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核心制度考试
目录
一、首诊负责制度…………………………2
二、三级医师查房制度……………………4
三、疑难、危重病例讨论制度……………8
四、死亡病例讨论制度……………………10
五、术前讨论制度…………………………11
六、会诊制度………………………………13
七、手术分级管理制度……………………17
八、病历书写规范及管理制度……………19
九、医患沟通制度…………………………32
十、医师值班、交接班制度………………37
十一、危重患者抢救制度…………………38
十二、三级医师负责制度…………………42
十三、手术审批制度………………………43
十四、查对制度……………………………44
十五、临床输血管理制度…………………52
十六、心肺复苏操作要点…………………56
十七、转科、转院流程……………………59
首诊负责制度
首诊负责制是体现我院医务人员对患者高度负责,防止因推诿病人而贻误救治时机,保证患者来院后得到认真、及时的诊治抢救的一项重要制度。
一、首诊科室是指患者来院就诊的第一科室,该科室接诊医师为首诊医师。
首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,而应热情接待,详细询问病史,详细检查,认真书写病历和各种检查申请单,提出诊断和处理意见。
二、对危重抢救患者,首诊医师必须迅速组织人员在3分钟内实施抢救措施,不得以任何理由延误抢救时机,同时报告上级医师。
三、对外伤、病情复杂、科室间的“临界患者”,首诊科室接诊后应进行详细检查,处理确有困难时,可邀请有关科室会诊,被邀请会诊医师应随叫随到,通力合作,积极抢救,不得推诿或借故离开抢救现场。
四、患者如需留急诊科观察时,要建立观察病历,首诊医师要及时开出医嘱,通知护士执行。
在观察期间,医护人员要定时巡视患者,记好病程记录,对疑难病例要及时请科主任或专业医师协助诊治。
五、病情涉及到两科以上的患者,如需住院治疗,应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院,如有争议由门诊部主任根据病情决定,科室不得以任何借口拒收患者。
在未确定接受科室前,首诊科室医师要对患者全面负责。
六、患者如需转科治疗,须经转入科室会诊同意。
转科前,由首诊医师开写转科医嘱,并写好转科记录。
转出科室需派人陪送到转入科室,向值班人员交待有关情况。
七、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治,必须转院的患者,应征得患者或其亲属的同意、签字后方可转院,必要时向医务科或分管院长报告,并提前与接收医院联系,同时做好病情记录,妥善安排途中护送事宜;如估计患者途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,带病情稳定后再行转院;若患者家属主动要求转院,要做好相关的医疗文书记载。
八、各科首诊医师均应以患者为中心,将患者的生命放在第一位,以医院的整体利益为重,通力合作。
严禁在患者及家属面前争执、推诿。
三级医师查房制度
为规范医师查房工作,明确各级医师的查房时间、查房职责,制定我院三级医师查房制度,其目的在于及时了解病人的病情,思想生活情况,进一步明确诊断,制定合理的治疗方案和观察疗效,做好病人的思想工作。
同时检查医疗、护理工作的完成情况和质量,发现问题及时予以纠正。
还可结合临床医疗、护理的实践进行教学工作,培养下级医护人员。
一、查房频次及时限
1、主任、副主任医师查房,每周至少2次,应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。
对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房并有记录:
对新入院或新转入的患者必须在48小时内进行查房。
2、主治医师查房,每日至少1次,应有住院医师及有关人员参加,由住院医师负责记录和落实诊疗计划。
对危重患者应随时查房并有记录;必须在24小时内对新入院或新转入的患者进行查房。
3、住院医师查房,每日至少2次,对所分管患者要全面负责,对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。
二、查房内容要求
1、主任、副主任医师查房,应及时解决疑难病例的诊断和治疗,并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展;审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术、特殊检查及特殊治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作,包括对各级医师的指导,重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。
2、主治医师查房,要求对所分管病人进行系统查房,尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,完善诊疗方案;听取医师、护士的反映;检查病历并纠正其中错误的记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转院(科)、会诊;检查合理用药;听取患者对医护人员的意见。
3、住院医师查房,要求重点巡视危重、疑难、新入院、待诊断及手术后的患者,同时巡视一般患者;分析各种检查化验结果,提出进一步检查和治疗意见;书写病历、医嘱,检查当天医嘱执行情况及疗效;主动征求患者对诊疗护理和生活方面的意见;详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告;帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。
三、查房基本规范
1、查房前,应明确查房的患者及患者数,以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制,避免顾此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作,如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别,作到自上而下逐级严格要求,不能越级行使权力。
4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密,必要时戴口罩和手套进行操作,站立时应有站姿,不得斜倚乱靠,不得交头接耳,更不允许说不适宜的语言,以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。
主任医师站立于患者右侧;主治医师站立于主任医师右侧;住院医师站立于患者左侧,与主任医师相对;护士长站立于床尾;其他人员站于周围,与主要查房人员保持一定距离,以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作,并必须征得患者本人同意方可进行。
