X县城乡居民合作医疗保险实施办法.docx
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X县城乡居民合作医疗保险实施办法
X县2012年城乡居民合作医疗保险实施办法
第一章总则
第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《C市人民政府关于加快推进2011年医改重点工作的意见》(Y府发〔2011〕16号)、《C市人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民合作医疗保险制度的指导意见》(Y办发〔2010〕283号)和《C市人力资源和社会保障局、C市财政局、C市民政局关于做好2012年城乡居民合作医疗保险参保筹资工作的通知》(Y人社发〔2011〕243号)精神,按照全市统一安排部署,结合我县实际,制定本办法。
第二条本办法所称城乡居民合作医疗保险(以下简称居民医保)是由政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,保障基本医疗需求,居民互助共济的医疗保险制度。
第三条居民医保制度应遵循的原则
(一)坚持低水平、广覆盖、多层次、保基本、不建立个人帐户或家庭帐户的原则;
(二)坚持以个人缴费与政府补贴相结合的筹资原则;
(三)遵循属地管理,县级统筹的原则;
(四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;
(五)坚持权利与义务对等的原则;
(六)遵循资助城乡困难居民参保的原则。
第二章参保范围、权利和义务
第四条我县居民医保参保范围
具有本县户籍,不属于职工医保覆盖范围的城乡居民,含大中小学阶段的学生和少年儿童,都可自愿在户籍所在街镇办理居民医保。
户籍不在本县,已取得暂住证的居民可在居住地的村委会(或居委会)参保。
第五条居民医保参保人员享有以下权利
(一)享有本办法规定的居民医保和大额补充医疗保险(具体办法另行制定)的所有权利;
(二)享有对居民医保提出意见和建议的权利;
(三)享有参与监管居民医保各项工作的权利;
(四)法律法规规定的其他权利。
第六条居民医保参保人员应履行下列义务
(一)有遵守本县居民医保制度各项规定的义务;
(二)有按时足额缴纳居民医保费的义务;
(三)有保证以户为单位参加居民医保的义务;
(四)有举报违反居民医保规定的人或单位的义务;
(五)有正确宣传居民医保方针政策和有关规定的义务;
(六)有妥善保管《X县城乡居民合作医疗保险卡》(以下简称《居民医保卡》)和相关文书及就医与补偿凭证的义务;
(七)法律法规规定的其他义务。
第三章筹资与参保
第七条居民医保基金由下列各项组成
(一)参保人员个人缴纳的居民医保费及利息;
(二)中央、市和县各级财政的补助资金;
(三)单位和个人扶持、资助的资金;
(四)社会捐助的资金;
(五)依法应纳入居民医保基金的其他资金。
第八条居民医保设两档筹资标准
一档:
筹资标准为250元/人·年(其中:
个人缴纳50元、政府财政补助200元);
二档:
筹资标准为320元/人·年(其中:
个人缴纳120元、政府财政补助200元);
如有新政策规定,按新规定标准筹资。
第九条参保方式
本县城乡居民可以自愿选择按第一档或第二档以户为单位缴费参保,每户中符合参保条件的所有成员必须选择同一档次参保。
户籍在家庭的学生,随家庭参保;户籍在学校的学生,由学校统一办理参保;农转城人员未参加城镇职工医保的,在户籍所在地参加城乡居民医保。
第十条筹资时间及筹资方式
2012年,居民参保个人缴费筹资在2011年12月10前完成。
外出人员返乡参保缴费可适当延长至2012年2月底。
各街镇社保所(医保办)将收取的医保费及时转X县城乡居民合作医疗保险基金财政专户,在收取城乡居民参保资金时,必须开据由市财政局统一印制的医疗保险专用收据。
由民政等部门为资助对象缴纳的资助部分费用,在2012年1月10日前划到居民医保基金财政专户。
一、常年参保筹资方式:
各街镇社保所(医保办)应定岗定人,确保每年1月1日至12月10日每个工作日都能为居民办理参保缴费工作。
二、委托代扣代缴方式:
由各街道办事处、镇人民政府牵头,各村(居)委员会与居民签订筹资代扣代缴委托书,居民自愿从财政各项补贴或个人储蓄卡中划转缴纳城乡居民医疗保险个人参保费用。
三、集中参保筹资方式:
居民在每年的统一集中参保筹资期一次性缴纳次年的医疗保险参保费用。
第十一条参保群众在规定的缴费时间内足额缴纳参保费用,并办理完善相关手续后,于次年1月1日至12月31日按规定享受居民医保待遇及大额补充医疗保险待遇。
