临床技能操作考核评分标准.docx
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临床技能操作考核评分标准.docx
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临床技能操作考核评分标准
临床实习技能操作考核评分标准
(供本科实习生用)
XXXX大学XXXX学院
2008年1月
(一)内科部分(总分200分).
必考项目:
1.内科病史询问、体格检查评分标准(50分)…………()
2.内科病历质量评分标准(50分)……………………()
以下任选一项(100分)
1.胸腔穿刺术评分标准附参考答案…………………()
2.腹腔穿刺术评分标准附参考答案…………………()
3.腰椎穿刺术评分标准附参考答案…………………()
4.骨髓穿刺术评分标准附参考答案…………………()
5.心肺复苏术评分标准附参考答案…………………()
6.肌肉注射法评分标准附参考答案…………………()
7.静脉抽血法评分标准附参考答案…………………()
8.静脉输液法评分标准附参考答案…………………()
9.氧气吸入法评分标准附参考答案…………………()
10.穿、脱隔离衣评分标准附参考答案……………()
内科病历质量评分标准
实习医院班级姓名学号成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
格式
3
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分,重要缺项扣O.5分
3
主诉
5
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣1—2分),不超过20个字能导致第一诊断
5
现
病
史
10
起病具体时间,症状出现要准确记录
l
疾病的发生、发展及演变程要清楚
2
详细记录主要症状,病因、诱因、伴随症状
3
鉴别诊断的阴性症状记录
2
起病以来的一般情况及诊治过程。
2
过去史
2
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
2
个人史
2
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等)
2
月经、生育及婚
姻史
1
月经、生育、婚姻状况
l
家族史
1
l
体
格
检
查
一般项目(体温、.脉搏、呼吸、血压、营养、
发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结)
2
头颈部
1
16
胸部(心脏2分、肺2分、其他1分)
5
腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、
其他0.5分)
5
脊柱、四肢及神经系统
3
诊断
4
科学、完整、准确、多种病主次分清
4
处理
4
开出长、短医嘱,包括重要实验室检查和其他辅助检查
4
书写
2
系统性强、文字通顺、精简清楚、签名
2
主考教师签名:
年月日
内科病史询问、体格检查评分标准
实习医院班级姓名学号成绩
内容
总分
细则要求说明
分值
实得分
备注
病
史
询
问
10
仪表、神态、语言技巧
2
取得患者家属配合的能力
1
询问顺序及条理性
3
症状询问详尽
2
病史无遗漏
2
体
格
检
查
30
准备工作
2
一般情况
2
头部颈部
2
淋巴结。
2
胸部一般情况
1
肺
2.5
心
3.5
腹部一般情况
2
肝
2
脾
1
肾
l
四肢
2
神经系统
3.5
顺序和态度
3.5
提
问
10
5
5
注:
1.时间安排:
病史询问1O分钟,体检40分钟,病历书写60分钟
2.分数计算:
病史询问.体检50分,病历书写50分,总分100分。
主考教师签名:
年月日
胸腔穿刺术评分标
实习医院班级姓名学号成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
l4
向患者家属说明目的意义,签协议书
2
核对患者床号、姓名、性别、年龄,
嘱患者排尿
2
了解病变部位(阅胸片、视触叩听)
2
体位准备:
取反椅坐位或取半卧位
2
穿刺点选择:
抽气选第二肋间,锁
骨中线处,胸腔积液取肩胛下角线
7-9肋间,腋中线第6-7肋间(可用
龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
6
用物
6
胸穿包、无菌手套
2
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布
2
2%利多卡因,5ml注射器
2
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
5
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手
持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢
刺入,当针头抵抗感突然消失时,
表示已达胸腔,接上50ml针筒,
松开血管钳抽取胸腔内积液液,(如
多次抽取,应于脱下针筒前将血管
钳夹住以防空气进入胸腔).
20
助手协助固定针头
5
抽液毕拔针,针眼涂上3%碘酒并
盖纱布稍用力压迫片刻,胶布固定
5
整理用物,填写检验单并送检
5
术后严密观察并做好记录
5
提问
20
1
lO
2、
10
注:
提问题目附后备选
主考教师签名:
年月日
胸腔穿刺术提问答案供参考
l.胸腔穿刺的适应症:
1)诊断性穿刺:
确定胸腔内有无气体.液体,其量及性质,送化验及病理,以明确病因。
2)治疗性穿刺:
通过抽液或抽气,减轻胸腔压力,解除肺部的压力,局部给药。
2.胸腔穿刺的禁忌症?
