粤卫办〔2005〕83号文件附件)计划内招生的有效证明;
(3)省外中等卫生学校毕业生须提交国家认可的中等卫生学校计划内招生的有效证明;
(4)省外中等卫生学校在我省招生的毕业生须提交我省教育部门计划内招生的有效证明。
5、医疗机构人事部门的拟录用或聘用证明(各地、市统一书写格式和要求)。
6、业务考核合格证明。
7、广东省护士执业注册健康体检表(原件)。
注:
各项检查结果须有医生签名,并具有体检医院盖章和执业机构盖章。
8、医疗机构许可证副本(验原件交复印件)。
注:
(1)各复印件须有“复印件与原件相符”字样以及医疗机构盖章。
(2)烦请各地卫生局将各份注册材料按照制证清单上的顺序排列整齐,标明序号,并统计出各类注册人员的准确数目。
(3)专业如为“妇幼卫生”、“妇幼医士”,需要医院开具从事助产士工作的证明,而且只能从事助产士工作。
广东省
护士入省变更注册申请表
卫生厅医政处监制
广东省护士入省变更注册申请表
填表前请认真阅读首页的填表说明(带*项均有说明)。
填表日期:
年月日
一、申请人简况
姓名
性别
民族
出生年月日
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
省/自治区/直辖市
市/地区
县/区
*免考(符合的在格内用√表示)
□
护士执业考试时间
年
*考试总成绩
考试地点
省/自治区/直辖市
*执业证书编码
()卫护证(粤)字第()字
1、健康状况:
A、健康或良好B、一般或较弱C、有慢性病□□(见附表1)
2、国籍:
A、中国B、其他
3、基础学历教育(选最后学历)
A、高中(10-12年)B、初中(7-9年)C、小学(1-6年)
二、*护理专业最高学历教育
毕业院校毕业时间年月日
院校代码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、学历:
A、中专B、大学专科C、大学本科D、硕士生E博士生
5、学制:
A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年
6、学位:
A、学士B、硕士C、博士D、无学位
三、*本注册年度内继续护理教育累计学分:
四、工作单位及工作详情:
工作单位名称
单位识别代码
□□□□□□
行政区划
省(自治区/直辖市)
地区(市)
县(区)
工作单位行政区划代码
□□□□□□
单位电话
护士注册机关
□□□□□□
医疗机构类别代码(见附表2)
□
医疗机构级别代码(见附表3)
□
医疗机构所有制代码(见附表4)
□
医疗机构隶属关系代码(见附表5)
□
*护理工作岗位代码(见附表6)
□□
参加工作时间
年月
7、受聘要求:
A、正式在编B、合同C、临时聘用
8、工作类别:
A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育D、*护理研究
E、*社区护理F、*其他
五、原注册信息:
*变更日期:
年月日
*身份证号码:
原护士证号
()卫护证字第号
原姓名
原工作单位
原注册机关
卫生厅
原发证机关
卫生厅/卫生局
变更原因
六、申请人工作单位意见(由单位填写)
*申请人现在是否在护理工作岗位:
A、在岗B、不在岗
申请人有无被处罚:
A、无B、有
如有处罚请继续填写:
A、警告B、记过C、记大过D、降级
E、降职F、撤职G、开除留用察看H、开除
申请人是否正在服刑期间:
A、否B、是
申请人填写情况:
A、属实B、不属实
(单位盖章)
主管护理负责人签字:
填表日期:
年月日
七、注册机关意见(由注册机关填写)
关于颁发护士执业证书意见:
A、准予发证B、不准予发证
关于护士注册意见:
A、准予注册B、不准予注册
不同意注册的理由:
A、服刑期间B、体检不合格C、已脱离护理岗位
D、护理教育学分不够E、其他
注册机关盖章(卫生局公章)
注册日期:
年月日
八、发证机关意见(由省卫生厅填写)
关于颁发护士执业证书意见:
A、准予发证B、不准予发证
不同意发证的理由:
A、未取得国家承认学历B、非护理专业毕业
C、不在护士工作岗位D、就职单位无医疗机构证明或非在职人员E、其他
发证机关盖章(省卫生厅公章)
注册日期:
年月日
附表1、慢性病代码表:
代码
名称
代码
名称
代码
名称
