院前急救.docx

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院前急救

常见危重急症院前急救

[概述]

●危重急症（Criticalemergency）是指突然发生可直接危及病人生命的病症。

而急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治。

●临床特点：

随机性、时间紧迫、病情危重、抢救紧迫、风险高。

院前急救的规范化培训的必要性

●EMSS第一重要环节

●处理及时正确与否直接决定预后

●提高急救医疗的总体水平

●减少医疗纠纷

目的与技术

●目的：

维持与抢救生命，预防继发损伤和安全运送

●技术：

通气支持、循环支持、止血，止痛、固定包扎和安全运送

应诊技巧

●经典诊断疾病程序

●“急”当先

●看、问、摸、测、想同等到位

病情判断思维程序与内涵

●濒死、即时有生命危险

●致死性或非致死性

●从重→轻的思维过程

●内涵：

呼吸、脉搏、血压、意识、

瞳孔

[突发呼吸困难伴低氧血症]

●多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患

●1.应急处理:

①精神支持:

②合适体位:

③畅通气道有效的氧疗,迅速建立静脉通道。

●2.应诊程序:

①简要紧急病史采集:

②重点有针对性体查:

③监测脉搏、血氧饱和度

3.可逆性诱因探索与处理：

<1>、大气道阻塞：

气管异物多见于老人、小孩

①病人表现：

痛苦、窒息感，用手来抓颈前部

②阻塞严重程度判断：

观察病人：

表情、面色、咳嗽、呼吸运动

1）尚能维持通气，能强力咳嗽

应鼓励病人坚持用力咳嗽，

力争自行把异物咳出。

2）痰、呕吐物返流阻塞，

采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。

2）急救:

双鼻导管输氧

•肾上腺素皮下或肌注

•氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）

•地塞米松10mg稀释静注

•舒喘灵5mg+5％G.S100ml静滴

•如病人呼吸慢<12次／分或昏迷

立即气管插管人工通气

喉头梗阻

●表现：

吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调

哮鸣音

●病因：

过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎

●处理：

细导管插管

环甲膜穿刺通气

盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射

开放静脉通道,大剂量皮质激素冲击治

疗（常用地塞米松10-20mg快速静滴）

<2>端坐位呼吸困难：

●张力性气胸

●重症哮喘

●急性左心衰（肺水肿）

张力性气胸

●1）气管触诊明显偏移

●2）胸部望触叩听,病侧过清音或鼓音

●3）急救:

就地胸穿减压-----

注射器持续抽气

针头扎指套减压法

哮喘窒息

1）表现：

躁动、呼吸窘迫、面色苍

白、发绀、大汗淋漓、语不成声

病史、发作时间、诱因

查体：

血压、心率、心律、双肺呼吸音

及干湿性罗音■

急性左心衰（急性肺水肿）

●主要病理生理:

心缩力↓↓，CO↓↓，肺静

脉压↑↑，TVR↑

.处理:

BP↑:

硝酸甘油0.5mg含服,开放

静脉通道，速尿40mg静注

HR>120次／分，西地兰0.4mg+盐水

20m1静注（慢）

大量泡沫痰：

654-220mg静注q20′×2

或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复

氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）

不明原因的呼吸困难

●急性心包填塞

●肺梗塞

●主动脉窦瘤

●急诊科床边检查：

胸片、超声心动图、紧急CT■ 

[急性循环衰竭（休克）]

休克是严重的循环障碍使器官得不

到氧合血的灌流,导致细胞死亡,生命器官功能衰竭.

休克思维程序：

想到休克

●发热：

肺炎、泌感、流脑、败血症

●腹泻：

痢疾、霍乱、失水

●腹痛：

宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎

●呼吸困难：

AMI、肺梗塞

●意识改变：

药物中毒

院前接诊

●一问：

询问病史了解意识状况；

●二看：

病人表情、肤色及呼吸；

●三摸：

脉搏及肢端温湿度；

●四听：

心音强弱与血压情况。

休克早期临床表现

（1）

●意识状态改变·呼吸与脉率异常

●皮肤色泽及温湿情况·血压（BP）变化

●判断血压的临床意义必须注意下列几点：

①不能只看当时测出血压的绝对值，必须与

病人的基础血压进行比较分析考虑临床意

义；

②必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况

联合考虑临床意义。

休克早期临床表现

（2）

●休克指数（SI）变化：

对估计失血低血容

量休克有参考价值。

●休克指数=脉搏／收缩压

正常值：

0.45--0.5

当SI=1，表示丢失约20--30％血容量

失血量约1000ml，

当SI=2，表示丢失约30--50％血容量

失血量约1000--2000ml。

现场急救指征与措施

（1）

就地呼吸循环支持的指征：

●凡有休克动因的病人突然口干

●躁动不安

●皮肤苍白多汗

●肢端冰冷

●呼吸加快

●脉搏细速>100次／分，MAP<65mmHg

●脉压<20mmHg，SI=1

现场应急救治措施

（2）

●就地取材，迅速有效止血、有效止痛；

●关怀、安慰，提供精神支持；

●体位：

有利于保证重要器官供血体位或

称自身输血体位，即平卧位，把双下肢

抬高20°左右；伴有气促者，应把病人

的头肩、下肢均抬高20～30°。

现场应急救治措施（3）

●呼吸支持:

畅通气道,氧疗（现场采用鼻导管

或面罩输氧）。

●开放两条静及通道（宜在上臂以上大静脉）。

●补充血容量:

