7A版EASL指南慢性乙肝的处置.docx
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7A版EASL指南慢性乙肝的处置
译者:
张克
译者单位:
解放军第四二一医院感染内科
翻译起始时间:
2017-4-25,7:
12
翻译结束时间:
2017-5-4,16:
00
EASL在线颁布时间:
2017年3月23日
EASL2017乙肝病毒感染处置的临床实践指南
欧洲肝病协会
EASL2017ClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofhepatitisBvirusinfection
EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver
目录
概要4
前言4
背景4
流行病学及公共卫生负担4
病毒学及免疫病理学4
病毒生活周期4
HBV的遗传变异性5
免疫病理学5
自然史及慢性状态的新命名5
进展至肝硬化及HCC的相关因素6
慢性HBV感染患者的初始评估6
方法学6
指南7
治疗目标7
治疗终点7
推荐意见7
治疗指征8
推荐意见8
未接受治疗患者的监测8
推荐意见8
治疗策略9
治疗应答的定义9
病毒学应答9
HBeAg阳性血清学应答9
HBsAg的血清学应答9
生化学应答10
组织学应答10
核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者10
有效性10
ETV,TDF,TAF治疗患者的监测10
核苷类似物治疗的长期结局11
核苷类似物停药12
核苷类似物治疗失败患者的处置13
抗病毒药物耐药的处置13
PegIFNa单药治疗慢性乙肝患者13
有效性13
PegIFNa治疗患者的监测14
PegIFNa应答的预测因素及停药规则14
PegIFNa的安全性15
PegIFNa治疗后的长期结局15
慢性乙肝患者的联合治疗16
NA+NA16
NA+PegIFNa17
失代偿期肝硬化患者的治疗17
推荐意见17
肝移植术后,预防HBV复发18
推荐意见18
HBV感染特殊人群的治疗18
合并HIV感染18
合并HDV感染19
合并HCV感染19
急性乙肝20
儿童20
医务工作者21
妊娠21
接受免疫抑制或者化疗患者22
透析及肾移植患者23
肝外表现24
HBV感染的新型标志物24
未来治疗观点25
HBV的未来治疗观点25
HDV的未来治疗25
未解决的问题及未满足的需求25
利益冲突25
致谢26
参考文献(略)26
图1:
慢性HBV感染患者的自然史及评估(基于HBV及肝脏疾病标志物)27
表1:
证据水平及推荐意见(来自于GRADE系统)28
图2:
慢性HBV处置流程29
表2:
目前慢性乙肝治疗的主要概念及特征30
图3:
核苷类似物治疗的累积耐药率31
表3:
HBeAg阳性慢性乙肝患者,抗病毒治疗1年后的6个月随访结果32
表4:
HBeAg阴性慢性乙肝患者,抗病毒治疗1年后的6个月随访结果33
表5:
ETV或者TAF(优于TDF)的治疗指征G34
表6:
HBV变异耐药株的常见交叉耐药数据35
表7:
核苷类似物耐药患者的处置36
图4:
HBeAg阳性及阴性患者,接受PegIFNa治疗12周及24周的停药规则37
概要
乙肝病毒(HBV)感染仍然是全球公共卫生健康问题,但是已经出现了流行病学变化,主要是以下几种因素所致:
疫苗接种策略及移民。
本指南更新了最新的推荐意见,是处置HBV感染的最佳策略。
慢性HBV感染可以分为5期:
(I)HBeAg-阳性慢性感染;(II)HBeAg-阳性慢性肝炎;(III)HBeAg-阴性慢性感染;(IV)HBeAg-阴性慢性肝炎;(V)HBsAg-阴性期。
所有慢性HBV感染患者将增加进展至肝硬化及肝细胞癌的风险,这主要依赖于宿主及病毒因素。
治疗的主要目标是:
通过预防疾病进展,提高生存率,改善生活质量,从而预防HCC的发生。