第十二条各街道办事处、镇人民政府负责组织引导群众参保,将城乡居民参保率保持在95%以上。
第十三条对于错过政策规定的参保时间的居民,可在全款缴纳参保费用(不享受政府财政补助)后参加当年的居民医保,同时设置三个月待遇支付等待期(对城镇职工医疗保险关系终结三个月内转为居民医保的,不设置等待期)。
第十四条城乡居民每年都应在规定的缴费时间内办理参保、续保登记手续,未参保或未办理续保手续的,在断保期间产生的一切医疗费用,居民医保基金将不予报销。
第十五条政府补助资金
(一)政府对所有参保的城乡居民按200元/人·年的标准给予补助。
其中,中央财政补助124元/人·年,市财政补助57元/人·年,县财政补助19元/人·年。
(二)医疗救助基金资助参保
属医疗救助范围的城乡低保对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象(不含1—6级残疾军人)、城乡重度(一、二级)残疾人员、城镇低收入老年人(即本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人)和家庭经济困难的大学生,由医疗救助基金按以下标准资助其参加居民医保。
1.享受全额资助参保对象:
农村五保对象、享受低保的残疾人在参加一档时,城镇低保“三无人员”和孤儿参保时(一档或二档)个人缴纳的医保费用予以全额资助参保。
2.享受部分资助参保对象:
农村和城镇低保对象、重点优抚对象(不含1—6级残疾军人)、重度(一、二级)残疾人员、低收入老年人(即本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人)等参加一档居民医保的给予40元/人·年的资助;对城镇低保对象、城市重度(一、二级)残疾人员、低收入老年人(即本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人)参加二档居民医保的给予60元/人·年的资助。
3.家庭经济困难的大学生参保资助。
家庭经济困难的大学生参加一档居民医保的给予40元/人·年的资助,参加二档居民医保的给予60元/人·年的资助。
(三)在乡老复员军人参保。
在乡老复员军人单独参加二档居民医保的,其个人缴费部分由县财政全额资助。
(四)农村符合补贴条件的计划生育家庭,独生子女死亡或残疾的家庭居民自愿参加一档居民医保的,个人参保资金由市级财政补贴;其他计划生育奖励扶助家庭参加一档居民医保的,个人参保费由市级财政补贴80%,本人承担20%。
(五)有条件的用人单位,可以对职工家属参保缴费给予补助。
第四章基金分配和待遇
第十六条居民医保基金分配
一档基金分配:
风险金10元/人·年,门诊基金65元/人·年,住院基金175元/人·年。
二档基金分配:
风险金10元/人·年,门诊基金65元/人·年,住院基金245元/人·年。
大额补充医疗保险费在基金不出现风险的情况下,用风险金参加大额补充医疗保险。
原则上由商业保险公司承保,无商业保险公司承保时,由医保中心按规定报销。
大额补充医疗保险暂行办法另行制定。
第十七条参保居民凭《居民医保卡》和居民身份证,可以在县内任何一家居民医保定点医疗机构就医或居民医保定点零售药店购药,所发生的医疗费用应报销部分实行后付制,由定点医疗机构或定点零售药店按规定垫付,参保居民只交纳自付部分。
居民医保实行社区首诊和双向转诊制度,因病情需要转往县外定点医疗机构住院就医者,必须经本县人民医院、中医院、C松藻煤电有限责任公司职工总医院其中一家医院出据书面转诊建议,报X县城乡居民医保管理中心(以下简称县医保中心)审核同意后,方可转院(急诊抢救者可先转入上级医院,但必须在住院期间内凭转入医院的住院抢救证明及缴费收据到县医保中心补办转诊转院手续);出院后持转诊转院证明、《居民医保卡》、身份证复印件、入出院记录、住院医药费收据和医药费明细清单、外伤证明(外伤病人)等回户籍所在地定点医疗机构审核并按相应标准报销,从出院之日起,一年之内为有效报销期。
擅自转往县外定点医疗机构就医发生的医疗费用,报销标准降低10%。
第十八条县外务工的本县参保居民,必须在务工所在地公立医疗机构住院(急诊急救除外),应在住院期间报县医保中心备案,所发生的医疗费用,按我县县外医疗保险定点医疗机构住院报销标准给予报销。
参保居民出院后持本人《居民医保卡》、身份证复印件、入出院记录、住院医药费收据和医药费明细清单、务工单位证明、外伤证明(外伤病人)及其它相关证明等回户籍所在地医疗保险定点医疗机构进行审核并按相应标准报销,从出院之日起,一年之内为有效报销期。
参保居民住院期间未报县医保中心备案的,所发生的医疗费用,报销标准降低10%。