7、节假日查房必须有副主任医师以上职称的医师坚持查房。
8、护理查房每周至少进行1次,由护士长组织护理人员检查护理质量,结合实际教学,研究解决疑难问题。
9、行政查房,院领导及各职能科室负责人,可有计划有目的地定期参加查房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决。
疑难、危重病例讨论制度
一、凡入院3~5天未明确诊断或住院期间较长、花费较高、治疗效果不佳,或病情严重、危重者等均应组织会诊讨论;对紧急的疑难危重病例应即刻组织讨论。
二、各临床科室遇有上述患者,即刻报告科主任组织科内讨论,讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,尽早明确诊断,提出治疗方案;必要时由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例会诊讨论,或征得患者家属同意后邀请院外专家会诊。
讨论应有护士长(责任护士)参加。
三、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
参会人员需对患者有关资料及病情进行全面分析、讨论,制定可行性诊疗方案。
四、讨论时主管医师应做好书面记录,并整理记录在疑难危重病例讨论记录本上。
记录内容包括:
病人一般信息资料、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病历报告、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中;同时病历中必须有专门的“疑难危重病例讨论记录”(记录时病历报告部分的内容可省略,对有争论的学术观点不必记载)。
主持人应对讨论记录进行审阅并签名。
五、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果,必要时医务科对疑难危重患者的治疗情况进行追踪。
六、每科室每月应至少进行2次疑难危重病例讨论。
死亡病例讨论制度
一、每个死亡病例均要求有死亡病例讨论,讨论必须在患者死亡后一周内完成。
入院24小时内死亡病例也应讨论。
二、涉及纠纷、刑事案件或猝死的死亡病例必须在24小时内完成死亡病例讨论,并报医务科和分管院长。
三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定,讨论应有护士长和责任护士参加。
必要时,医务科派人参加讨论。
四、死亡病例讨论程序
1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。
2、讨论时经治医师汇报病情摘要、抢救治疗经过、死亡原因。
3、讨论内容应包括:
①诊断②治疗及抢救过程③死亡原因④应汲取的经验教训。
五、死亡病例讨论记录
1、各科室建立专用死亡病例讨论记录本,在进行死亡病例讨论时,指定人员在记录本上按要求进行记录。
主要记录讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、患者基本情况、疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡原因和影响因素。
2、死亡病例讨论记录本应指定专人保管,未经分管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。
3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经主持人审阅签名后,附在病历上。
术前讨论制度
l、根据手术分级制度规定,中等以上手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论。
对重大、高龄、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
2、术前讨论由科主任或主(副主)任医师主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士及有关科室医务人员必须参加,必要时请手术室参加。
3、术前讨论前经治医师应做好相应准备工作如病历、化验单、影像学资料等。
有重点的介绍病情,并提出诊断及治疗方案。
必要时检索有关资料。
4、术前讨论的内容包括:
诊断及其依据;手术指征和手术禁忌症;术前准备,如特殊检查、血源等;手术方式、要点及注意事项;术中术后可能发生的危险、意外、并发症及其防范处理预案;术前准备;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。
术后护理,术后并发症的预防和处理;手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。
讨论情况记入病历。
一般手术也要进行相应讨论。
5、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。
首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
6、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。
并将讨论结果记录于病历中,并随同病历归档。
会诊制度
一、遇有下列情况,应及时申请会诊:
1.疑难病例一周内不能确诊者;
2.危重病例,需要相关科室协助治疗者;
3.对治疗反应不佳,效果不满意者;
4.应用新技术,新疗法或拟行重大手术的患者;
5.出现异常或严重并发症的患者;
6.涉及多科疾病需多科协同诊治的患者;
7.发生院内感染的患者;
8.有医疗争议或医疗纠纷的病例。
二、会诊目的
会诊是以复杂疑难病症的诊断治疗为目的的医疗活动。
凡遇疑难、危重病例,应及时申请会诊。
三、会诊形式
1、急诊会诊:
急诊会诊可直接将会诊申请单送达被邀科室,被邀请的会诊医师,必须随请随到。
院内紧急会诊应在10分钟内到达。
①、急诊科急会诊:
急诊科病人需要会诊时,白天,由接诊医师电话联系门诊相关专业科室,如果门诊无相关专业医师,由病房高年资专业医师前来会诊;夜间,由相关病区值班医师进行会诊(无论是否本专业病人,应在10分钟内到急诊科看病人),如果非本专业病人处理有难度,及时通知院总值班让专业听班医师来院会诊。
②、科间急会诊:
病人病情需要紧急会诊时,白天,由主治医师以上的经治医师电话联系相关科室或所邀会诊医师,同时报告简要病情及会诊目的,填好会诊申请单。
被邀科室应委派值白班的高年资医师前去会诊。
夜间,由相关科室专业医师会诊。
③、若患者病情危重,应及时上报医务科(白天)或院总值班(夜间),必要时由医务科或院总值班组织相关科室会诊或抢救。
2、科内会诊:
由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
3、科间会诊:
由经治医师提出,上级医师同意,填
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