长期抑制HBV复制是目前治疗策略的主要终点,而HBsAg消失是理想的治疗终点。
典型治疗指征包括:
HBVDNA>20XXIU/mL,ALT升高,和/或至少组织学中等病变;而肝硬化患者,则只要HBVDNA可检出,就需要采取治疗。
其它的治疗指征包括:
妊娠期高病毒载量母亲,预防母婴垂直传播;接受免疫抑制剂或者化疗患者,预防HBV再激活。
长期给予强力、高耐药屏障的核苷(酸)类似物,如:
恩替卡韦,富马酸替诺福韦二吡呋酯,艾拉酚胺替诺福韦酯,这是代表性药物。
对于中等程度慢性肝炎患者,也可考虑给予聚乙二醇干扰素α治疗。
并不常规推荐联合治疗。
所有治疗及未治疗患者均应定期监测,目的是监测治疗应答及依从性,疾病进展风险,以及是否出现并发症。
治疗慢性乙肝患者时,HCC仍然是关心的主要问题。
需要特别关注几种特殊人群的HBV感染。
未来的治疗策略是“治愈”疾病,以及发现新的生物学标志物。
前言
HBV感染仍然是重要的全球公共卫生问题,发病率及病死率较高1–3。
自20XX年准备,20XX年颁布的EASL临床实践指南以来,已经出现了HBV感染的发病机制及处置的新数据1。
本指南的目的是:
更新HBV感染最佳处置的推荐意见。
为了保证指南尤其是参考文献在合理的长度,因此,参考文献仅纳入了20XX年之后出版的文献,读者可在20XX年出版的指南中发现较老的支持文献1。
指南不可能完全阐明预防,包括疫苗接种问题。
另外,尽管认知有所增加,但是还存在不确定领域,因此,临床医生,患者,公共卫生机构应根据今后出现的证据进行选择。
背景
流行病学及公共卫生负担
大约2.4亿人为慢性HBV表面抗原携带者,HBsAg阳性流行率地区差异性较大,可从低(<2%)至高(>8%)2~4。
在几个高流行国家,发病率呈现下降趋势,主要因为社会经济状态的改善,乙肝疫苗普种计划,也许采取了有效的抗病毒治疗5。
但是,在欧洲几个低流行区(如:
意大利,德国),人口流动及移民仍然是改变流行率及发病率的原因,主要原因是来自欧洲以外高HBsAg流行区的移民及难民6,7。
即使普种疫苗,也不可能完全预防HBV感染的急性病例,尤其是高危人群8,9。
HBV相关死亡的病例主要与肝硬化和/或肝细胞癌(HCC)相关,世界范围内,从1990年至20XX年,死亡率增加了33%,20XX年相关死亡病例>686,000例10。
病毒学及免疫病理学
病毒生活周期
人HBV属于嗜肝病毒科家族,为小的、有包膜、主要嗜肝DNA病毒。
在宿主体内,病毒复制及包装仅在肝细胞内进行,通过细胞分泌途径,非细胞裂解机制释放病毒。
病毒基因组结构非常紧凑。
小(3.2kb),部分双链,松散环状(rc)DNA形成4个开放读码框,编码7种蛋白:
HBeAg(HBVe抗原,分泌二聚蛋白),HBcAg(HBV核心抗原,病毒壳体蛋白),HBVPol/RT(多聚酶,逆转录酶活性),PreS1/PreS2/HBsAg(大、中、及小表面包膜糖蛋白),HBG(HBVG抗原,初始感染时,需要调节转录)11,12。
病毒摄入至肝细胞内,HBV核壳转运至细胞核内,释放rcDNA基因组。
在核质内,rcDNA转变为共价、闭合。
双链DNA(cccDNA),通过组蛋白包装,形成游离结构。
之后作为转录模板,通过翻译形成各种不同的病毒蛋白13。
在病毒衣壳内,除了编码壳蛋白及病毒聚合酶,前基因组RNA逆转录为新的rcDNA。
在细胞质内,DNA再循环进入细胞核,维持cccDNA池;也可通过内质网包装,分泌11。
除了形成完整感染病毒颗粒(直径42纳米)外,感染的肝细胞生成大量的无基因组、非感染的、球星或者丝状例子(22nm)亚病毒颗粒11。
病毒基因组可随机整合至宿主基因组;这并不是病毒复制所需,但是,这是参与肝细胞改造的重要机制14。
HBV的遗传变异性
由于逆转录酶缺乏校正活性,因此,经常出现病毒基因组突变。
在感染患者体内,这将导致不同病毒属的共存,也称之为病毒准种,这依赖于宿主环境的压力进化。