第十九条长期在县外居住的参保居民,必须在居住地公立医疗机构住院(急诊急救除外),应在住院期间报县医保中心备案,所发生的医疗费用,按我县县外医疗保险定点医疗机构住院报销标准给予报销,从出院之日起,一年之内为有效报销期。
参保居民出院后持本人《居民医保卡》、身份证复印件、入出院记录、住院医药费收据和医药费明细清单、长期居住有效证明、外伤证明(外伤病人)及其它相关证明等回户籍所在地定点医疗机构进行审核并按相应标准报销。
参保居民住院期间未报县医保中心备案的,所发生的医疗费用,报销标准降低10%。
第二十条居民医保参保人员在首诊定点医疗机构就医,该定点医疗机构应为参保人员提供健康咨询、健康教育、建立健康档案和提供就诊减免等服务。
第二十一条参保居民住院或门诊所发生的医疗费用报销范围按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2009版)、《C市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《C市基本医疗保险医疗服务项目目录》(2004版)的相关规定执行。
第二十二条居民医保基金的支付范围
(一)普通门诊医疗费用按限额补偿。
(二)重大疾病特殊病种门诊医疗费用按规定比例报销。
(三)住院医疗费用按规定比例报销。
第二十三条居民医保报销标准
(一)门诊报销标准
在县内村卫生站、个体诊所、街镇卫生院、社区卫生服务中心就医和在定点零售药店购药所发生的医疗费用,报销比例为100%,累计报销金额不得超过65元/人·年,家庭成员间可调剂使用,门诊基金当年未用完的,且续保的,可自动结转下年使用。
(二)住院报销标准
医疗保险医疗机构类别
档次
起付标准(元)
报销比例(%)
最高支付限额
县内
街镇卫生院、社区卫生服务中心
一档
100
80
一档7万元/人·年,二档11万元/人·年。
二档
100
85
县级医疗机构
一档
300
60
二档
300
65
县外医疗机构
一档
800
45
二档
800
50
凡恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、肝肾器官移植的参保病人当年的住院起付线最高支付800元,在三级医院住院报销比例在同档次基础上提高15%,即一档报销60%,二档报销65%。
(三)提高重大疾病门诊待遇报销水平
将恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗,肝、肾功能衰竭病人的透析治疗,肝、肾移植术后的抗排异治疗等3种重大疾病门诊医疗费用按《X县城乡居民医疗保险重大疾病门诊报销管理办法》的相关规定报销。
(四)提高未成年参保者医疗保险报销水平
1.全面推行新生儿落地参保。
实施“母婴伴随”政策,将已参保妇女的新生儿纳入居民医保范围,新生儿出生后随母亲享受居民医保政策,出生当年所发生的医疗费用与其母亲所发生的费用合并计算进行报销,直至最高封顶线。
也可在出生3个月内全额缴纳当年的参保费用后,作为独立参保人,享受未成年人医保待遇,不设待遇支付等待期。
2.提高住院报销比例。
未成年参保者住院报销比例在同档成年参保者的基础上提高五个百分点。
3.提高重大疾病医疗费用报销水平。
将血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)纳入重大疾病报销范围,门诊费用与住院费用的报销比例相同,封顶线提高为一档10万元/人·年,二档15万元/人·年。
急性白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)报销办法按Y办发〔2010〕263号《C市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于开展儿童重大疾病医疗保障试点工作实施意见的通知》和《C市人民政府关于加快推进2011年医改重点工作的意见》(Y府发〔2011〕16号)执行。
(五)提高残疾人医保报销水平
将残疾人康复治疗纳入居民医保报销范围;并将白内障复明手术、精神病治疗、畸残儿童矫治手术、残疾儿童抢救性治疗纳入医疗保险报销范围,提高七个百分点的报销比例。
(六)特殊病种门诊费报销标准(限二档参保人员)
人员类别
病种
起付标准
(元)
最高报销额
(元/人·年)
报销比例
(%)
未成年人
癫痫
200
2000
50(不分医疗机构类别)
成年人
脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期、精神病
200
300
(七)对符合计划生育规定的参保孕产妇,住院分娩定额补助400元。