01
心血管病
04
慢性消化系统病
07
糖尿病
02
脑血管病
05
慢性肾炎
08
神经或精神疾病
03
慢性呼吸系统病
06
结核病
09
其他慢性病
附表2、医疗机构类别代码表
代码
类别
代码
类别
10
综合医院
18
卫生院
11
中医医院
19
门诊部、诊所、医务室、村卫生室
12
中西医结合医院
20
急救中心(站)
13
民族医院
21
采供血机构
14
专科医院
22
妇幼保健院(所、站)
15
疗养院
23
专科疾病防治院(所、站)
16
护理院(站)
24
疾病预防控制中心(防疫站)
17
社区卫生服务中心(站)
25
卫生监督检验(监测、检测)所(站)
26
医学科学研究机构
27
医学教育机构
28
健康教育所(站、中心)
29
其他卫生机构
30
卫生社会团体
附表3、医疗机构级别代码表:
代码
名称
31
一级
32
二级
33
三级
34
未定级
附表4、医疗机构所有制代码表:
代码
名称
35
全民
36
集体
37
私人
38
中外合资合作
39
其他
40
股份制
41
股份合作制
附表5、医疗机构隶属关系代码表:
代码
名称
代码
名称
代码
名称
42
中央属
45
省辖市区、地辖市属
(县级市或地市所辖区)
48
县辖区属
43
省、自治区、直辖市属
46
县(旗)属
49
乡属
44
省辖市、直辖区属、地区(盟)属
47
街道办事处属
附表6、护理工作岗位代码表:
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
代码
护理工作岗位
50
病房
56
手术室
62
医院感染(科)
68
卫生行政部门
51
门诊
57
产房(助产)
63
预防保健科
69
医学院校
52
中医病房
58
血透室
64
中心配药房
70
研究机构
53
中医门诊
59
营养室
65
住院处
71
护理学会
54
急诊(科)室
60
供应室
66
医技科室
72
其他
55
监护室
61
护理部
67
社区护理
护士变更注册申请审核表
姓名
性别
近
期
照
片
出生日期
民族
身份证号码
毕业院校名称
学历
所学专业
获得护士执业证书的时间
原执业证书编号
()卫护证字第号
原执业机构名称、地址
原注册部门名称
拟执业机构名称、地址
变更原因
(请注明)
变更后执业证书编号*
()卫护证字第号
申请人签字:
年月日
原
执
业
机
构
意
见
医疗机构:
(签名、盖章)
年月日
拟
执
业
机
构
意
见
医疗机构:
(签名、盖章)
年月日
原
注
册
部
门
意
见
注册部门:
(签名、盖章)
年月日
现
注
册
部
门
意
见
注册部门:
(签名、盖章)
年月日
原
发
证
部
门
意
见
发证部门:
(签名、盖章)
年月日
备
注
注:
本表一式三份,分别留原注册部门、原发证机关及拟执业机构所在地的注册部门,此表适用于出省变更、入省变更及省内变更。
身份证复印件
贴照片处
毕业证复印件
学历验证证明
或计划内招生证明
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员,经临床理论及技术考核合格,拟安排在岗位(填写到最小护理单元),同意其申请护士注册。
日期:
单位盖章:
广东省护士注册业务考核证明
姓名
年龄
科室
职称
业务考核成绩
考核证明人
理论
操作
名称
分数
备注:
进行注册时需上交此页原件
医院盖章:
日期:
广东省护士执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血型
/mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:
(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:
年月日
医师签名:
填表日期:
年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:
填表日期:
年月日
如原执业证未收回原件,需要提交原执业证正副本原件
其他
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- 广东省 护士 变更 注册 申请材料