病毒、肝细胞、免疫应答或者抗病毒治疗之间的相互作用,认为是驱动HBV突变的诱因,这些突变株具有逃避免疫应答或者抗病毒治疗的能力。
通过基因组核苷酸差异性分析,可分为9个基因型(A~I),以及几种亚型12,15。
免疫病理学
对于急性HBV感染,固有免疫及获得性免疫是充分、及时的。
通过诱导大量获得性T细胞反应,通过溶解细胞及独立抗病毒效应(表达抗病毒细胞因子),以及诱导B细胞产生中和抗体(防止病毒在体内传播),从而清除病毒16,17。
感染细胞的死亡导致ccDNA的稀释。
当急性感染变为慢性感染时,则出现进展性HBV特异性T细胞功能受损。
慢性HBV感染可逐渐通过明确的疾病阶段,这强烈与年龄相关。
已经观察到:
儿童及青少年慢性HBV感染具有的免疫谱集,与年长者相比,前者免疫功能更弱,这对“免疫耐受期”提出挑战16。
几项研究表明:
病毒特异性及总T细胞功能紊乱(多种调节机制),导致HBV持续感染;但是,对于临床表型(或者感染的临床分期),则没有明确的T细胞免疫标记16,17。
在中国人群中,通过宿主基因组的相关研究发现:
8p21.3的INTS10基因与易于持续HBV感染相关,通过IRF3活化,导致机会性清除HBV,之后表达抗病毒干扰素,这明确提出固有免疫在病毒清除中的作用18。
自然史及慢性状态的新命名
慢性HBV感染是一个动态过程,反映了HBV复制与宿主免疫应答之间的相互作用,并非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎(CHB)。
慢性HBV感染自然史简要分为5期,考虑的因素包括:
HBeAg,HBVDNA,转氨酶(ALT),肝脏炎症的存在或缺失(图1)。
新命名主要基于慢性化的2个主要特点:
感染vs肝炎。
但是,尽管这种命名可以描述大多数患者,单次测定HBV复制标志物,以及疾病活动标志物,并不能允许立即将患者分入其中的一期。
完整评估后,需要连续监测血清HBeAg,HBVDNA及ALT,一些患者可能分入不确定灰色区,需要个体化处置。
慢性HBV感染分期并非一定序贯分期:
1期:
HBeAg-阳性慢性HBV感染,既往称之为“免疫耐受期”;特征是:
血清HBeAg阳性,HBVDNA非常高,ALT持续在正常范围内(根据传统阈值,正常值上限[ULN]大约为40IU/mL)1。
肝脏轻微或者无炎症坏死,或者无纤维化,高度的HBVDNA整合和克隆肝细胞增殖,提示可能在感染的早期阶段,肝癌发生已经在进行了1,19。
此期更常见于围产期感染的人群,这与保持HBV特异性T细胞功能相关,此期可至年轻成人期20。
此期的HBeAg自发转阴率非常低。
这些患者具有较高的传染性(因为存在较高的HBVDNA水平)。
2期:
HBeAg-阳性慢性肝炎,特征是:
血清中存在HBeAg,高水平HBVDNA,以及ALT升高。
肝脏存在中等或者严重坏死炎症,加速进展至纤维化1。
此期可发生于第一期的几年之后,若为成人期感染,则此期更常见,和/或更快出现此期。
此期结局变化性较大。
多数患者可以获得HBeAg血清学转换,HBVDNA抑制,并且进入HBeAg-阴性感染期。
其他不能控制HBV的患者,进展至HBeAg-阴性慢乙肝。
3期:
HBeAg-阴性慢性HBV感染,既往称之为“非活动携带者”期,特征是:
血清出现anti-HBe,HBVDNA不可测,或者较低(<2,000IU/ml),ALT正常(根据传统阈值,ULN~40IU/L)。
此期的一些患者,HBVDNA水平可能会>2,000IU/L(通常为<20,000IU/ml),并伴ALT持续正常,仅有轻微的肝脏坏死性炎症,较低纤维化。
如果一直维持此期,则这些患者具有较低进展至肝硬化或者HCC的风险,但是可以进展至慢性乙肝,通常为HBeAg-阴性患者1。
每年可出现HBsAg消失和/或血清学转换,转换率为1~3%/年1。
通常情况下,此类患者具有较低的HBsAg水平(<1,000IU/ml)21。
4期:
HBeAg-阴性慢性肝炎,特征是:
