营养病历范本2.docx
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营养病历范本2.docx
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营养病历范本2
XXXXX医院
营养病历
姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
身高:
160cm
病区:
床号:
住院号:
职业:
体重:
54kg
工作单位:
婚姻:
联系电话:
家庭住址:
入院日期:
出院日期:
临床诊断:
2型糖尿病、糖尿病视网膜病变高血压病2级极高危
经治医生:
病史摘要:
患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院。
患者于8年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为L,后经多次检查均高于正常值(具体不详),无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气暴躁,无畏寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病”,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美脲4mg1/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右,未测餐后血糖。
2年前无明显诱因下出现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症,来院就诊拟“糖尿病”收住入院。
患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。
既往高血压病史10余年,最高150/100mmHg,一直口服“压氏达5mg1/日”控制至今,平素血压监测均在140/90mmHg以内,无头晕等不适。
医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗。
饮食习惯:
以面米为主,无食物过敏史,略偏清淡,无其它特殊嗜忌,无烟酒嗜好。
营养治疗方案:
(1)据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m2,正常范围。
患者目前住院以休息为主,活动量可,计算其热能及营养素,予热能25Kcal/kg/日,蛋白质供能占15%,优质蛋白质占50%以上。
碳水化合物占60%,脂肪占25%。
需要热能1350Kcal/日,蛋白质51g,,碳水化合物为203g,脂肪38g,餐次按1/5,2/5,2/5分配。
(2)饮食宜清淡易消化,忌辛辣刺激油腻煎炸之物,控制食盐的摄入,食盐<3g/日。
(3)多选用新鲜蔬菜等,增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。
在食堂订糖尿病1号餐。
(4)营养监测:
观察并记录进食情况,包括每天摄取的食物总量、品种,评估膳食中营养成分结构是否合适,总热量是否足够。
营养治疗小结:
患者XXX,女,54岁,个体户,患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院,共住院8天。
入院后予低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗,现患者一般情况可,视物模糊较前略好转,今晨测空腹血糖L,空腹血糖控制在6-8mmol/L,餐后血糖控制在8-10mmol/L,同意今日带药出院。
出院嘱注意休息,控制饮食,适当运动,按时服药控制血糖与血压,定期复查。
营养师:
2011年12月10日
XXXXXX医院
营养专项检查
姓名:
XXX
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
头部
毛发:
正常□、疏□、密□、秃发(有□、无□)、光泽(有□、无□)
眼结膜:
正常□、苍白□、充血□眼角膜:
正常□、出血□、溃疡□
口腔
唇:
正常□、苍白□、干燥□粘膜:
正常□、出血□、溃疡□
舌:
正常□、糜烂□、溃疡□、肿大□舌苔:
正常□、厚□、溃疡□
齿龈:
正常□、出血□、苍白□、溃疡□
颈部
甲状腺:
正常□、肿大□、结节(硬□、软□)
胸部
正常□、鸡胸□、串珠□、漏斗胸□
四肢
正常□、细小□、水肿□、下肢形状(“O”型腿□、“X”型腿□)
指趾甲
正常□、凹凸不平□、光泽度(有□、无□)
皮肤
弹性:
正常□、差□出血点:
有□、无□、少□、多□
颜色:
正常□、苍白□、黄染□、紫绀□毛囊角化:
有□、无□
触觉:
正常□、迟钝□
其它:
营养师:
2011年12月02日
XXXXXXXXX医院
病历纸
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
2011年11月2日15:
00
患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院。
患者于8年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为L,后经多次检查均高于正常值(具体不详),无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气暴躁,无畏寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病”,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美脲4mg1/日+阿卡波糖50mg3/日”控制血糖,期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右,未测餐后血糖。
2年前无明显诱因下出现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症,来院就诊拟“糖尿病”收住入院。
患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。
既往高血压病史10余年,最高150/100mmHg,一直口服“压氏达5mg1/日”控制至今,平素血压监测均在140/90mmHg以内,无头晕等不适。
医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗。