出血性疾病,病情危重,不能耐受操作及局部皮肤软组织感染
3.胸腔穿刺的注意事项:
1)操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半时给地西泮10mg,或可待因O.03g以镇静止痛。
2)操作巾应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,嘱病人卧床休息,监测生命征,适当进食或热饮,若血压下降可皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。
3)一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-lOOml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽净。
疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞,至少需lOOml,并应立即送检,以免细胞自溶。
4)严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。
5)应避免在第九肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6)恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。
4.胸腔穿刺有哪些并发症,应如何处理?
主要为血胸,气胸,胸膜反应,穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。
1)血胸:
多由刺破肪间动、静脉所致,发现抽出血液应立即停止抽液,观察血压、脉搏、呼吸,必要时用止血剂。
2)气胸:
可因胶管未夹紧漏气所致,少量气可以自行吸收,不必处理,气胸呼吸困难者,予以气胸闭式引流。
3)穿刺点出血:
局部按压。
4)空气栓塞较少见,多见于人工气胸治疗,应密切观察。
5.胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?
应如何拔管?
指征:
胸膜腔引流后,如24小时内水柱停止流动,且不再有气体或(和)液体排出,经X线检查肺膨胀良好者,即可拔除引流管。
拔管时:
应嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,立即用凡士林纱布紧盖引流伤口,并用胶布固定,或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。
腹腔穿刺术评分标准
实习医院班级姓名学号成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
l5
向患者家属说明目的意义,签协议书
3
核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿
3
体位:
取靠背椅坐位或半卧位
3
穿刺点选择:
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外l/3交点;②脐与耻骨联合连
线中点上方1.Ocm,偏左或偏右1.5cm:
⑧侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中
线之延长线相交处:
④少量积液,有包
裹性分隔时,须在B超指导下定位(可用
龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
6
用
物
l0
腰穿包、无菌手套
3
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘
4
2%利多卡因,5ml射器
3
操
作
程
序
与
步
骤
55
操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
3
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针,经麻醉处垂直刺入腹壁,至助力感突然消失时,示已进入腹腔,接上注射器抽
取腹水,留标本送捡
20
抽液毕拔针,盖纱布,以手指按压数分钟,再用胶布固定
10
术后严密观察并做好记录
5
整理用物,填写检验单并送检
2
提问
20
l、
10
2、
10
注:
提问题目附后备选
主考教师签名:
年月日
腹腔穿刺术提问答案供参考
1.腹腔穿刺的适应症:
1)诊断性腹腔穿刺明确腹水性质,有否血性、脓性腹水。
2)腹水常规检查和细胞学检查,以鉴别病因。
3)大量腹水,抽水后可缓解症状。
4)腹内注射药物或透析。
5)人工气腹作为诊断和治疗手段。
2腹腔穿刺的禁忌症:
1)既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。
2)严重肠胀气。
3)妊娠。
4)躁动,不能合作者。
5)肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。
3.腹腔穿刺的注意事项:
1)术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并作适当处理。
2)放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;但在维持大量输入白蛋白基础上,也可大量放液。
如为血性腹水,仅留取标本送检,不宜放液。
3)放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4)术后嘱患者平卧,并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另手协助下,稍向周围移动下穿刺针头,而后再向腹腔刺入。
如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
5)放液前、后均应测量腹围、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。
6)诊断性腹穿时,应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。
4.防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?