血清中缺乏HBeAg,通常可检出anti-HBe,血清HBVDNA水平持续或者顿挫性中~高水平(通常低于HBeAg阳性患者),同时ALT顿挫或者持续升高。
肝活检表明:
坏死性炎症及纤维化1。
多数患者出现HBV突变,主要是C区和/或核心启动子区域突变,这妨碍或消除了HBeAg表达。
此期与较低的自发疾病缓解率相关1。
5期:
HBsAg-阴性期,特征是:
血清中HBsAg阴性,及anti-HBc阳性,伴或者不伴可检出anti-HBs。
此期称之为“隐匿性HBV感染”。
极少数病例,检测不出HBsAg,可能与采用检测试剂的敏感性相关22。
此期,ALT正常,通常情况下(但并非一直如此),HBVDNA不可测。
通常情况下,可在肝脏内检出HBVDNA(cccDNA)1。
肝硬化出现之前,发生HBsAg消失,则与肝硬化、失代偿及HCC低风险相关,并且可以提高生存率。
但是,如果HBsAg消失之前,已经发生肝硬化,则仍存在HCC的风险,因此,需要持续监测HCC。
这些患者中,免疫抑制将导致HBV再激活1。
进展至肝硬化及HCC的相关因素
进展至肝硬化及HCC的风险存在较大的变异性,主要受宿主免疫应答的影响。
对于未经治疗的CHB患者,肝硬化的5年累积发病率为8%~20%,在这些肝硬化患者中,5年累积肝脏失代偿的几率达到20%1。
肝硬化患者中,HCC的年发病率为2%~5%23。
对于确诊为慢性乙肝的患者,HCC是最主要关心的问题,即使接受有效治疗,仍存在发展为HCC的风险24。
如果宿主存在一种或者多种风险因素,则进展至HCC的风险较高,如:
肝硬化,慢性肝脏坏死性炎症,年长者,男性,非洲裔,酗酒,合并其它慢性病毒感染,或者合并HIV感染,糖尿病或者代谢综合征,吸烟,阳性家族史,和/或HBV特性(高HBVDNA和/或HBsAg水平,HBV基因型C>B,特定突变)24。
对于未接受治疗的慢性乙肝患者,以上因素似乎会影响肝硬化进展1。
慢性乙肝患者中,最近发展了预测HCC的危险因素评分系统,在这些评分系统中,如:
GAG-HCC,CU-HCC及REACH-B,已经发展并在亚洲未治疗的慢性乙肝患者中得到确认25,但是,在多数研究中,这些公式似乎并不能给予良好的预测,包括高加索慢性乙肝患者26,27。
最近发展及确信的新积分-PAGE-B,高加索人,多数为欧洲人,采用恩替卡韦或者替诺福韦酯治疗的5年内,可以较好预测HCC的发生,而且很容易应用于临床实践,因为这个公式主要基于可以获得的参数(血小板,年龄,性别)28。
即使未经治疗的慢性乙肝患者,PAGE-B评分系统似乎也可以预测HCC的发生29,30。
慢性HBV感染患者的初始评估
慢性HBV感染患者的初始评估应包括:
详尽的病史,体格检查,疾病活动程度及严重性评估,HBV感染标志物(图1)。
另外,应建议对所有一级亲属及性伴侣进行HBV血清学标志物评估(HBsAg,anti-HBs,anti-HBc),如果这些标志物阴性,则建议疫苗接种。
(1)肝病严重程度的评估非常重要,主要辨别患者是否需要治疗,以及筛查HCC。
基于体格检查及生化学参数(AST,ALT,GGT,AKP,TBIL,ALB,γ球蛋白,全血细胞计数,PT时间)。
对于所有患者,均推荐行腹部超声检查。
当生化学及HBV标志物不能获得结论时,应实施肝活检或者非侵袭性试验,以确定疾病活动程度31。
在非侵袭性方法中,包括肝脏硬度测定,肝脏纤维化的血清学标志物,多数研究中,白用瞬时弹性扫描,对于检出进展期纤维化,似乎可以提供较高的诊断准确性。
对于进展期纤维化或者肝硬化,非侵袭性方法诊断的准确性高于排除的准确性31,32。
严重炎症伴高ALT水平时,瞬时弹性扫描的结果可能会出现误差31,32。
(2)HBeAg及anti-HBe检测,可以确定慢性HBV感染的分期。
(3)血清HBVDNA水平,可帮助建立诊断,建立感染分期诊断,决定是否治疗,以及后续监测。
(4)血清HBsAg定量,是非常有用的,尤其是HBeAg-阴性慢性感染,以及采用干扰素-α治疗的患者。