根据患者身高、体重测得BMI为21.1kg/m2,正常范围。
患者目前住院以休息为主,活动量可,计算其热能及营养素,予热能25Kcal/kg/日,蛋白质供能占15%,优质蛋白质占50%以上。
碳水化合物占60%,脂肪占25%。
需要热能1350Kcal/日,蛋白质51g,,碳水化合物为203g,脂肪38g,餐次按1/5,2/5,2/5分配,明起食堂订餐。
营养医师(护士):
2011年12月3日15:
00
今日查房患者一般情况可,自觉无特殊不适,精神睡眠均可,大小便正常。
昨日入院后行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常,继续控制血糖,今晨空腹血糖L,医嘱予以甘精胰岛素针适当加量,今起在食堂订糖尿病1号餐,早餐及中餐基本吃完,未加吃其它零食,准确记录每餐进食量,根据血糖情况适当调整。
营养医师(护士):
XXXXXXXXX医院
病历纸
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
2011年12月6日15:
00
患者精神可,今晨测空腹血糖L,自觉无明显不适。
医嘱予以改甘精胰岛素13U晚21时皮下注射继续控制血糖,余治疗不变,续观血糖变化,根据血糖及时调整胰岛素剂量。
食堂所订糖尿病1号餐能吃完,无饥饿感及进食其他零食,继续目前饮食治疗方案。
营养医师(护士):
2011年12月8日15:
00
患者一般情况可,无明显不适主诉。
今晨测空腹血糖L,昨日三餐后2小时血糖分别为。
考虑空腹血糖稍偏低,甘精胰岛素针减量至11U晚21时皮下注射继续控制血糖。
糖化血红蛋白%,生化示总胆固醇:
L,低密度脂蛋白L,血管B超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成,加用阿托伐他汀片20mg1/晚进一步调节血脂,稳定斑块,甘精胰岛素已减量,继续目前饮食治疗方案,继观血糖变化。
营养医师(护士):
2012年12月10日11:
00
患者XXX,女,54岁,个体户,患者发现血糖升高8年余,视物模糊2年收住入院,共住院8天。
入院后予低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u,根据血糖调整剂量、压氏达5mg1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1/日和参麦30ml1/日改善循环等治疗,现患者一般情况可,视物模糊较前略好转,今晨测空腹血糖L,空腹血糖控制在6-8mmol/L,餐后血糖控制在8-10mmol/L,同意今日带药出院。
出院嘱注意休息,控制饮食,适当运动,按时服药控制血糖与血压,定期复查。
营养医师(护士):
XXXXXXXXX医院
营养治疗记录表
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
日期
口服饮食
静脉营养
其他(如要素膳食等)
蛋
白
质
(g)
脂
肪
(g)
糖
(g)
热量(Kcal)
蛋
白
质(g)
脂
肪
(g)
糖
(g)
热量(Kcal)
蛋
白
质(g)
脂
肪(g)
糖(g)
热量(Kcal)
2011-12-03
1362
2011-12-04
1366
2011-12-05
63
1353
2011-102-06
1388
2011-12-07
1380
2011-12-08
1379
2011-12-09
1376
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危
治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
日期:
2011年12月3日
营养
成分g
饮食
原料g
食
部
净
重
g
蛋
白
质
g
脂
肪
g
碳水化合物g
热量
kcal
胆
固
醇
g
无机盐和微元素
微生素
牛奶
220
10
136
面粉
50
6
35
169
大米
75
59
263
带鱼
80
80
青菜
250
29
香菇
30
86
油
6
6
54
大米
75
59
263
排骨(肉)
50
15
167
萝卜
250
15
65
油
3
3
27
合计
1362
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危
治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
日期:
2011年12月4日
营养
成分g
饮食
原料g
食
部
净
重
g
蛋
白
质
g
脂
肪
g
碳水化合物g
热量
kcal
胆
固
醇
g
无机盐和微元素
微生素
牛奶
220
10
136
面粉
50
6
35
169
大米
75
59
263
牛肉
50
10
5
86
豆腐
100
6
72
青菜
250
48
油
10
10
90
大米
75
59
263
鲫鱼
80
50
火褪肉
10
33
扁豆荚
250
15
95
油
7
7
63
合计
1366
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危
治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
日期:
2011年12月5日
营养
成分g
饮食
原料g
食
部
净
重
g
蛋
白
质
g
脂
肪
g
碳水化合物g
热量
kcal
胆
固
醇
g
无机盐和微元素
微生素
牛奶
220
10
136
面粉
50
6
35
169
大米
75
59
263
猪肉
25
84
干丝
20
8
4
3
80
大白菜
300
9
57
油
8
8
72
大米
75
59
263
青虾
100
78
蘑菇
100
3
25
青菜
300
9
57
油
8
8
72
合计
63
1353
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危
治疗膳类别:
低盐糖尿病饮食
日期:
2011年12月6日
营养
成分g
饮食
原料g
食
部
净
重
g
蛋
白
质
g
脂
肪
g
碳水化合物g
热量
kcal
胆
固
醇
g
无机盐和微元素
微生素
牛奶
220
10
136
面粉
50
6
35
169
大米
75
59
263
鱼丸
50
55
豆腐
100
6
72
南瓜
250
9
57
油
8
8
72
大米
75
59
263
草鱼
80
16
85
西葫芦
300
42
肉丝
20
67
油
8
8
72
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