严重并发症实行申报报销制度,医疗费用超过5000元的部分,按住院政策报销。
(八)肺结核参保病人在县结核病防治所就医的门诊医疗费用按每人每疗程最高1000元的标准进行一次性定额补偿。
(九)中医药费用报销部分在同类定点医疗机构报销比例的基础上提高十个百分点。
中医药报销范围包括《药品目录》中的中成药、中药饮片及自采自种自用的中草药,以及《诊疗项目目录》中的中医诊疗技术服务项目。
第二十四条加强医疗费用控制,提高参保居民实际受益水平。
控制医疗费用的不合理增长,将增长率控制在10%以下,使参保居民在县内就医报销比例达到70%以上。
第二十五条城乡居民医疗保险基金不予支付的医疗费用范围按《中华人民共和国社会保险法》规定执行。
第二十六条城乡居民医保病人在本统筹区内定点机构就医所形成的发票、费用清单、外伤证明、病历等档案资料由所就医的定点机构按相关管理规定保管;本统筹区外就医的档案资料由医保中心保管。
第五章基金的监督和管理
第二十七条将居民医保基金纳入财政专户进行单独列帐,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人均不得挤占、挪用。
第二十八条居民医保基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十九条合理控制基金结余。
居民医保统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内,累计结余率不超过25%。
第三十条居民医保管理应遵循专户储存,封闭运行;以收定支,收支平衡;县级统筹,街镇协管;总量控制,超支分担的基本原则。
对全县的居民医保基金实行县级统筹,总量控制,分街镇核算的办法。
对居民医保基金实行风险责任分段分担制度,即以街镇为单位,年度住院基金超支在5%以内的,由风险基金全额承担;超支在5%—10%的由风险基金承担超支部分的25%,定点医疗机构承担75%;超过10%以上的部分由定点医疗机构全额承担,风险基金不再承担;县外医疗机构产生的医疗费用所承担的超支分摊额度由风险基金承担。
第三十一条县医保中心应当建立健全内部控制等管理制度,加强居民医保基金的收支管理,并接受审计、财政、人力社保等行政部门的监督、检查。
第三十二条审计部门依法负责对居民医保基金收支和管理情况进行审计。
第六章责任规定
第三十三条参保人员有下列行为之一的,由县医保中心视其情节轻重给予通报批评、暂停其居民医保待遇等处理,造成基金流失的予以追回,构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:
(一)将本人《居民医保卡》转借他人使用或使用他人《居民医保卡》冒名就诊的;
(二)私自更改处方、费用单据,虚报、冒领医疗保险基金的;
(三)其他骗取居民医保待遇或者骗取居民医保基金的行为。
第三十四条居民医保定点医疗机构有下列行为之一的,由县医保中心视其情节轻重给予通报批评、限期整改,造成基金流失的予以追回,并按《X县医疗保险定点医疗机构管理办法》中的相关规定暂停其定点资格,并对相关责任人进行处罚;情节严重的,取消其定点资格;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:
(一)为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的行为;
(二)不按规定开药、搭车开药或串换药品的行为;
(三)未经参保患者同意,使用居民医保报销范围规定外的药品、诊疗项目和服务设施的行为;
(四)不执行医保药品询价采购价格,擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的行为;
(五)将非参保对象的医疗费或将非医疗保险报销范围的医疗费用列入居民医保基金支付范围,骗取居民医保基金的行为;
(六)采取挂床住院、分解住院、冒名住院等手段骗取居民医保基金的行为;
(七)伪造医疗保险相关文书骗取居民医保基金的行为;
(八)无理拒收参保患者住院治疗的行为;
(九)其他违反居民医保管理规定骗取居民医保基金的行为。
第三十五条定点医疗机构工作人员有下列行为之一并造成基金流失的,由县医保中心责令定点医疗机构追回该行为所产生的一切费用,并停止主治医生的医保处方权;无法追回的基金,由定点医疗机构负责赔偿;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:
(一)伙同他人骗取居民医保待遇或居民医保基金的;
(二)因不认真查验《居民医保卡》,不认真核实参保人员身份而造成基金流失的。