(5)初始评估中,不必检测HBV基因型,单其对采用干扰素α治疗有用,与治疗应答及HCC风险相关。
(6)基础疾病,包括酗酒,自身免疫性疾病,代谢性肝病(脂肪变或者脂肪性肝炎),以及其它原因所致的慢性肝病,应系统性评估,以排除合并丁型肝炎(HDV),丙型肝炎(HCV),以及HIV感染。
(7)检测甲型肝炎病毒抗体(anti-HAV),anti-AHV阴性患者,应建议接种甲肝疫苗。
方法学
这些指南由指南委员会选择的专家写成,由外审专家评审,并由EASL委员会批准。
这些指南主要基于现有的文献,如果不能获得相关证据,则采用专家的观点及经验。
自从上版指南颁布以来,已经出版了许多重要的文献,本版本评估了2016年12月之前出版的文献资料。
并根据GRADE评级系统,评价证据及推荐意见33(表1)。
推荐意见的强度分为(强:
1;弱:
2),反映了存在证据的质量(I,II-1,II-2,II-3,III)。
声明及定义没有进行分级。
因为实践原因,本指南采用月,而不是周(如:
6及12个月,代替了24及48/52周)。
指南
治疗目标
慢性HBV感染的主要治疗目标是:
通过预防疾病进展及后续HCC的发生,提高生存率及生活质量。
抗病毒治疗的其它目标是:
预防母婴垂直传播,乙肝再激活,预防及治疗HBV相关肝外表现。
获得这些目标的可能性,依赖于治疗的时间,感染的自然史,疾病所处的阶段,患者的年龄。
纤维化及肝硬化的好转,认为是已经存在纤维化或者肝硬化情况的进一步治疗目标,尽管还未完全阐明其对临床结局的意义。
在某种程度上,预防HCC的治疗策略不同于防止纤维化进展的策略。
对于HBV诱导的HCC患者,核苷(酸)类似物治疗的目标首先是:
抑制HBV复制,以诱导HBV相关肝病的稳定,防止肝病进展;其次是:
采用HCC治愈性方法后,减少HCC复发。
稳定HBV诱导肝病也可认为是HCC安全、有效治疗策略的前提条件。
对于急性HBV患者,防止出现急性或者亚急性肝衰竭是主要的治疗目标。
通过缩短疾病持续时间(与之相关症状,降低慢性化风险),改善生活质量,也认为是治疗的相关目标。
治疗终点
推荐意见
●长期抑制HBVDNA水平,是目前所有治疗策略的主要终点(证据水平I,推荐意见等级1)。
●对于HBeAg阳性慢性乙肝患者,诱导HBeAg消失,伴或者不伴anti-HBe血清学转换,是有价值的治疗终点,通常代表对慢性HBV感染的部分免疫控制(证据水平II-1,推荐意见等级1)。
●生化学应答定义为:
ALT复常,这也应认为是额外的终点,对于长期抑制HBV复制的患者,多数可以获得此目标(证据水平II-1,推荐意见等级1)。
●HBsAg消失,伴或者不伴anti-HBs血清学转换,是理想的治疗终点,因为这表明明显抑制HBV复制及病毒蛋白表达(证据水平II-1,推荐意见等级1)。
HBVDNA复制水平是最强的单个预测的生物学标志物,与慢性HBV感染的疾病进展、长期结局相关。
通过抗病毒药物抑制病毒复制表明:
绝大多数患者可以获得消除慢性HBV所致的坏死性炎症,减轻进展期纤维化,减少HCC的风险。
因此,其代表了目前治疗的基石终点1,25,34–40。
HBVDNA抑制水平,获得的这些效益,还未很好的定义,但是推测是越低越好。
治疗诱导HBeAg消失及血清学转换anti-HBe,标志着部分免疫控制,常常进入慢性HBV感染的低复制期。
此期是否持续存在,这仅能依靠停药证实。
终止治疗后,HBeAg血清学转换,可能会进展为HBeAg-阴性CHB(甚至是在核苷类似物巩固治疗之后),使得这种终点并不可靠41,42。
因此,不管是否出现HBeAg血清学转换,应一直服用抗病毒药物治疗,直至出现HBsAg消失,这是一种替代性策略。
将HBVDNA抑制至不可测水平,可出现ALT正常化。
完全抑制病毒后,ALT持续升高的患者,这与较低纤维化缓解相关,可能是组织学疾病进展的原因43。
这种情况的最可能解释是:
合并出现肝损伤的其它原因,如:
酒精或者非酒精性脂肪性肝病34,44。