1)斜行穿刺。
2)局部按摩压迫数分钟。
3)蝶形胶布固定。
4)火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。
腰椎穿刺术评分标准
实习医院班级姓名学号成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
15
向患者家属说明目的意义,签协议书
3
核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿
2
体位:
侧卧硬板床上,背部与床沿垂直,头向前胸弯曲,两手抱膝贴腹部
5
穿刺点选择:
髂后上棘连线与脊柱相交处,相当于第3-4腰椎棘突间隙,也可在上或下一腰椎间隙进行
5
用物
10
腰穿包、无菌手套、棉签、胶布
3
3%碘酒、75%酒精
4
2%利多卡因,5ml注射器
3
操
作
程
序
与
步
骤
55
操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物
5
患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
lO
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针垂直背部方向,针尖稍向头部缓慢刺入(成人深度约4-6cm,儿童约2-4cm)
lO
当阻力消失有落空感时,将针芯抽出,即可见脑脊液流出,需测压者接上测压器(正常40-50滴/分,压力7-10H20),移去测压器,用试管接取脑脊液,按需要留取标本送检
15
术毕将针芯插入,快速拔出穿刺针,盖纱布,胶布固定
5
整理用物,做好术后病情记录,填写检验单并送检
5
提
问
20
1、
10
2、
10
注:
提问题目附后备选
主考教师签名:
年月曰
腰椎穿刺术提问答案供参考
1.腰椎穿刺的适应症:
1)诊断方面:
鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。
a.测定颅内压力:
b.检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数,明确有无脑脊髓炎症性病变。
c.确定有颅内出血;
d.CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞;
e.了解蛛恻膜下腔有无阻塞;
f.进行气脑造影和脊髓造影。
2)治疗方面:
a.鞘内注射药物;
b.蛛网膜下腔出血,脑脊液置换治疗,减轻头痛症状,预防血管痉挛。
c.椎管内注射盐水治疗颅压过低者。
2.腰椎穿刺的禁忌症:
1)颅内占位性病变,尤其后颅窝占位性病变者。
2)脑疝或疑有脑疝者。
3)腰穿局部有感染病灶,或脊柱结核者。
3.腰椎穿刺的注意事项:
1)严格掌握禁忌症,凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。
凡患者处于休克、衰竭或濒危状态,以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
在后两种情况,又必须进行脑脊髓检查时,可进行小脑延髓池穿刺。
2)穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处理。
3)鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。
4.脑脊液的正常压力是多少?
侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76Kpa(70—180mmH20),超过1.96Kpa(200mmH20)时提示颅高压。
‘
5.从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?
正常脑脊液无色透明。
血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。
区别方法;用三管连续接取脑脊液,如果管中红色依次变淡,最后转清,则为穿刺损伤出血,如各管皆为均匀一致的血色。
则为出血性病变。
骨髓穿刺术评分标准
实习医院班级姓名学号成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准
备
10
向患者家属说明目的意义,签协议书
2
核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿
2
体位:
仰卧位或侧卧位
2
穿刺点选择:
①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后l-2cm:
②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位;③胸骨,位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2肋间隙);④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
4
用
物
10
骨穿包、无菌手套、载玻片
3
3%碘洒、75%酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及火柴
4
2%利多卡因,5ml注射器
3
搡
作
樱
序
与
步
骤
60
术者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
5
按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处)
3
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
lO
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针向骨面垂直,左右旋转缓慢钻进骨质,当感到阻力消失,当穿刺针能固定在骨内,表示已进入骨髓腔
15
拔除针芯,接上干燥的lOml注射器,
抽吸约0.2ml红色骨髓液后,将骨髓液
滴于载玻片上制成10片送检
10
抽液毕,将针蕊重插入,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将针拔出,纱布盖在针孔上,并按压数分钟,胶布固定
10
术后严密观察并做好记录
5
整理用物,填写检验单并送检
2
提
问
20
1、
10
2、
10
注:
提问题目附后备选
主考教师签名:
年月日
骨髓穿刺术提问答案参考
1.骨髓穿刺的适应症:
1)各种类型的急、慢性白血病的确诊。
2)协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。
3)部分肿瘤的协助诊断,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。
4)寄生虫病检查,如疟原虫、黑热病的病原体。
5)判断血液病疗效。
6)骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。
2.骨髓穿刺的禁忌症:
血友病者禁作骨髓穿刺,有出血倾向者,慎重操作。
3.骨髓穿刺的注意事项:
1)术前应作出凝血时间检查,有出血倾向患者操作时应特别注意,对血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2)注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。
3)穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断:
胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1.35mm,髓腔7.5mm),以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。
4)抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多,以免影响有核细胞增生度判断。
5)骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固,致涂片失败。
6)如穿刺过程中,感到骨质坚硬,穿不进髓腔,提示可能是大理石骨病,
应做骨骼X线检查,不可强行操作,以防断针。
4.判断骨髓取材良好的指标是什么?
1)抽吸骨髓瞬间,病人有特殊的疼痛感。
2)抽出的骨髓液含有脂肪小粒。
3)显微镜下可见骨髓特有的细胞,如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。
4)骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类
中的杆核细胞之比。
’
5.骨髓穿刺部位有哪些?
一般选择髂骨前上棘,必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。
6.抽不出骨髓液有哪些可能?