第三十六条居民医保工作人员有下列行为之一的,由相应领导机关责令其改正,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:
(一)玩忽职守,不履行法定职责的;
(二)与定点医疗机构人员合谋骗取居民医保基金的;
(三)贪污、挪用居民医保基金的;
(四)违反规定审批和支付居民医保待遇的;
(五)违反基金使用管理规定,造成基金损失的;
(六)审核医疗费用时工作失职或违反财经纪律造成基金损失的;
(七)利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。
(八)违反社会保险法相关规定的按社会保险法规定处理。
第三十七条参保人员对经办机构的待遇支付有争议的,可以依法向县医保中心申请复核。
第七章管理机构和职责
第三十八条X县城乡居民医疗保险管理委员会(以下简称县医疗保险管委会)工作职责:
(一)负责制定居民医保发展规划、年度工作目标和居民医保管理办法,并根据运行情况适时调整完善。
年度参保目标任务(2012年参保任务见附件)由县人民政府下达,对完成任务较好的街镇和成绩突出的个人予以表彰奖励;对未按期完成任务的,定期进行通报,由县主要领导对街镇负责人进行诫勉谈话。
(二)负责居民医保的组织实施,开展宣传、筹资、检查、考核和监督工作;
(三)负责制定基金预算、决算和监管;
(四)协调落实各成员单位职责;
(五)向县政府报告医疗保险相关工作;
(六)向社会公布居民医保有关管理和运行的情况;
(七)根据国家和C市相关政策制定居民医保管理规章制度。
第三十九条县医保中心具体负责居民医保的管理工作。
主要职责是:
(一)负责拟定居民医保年度工作计划、实施办法、管理制度、年度基金的预算决算方案;
(二)负责对居民医保基金和定点医疗机构进行监管;按规定审核报销居民医保费用;
(三)受理群众关于居民医保的来信来访和投诉,查处违规行为;
(四)负责对居民医保有关人员进行培训和考核;
(五)负责居民医保基本医疗信息的收集整理和上报工作;
(六)负责协调相关部门工作,指导各街镇开展业务工作,监督各项管理制度规定的贯彻落实;
(七)完成县委、县政府交办的其他工作任务。
第四十条各街镇城乡居民医疗保险管理委员会,由街镇主要领导任主任,分管领导任副主任,成员由医保相关部门负责人组成;办公室挂靠街镇社会保障服务所,在现有机构中确定专(兼)职工作人员,由街镇人民政府领导,为街镇居民医保的具体经办机构;业务上接受县医保中心指导、管理、监督和考核。
街镇居民医保工作经费纳入财政预算解决。
工作经费不得挤占居民医保基金。
主要职责:
(一)负责制定本街镇发展规划、年度工作目标和居民医保实施办法;
(二)负责居民医保的组织实施,开展宣传、筹资、检查、考核和监督辖区内定点医疗机构的工作;
(三)收集、整理、录入和上报居民医保信息;
(四)负责《居民医保卡》的发放;
(五)协调落实各成员单位职责;
(六)定期向社会公布居民医保有关管理和运行情况;
(七)完成县医疗保险管委会和县医保中心交办的其他工作,并纳入街镇目标绩效考核。
第八章附则
第四十一条本办法由县医保中心负责解释。
第四十二条本办法自2012年1月1日起施行。
《X县人民政府关于印发X县城乡居民合作医疗保险实施办法(试行)的通知》(X府发〔2010〕56号)同时废止。
附件:
2012年城乡居民参保任务一览表
附件:
2012年城乡居民参保任务一览表
街镇名称
总人口
参保率达95%(含职工医保和居民医保)
全县合计
945178
897919
文龙街道
101955
96857
古南街道
83369
79201
三江街道
44231
42019
石角镇
62516
59390
东溪镇
81358
77290
赶水镇
70175
66666
打通镇
51920
49324
石壕镇
48145
45738
永新镇
72126
68520
三角镇
48386
45967
隆盛镇
37015
35164
郭扶镇
47796
45406
篆塘镇
28850
27408
丁山镇
11196
10636
安稳镇
47094
44739
扶欢镇
35185
33426
永城镇
22569
21441
新盛镇
19693
18708
中峰镇
17255
16392
横山镇
14344
13627
注:
1.总人口以2010年县统计局统计年鉴公布数为依据。
2.剔除参加职工医保人数后的参保人数作为当年居民医保参保考核人数。
3.参加职工医保的依据必须于2012年2月底提供2011年的有效参保依据。
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- 县城 乡居 合作医疗 保险 实施办法