与之相反,短暂性ALT升高则暗示:
某种程度的免疫功能重建,这与较好的结局相关1,45,46。
HBsAg消失认为是理想的治疗终点,称之为“功能性治愈”functionalcure’,但是,目前的抗病毒治疗,罕见获得此目标。
自发性HBsAg血清学转换,罕见出现炎性肝病再活动的情况,但是,对于免疫功能明显障碍的患者,则可出现肝炎再活动的情况47~52。
HBsAg消失的主要优势是:
可以安全停用抗病毒药物。
由于cccDNA的持续存在及HBVDNA与宿主整合,不可能完全清除慢性HBV感染1,目前还不清楚:
HBsAg消失+预防慢性HBV感染的长期并发症是否优于抑制HBVDNA可以获得的目标。
HBsAg自发消失后,仍可出现HCC(年发病率大约为0.55%)53。
如果在年轻阶段获得HBsAg消失,和/或缺乏明显纤维化,则HCC的风险较低1,54。
一项亚洲队列研究,纳入了287患者,均为核苷类似物治疗后诱导HBsAg清除的人群,仅2例患者(基线时存在肝硬化)进展至HCC或者死亡(年风险0.7%),与无HBsAg清除的患者相比,前者可明显降低HCC风险(HR0.09,p<0.01)47。
治疗指征
推荐意见
●所有HBeAg阳性或者阴性慢性乙肝,定义为:
HBVDNA>2,000IU/ml,ALT>ULN,和/或至少中等程度肝脏坏死性炎症,应接受治疗(证据水平I,推荐意见等级1)。
●代偿期或者失代偿期肝硬化患者,需要接受治疗,治疗指征:
HBVDNA可检出,而不管ALT水平(证据水平I,推荐意见等级1)。
●当HBVDNA>20,000IU/ml,且ALT>2×ULN时,应开始治疗,而不管纤维化程度(证据水平II-2,推荐意见等级1)。
●HBeAg阳性慢性HBV感染定义为:
ALT持续正常,且HBVDNA高水平,如果年龄超过30岁,则可予以治疗,而不管肝脏组织学病变的严重程度(证据水平III,推荐意见等级2)。
●HBeAg阳性或者HBeAg阴性慢性HBV感染,且有HCC家族史或者肝硬化家族史,以及存在肝外表现,即使不能满足典型治疗指征时,也可进行治疗(证据水平III,推荐意见等级2)。
HBeAg阳性或者阴性慢性乙肝患者,治疗指征通常相同(图2),这主要基于以下三个标准的联合考量:
Ø血清HBVDNA水平
Ø血清ALT水平
Ø肝脏疾病的严重程度
无肝硬化患者,当HBVDNA>2,000IU/ml,血清ALT水平超过传统正常值上限(ULN)时,传统肝活检评估肝脏严重程度至少中等坏死性炎症,和/或至少中等纤维化,这些情况需要接受治疗。
当HBVDNA>20,000IU/ml,且ALT>2×ULN,可以开始治疗,甚至是在无肝活检的情况之下。
肝活检可以提供额外有用的信息,但是通常并不能改变治疗的决定。
非侵袭性方法评估纤维化程度,多数来自前瞻性评估,对于未进行肝活检的患者,开始治疗时,确认或者排除肝硬化,这是非常有用的。
对于HBVDNA>2,000IU/ml,至少中等程度纤维化,即使ALT正常,也需要开始抗病毒治疗。
对于不能耐受或者拒绝肝活检的患者,则可采用非侵袭性纤维化标志物决定治疗指征。
具体解释详见EASL-ALEH相关指南“非侵袭性检测评估肝脏疾病严重程度及预后”,32例慢性HBV感染患者,ALT正常,肝脏硬度>9kPa;或者ALT升高,但小于5×ULN,且硬度>12kPa,则认为是严重纤维化或者肝硬化。
一旦确定慢性HBV感染,则也需要采用其它等效的弹性扫描或者血清学方法评估肝脏纤维化程度。
治疗也应考虑到患者的年龄,状态,HBV传播的风险,HCC或者肝硬化家族史,以及肝外表现(图2)。
未接受治疗患者的监测
推荐意见
●HBeAg-阳性慢性HBV感染患者,若年龄<30岁,不符合上述任何一种治疗指征时,则至少每3~6个月随访一次(证据水平II-2,推荐意见等级1)。
●HBeAg-阴性慢性HB
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