无论何种病因引起的休克,都

有绝对或相对循环血容不足,抗休克首要

措施是早期合理有效补足血容量,可迅速逆

转休克,使病人转危为安。

常见休克现场急救

1.过敏性休克

●主因：

过敏原→周围血管迅速扩张

→TVR↓↓→有效循环血量不

足，机体无代偿时间，血压迅速下

降生命器官灌流量急剧减少→

病人突然昏厥、意识丧失、周围脉

搏血压测不到。

●常见药物:

如青霉素、血清制剂和疫苗等。

过敏性休克应急救治措施

●阻断过敏原

●氧疗

●静注血管收缩药:

肾上腺素

●输液补容

●使用糖皮质激素:

甲基强的松龙

●或地塞米松

2．失血性休克

●主因是循环血容量↓↓，失血速度快，失血

量多，机体代偿时间短，病人很快出现意识

改变，周围脉搏血压测不到。

●迅速补容，（适可而止，MAP≯90mmHg）

●采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红细胞压积（HCT）

●常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、

食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等．■

稳定病人回医院指征与途中措施

①病人躁动缓解,可触及挠动脉搏动

②血氧饱和度（SaO2≥90%）

③安置平卧位

④持续呼吸循环支持

⑤严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出

现恶化应就地抢救

休克诊治中的几个问题

休克的分类

1、低血容量性休克

≈▲PCWP↓（CVP↓）→C0↓→SVR↑

2、心性休克

≈▲CO↓→PCWP↑（CVP↑）→SVR↑

3、血管性休克：

血管性、阻塞性

≈▲SVR↓→C0↑→PCWP↓（CVP↓）

（感染性、过敏性、创伤性）

休克的病理生理改变

●血容量减少有效循

●血管张力失调→环血量→休克

●心排量降低减少

●组织灌流不足损伤重要休克

●微循环障碍→组织→器官→并

●细胞缺氧细胞功能MOF

●代谢紊乱障碍■ 

救治原则

●迅速阻断病因

●保证充足有效血容量和足够氧的输送

（D02）

●使组织器官尽快得到氧合血灌流

●不使乳酸增加

●保护心泵和纠正低血压。

输液应注意实现

（1）

●明确输液目的及适应症，选择好合适的

液体制剂、用量及输液滴速。

●了解病人基本情况：

年龄、体重及心、

●肾功能状态，有否贫血及其严重程度。

●输液中严密观察输液反应特别注意病人

的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。

输液应注意事项

（2）

●监测每小时尿量及尿比重，调节

输液速度。

●急性失血性休克补容后应监测血

色素（Hb）及红细胞压积（HCT）。

●如HCT<30%应适当输全血或浓缩红

细胞，使HCT保持达30%。

调节周围阻力

●应根据病因相应处理

∵SVR＝（MAP-CVP）／CO×80

∴当高心排血量时，血压不低时，SVR已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌耗氧正相关。

■

增强心肌收缩力

●正性肌力药物的应用：

一般不必应用正

性肌力药物，尤其低氧血症时，正性肌

力药物，明显增加心肌耗氧量，影响心

肌代偿功能，除非心率>120次/分，才用

少量西地兰，心率<120次份时，心肌收

缩力降低多数用多巴胺5--10ug／kg／min

静滴或多巴酚丁胺。

保护心肌

●牢记心泵是生命得以维持的重要器官

①保证心肌供氧：

心肌对缺氧耐受差，

尽快纠正低氧血症。

②控制心率（HR），当HR>120次／分，

应注意寻找原因对因治疗，补充血容

量、控制感染、降温、补充电解质、纠

正酸中毒及注意增加心肌能量等。

不宜

盲目使用控制心率药物。

――――――――――――――――

4■．转送医院指征：

维持基本生命功能，

血氧饱和度（SaO2）>=90%

5．转送途中措施：

①安置合适体位

②持续呼吸循环支持

③严密观察生命体征,出现恶化应就地抢救.

•■血管活性药物早期应禁止使用。

如病人休克

已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场

短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也

可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至80～

90mmHg,争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。

•输液的质：

先晶体后糖液

•输液速度：

先快后慢，适量补充血浆增容剂

■维持血压血容量（Q）

三要素→心排量（CO）

外周血管阻力（TVR）

循环支持就是调节这三者达到保持一定的CO及一定

水平的血压以保证组织器官的灌流。

•救治目的：

保证氧输送（DO2），组织器官得到足够

氧合血的灌注

因D02=CO×CaO2

Ca02=1.34×Hb×Sa02

所以DO2=CO×1.34×Hb×Sa02

•■心功能正常时；按上述公式，心排量高，

TVR↓，因TVR↓以舒张压降低为主，脉压

增大，若MAP<65mmHg时，心肌灌注降低→

心排量反而下降，不宜使用血管扩张剂，

须应用缓和的血管收缩药，如阿拉明提高

外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保证心肌灌注，才能提高心排量。

•■循环功能不全时：

后负荷是决定心排量的主要因素。

由于机体代偿TVR↑及低氧血症，如Pa02<60mmHg（Sa02<90%），TVR↑故应用硝普钠等血管扩张剂降低TVR，提高心排量，可取得良好疗效。

经足量补容后，血流动力学仍未改善CVP↑，血压仍未恢复：

最好去甲肾上腺素

0.1--0.5ug／kg／min+硝普钠1--10ug／kg／min联合静滴。