1)穿刺部位不佳,未达到髓腔。
2)针套被皮下组织或骨块阻塞。
3)某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢
性粒细胞白血病)。
心肺复苏评分标准
实习医院班级姓名学号成绩
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
素质
标准
10
态度认真、严肃
3
动作迅速、敏捷
7
准
备
10
病情判断指标:
大动脉搏动,意识、
自主呼吸均消失
4
患者体位:
仰卧位,躺在平整坚硬
地面或床板上,解开上衣,暴露胸
部,松裤
4
胸外按压部位:
患者胸骨中下1/3
交界处
2
操
作
稃
序
与
步
骤
60
头部后仰,开放气道,清除口腔内
异物
5
术者一手捏紧病人鼻腔,另一手抬
起下颌或颈部
5
术者深吸气,张口贴近患者的嘴
(把口全部包住)用力吹气(每次吹
气量为800-1200ml),视患者胸廓
是否起伏
lO
快速测定按压部位,术者一手掌根
部放于患者胸骨中下1/3交界处。
另一手交叉手上,借术者臂、肩和
体重的力量
lO
有节奏地把胸骨向脊柱压迫,按压
深度成人以4-5cm按压频率成人80-100次/分,儿童120-140次/分
10
比例:
单人,双人操作均为按压30次,吹气2次(30:
2)
5
动作准确无误,操作连贯,用力适当
15
提
问
20
1、
10
2、
10
注:
提问题目附后备选
主考教师签名:
年月日
现场心肺复苏术提问答案供参考
1.现场心肺复苏术的适应症:
1)呼吸骤停。
2)心脏骤停。
2.现场心肺复苏术的禁忌症:
1)胸壁开放性损伤。
2)肋骨骨折。
3)凡有明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术,如晚期癌症等。
4)胸廓畸形或心包填塞。
3.人工呼吸的注意事项:
1)口对口呼吸时可先垫上一层薄的织物,或专用面罩。
2)每次吹气量不要过大,大于1200ml可造成胃大量充气。
3)吹气时暂停按压心脏。
4)儿童吹气量需视年龄不同而异,以胸廓上抬为准。
5)每按压胸部15次后,吹气两口,即15:
2。
6)有脉搏无呼吸者,每5秒吹气一口(10~12次/分)。
7)亦可用口对口呼吸专用面罩,或用简易呼吸机代替口对口呼吸。
8)在做口对口呼吸前,应先查明口腔中有无血液、呕吐物或其他分泌物,若有这些液体应先尽量清除。
4.复苏的有效指标:
1)按压时扪及大动脉搏动,收缩压>8Kpa
2)患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。
3)扩大的瞳孔再度缩小。
4)出现自主呼吸。
5)神志逐渐恢复,眼球活动,睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加。
6.患者心搏呼吸停止时的临床表现有哪些?
1)突然意识丧失、昏迷。
2)面色苍白或转为紫绀。
3)颈动脉搏动消失、心音消失。
4)血压测不出。
5)呼吸无或不规则呈抽泣样逐渐缓慢继而停止。
6)双瞳孔散大、四肢抽搐。
肌肉注射法评分标准
实习医院班级姓名学号成绩
项日
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
准备
15
核对患者床号、姓名、性别、年龄,并说明来意
4
查对药物名称、剂量、浓度、有效期
4
体位:
坐位或侧卧位
3
注射点选择:
臀大肌、股外侧肌、上臂三角肌
4
用物
10
注射盘:
0.5%安尔碘、2.5ml注射器、砂轮、无菌持物钳、棉签、药物按医嘱
10、
操作程序与步骤
60
操作者洗手,戴口罩、帽子
5
按正规抽吸药液后,针头套入安瓿内
lO
嘱患者侧卧位,取臂大肌…十字法,联线法.
10
常规消毒皮肤,待干
5
排气→用左手拇、食指拉平皮肤→
右手持针(以握笔姿势)以中指固定
针栓
lO
针头和注射部位呈直角快速刺入肌肉内一般进针约2.5—3cm(小儿酌减)→左手回抽无回血固定针栓→慢注药液→注毕快速拔针→棉签按压针孔。
15
整理用物
5
提问
15
l、
lO
2、
5
注:
提问题目附后备选
主考教师签名:
年月日
肌肉注射术提问答案供参考
1.肌肉注射的目的:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 临床 技能 操作 考核 评分标准