腰痛病.docx

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腰痛病

2011年腰痛病（腰椎间盘突出症）

中医诊疗方案

ICD-10M51.201

一、疾病名称

中医——腰痛病

西医——腰椎间盘突出症

二、概述：

腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。

六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。

相当于西医腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。

三、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断规范：

参照《中医病证诊断疗效规范》（中华人民共和国中医药行业规范ZY/T001.1～001.9-94）。

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰椎生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

（6）X线摄片检查椎间盘改变可能：

脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2、西医诊断规范：

参照《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

（1）病史：

多有不同程度的腰部外伤及腰肌劳损病史。

（2）症状：

有腰痛或伴下肢坐骨神经症状：

按神经分布区域表现，甚则有肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。

（3）体征：

腰部畸形，腰部压痛、叩击痛，腰部活动受限，有下列阳性体征：

仰卧挺腹实验阳性（+）、直腿抬高实验阳性（+）、加强实验阳性（+）、屈颈实验（+）、股神经牵拉实验阳性（+）。

（4）影像学检查发现：

包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

（二）中医证候诊断

1血瘀阻络证：

腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，日轻夜重，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

2寒湿阻络证：

腰腿部冷痛重浊，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反加重，受寒及阴雨加重，肢体发凉。

舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓

3湿热阻络证：

腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4肝肾亏虚证：

腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。

阴虚证症见：

心烦失眠，口苦咽干，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数；阳虚证症见：

四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

（三）西医疾病分期

1急性期：

腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉痉挛。

2缓解期：

腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3康复期：

腰腿病症状消失，但有腰腿乏力，不能长久站立、行走。

（四）鉴别诊断

1、中医鉴别诊断：

痿证：

主要表现为肢体软弱无力，活动障碍，甚则肌肉瘦削萎缩，痿废不用，一般无疼痛症状。

2、西医鉴别诊断：

①腰椎结核：

腰痛可伴有坐骨神经痛，常有全身症状，午后低热，乏力盗汗，腰部强直，血沉增快，下腹部可触及冷脓肿。

X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。

②马尾神经瘤：

初期一般腰痛及局部压痛不明显，也无脊柱侧凸、下腰椎活动受限等症状。

发病较为缓慢但持续加重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。

严重者可由肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。

脑脊液总蛋白量增高，脊髓造影显示有占位性改变。

③脊柱滑脱：

脊柱滑脱时腰椎前凸增加，椎体或棘突有台阶样表现。

X线片显示腰椎体移位。

④强直性脊柱炎：

腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

症状多与气候变化有关，血沉较快，病变呈进行性发展。

X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

⑤梨状肌综合征：

患者的主要症状是臀部痛或臀腿痛，患髋关节内收内旋活动时疼痛加重，严重者可有跛行，梨状肌紧张实验阳性。

直腿抬高实验在小于60度时疼痛加重，而大于60度时疼痛反而减轻，梨状肌局部封闭后疼痛会消失。

四、治疗

（一）针刺治疗

1.体针疗法

主穴：

肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。

随证配穴：

风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。

随症配穴：

大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里。

外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟。

后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。

操作：

患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。

腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体，深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；腰阳关、命门为直刺针尖稍向上斜刺0.5～1寸，局部酸胀或麻电感向两下肢扩散；关元直刺1～2寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；扶兔直刺1～2寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海直刺1～1.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1～1.5寸，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1～2寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1～2寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺1～1.5寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺1～1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸胀，有时放散至足底。

每日针1次，10次为1疗程，疗程间隔2日。

留针：

留针30分钟，TDP照射。

2.艾灸疗法

取穴：

病变压痛点（阿是穴）、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。

操作：

每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，10次为1疗程，疗程间隔2日。

3.梅花针扣刺拔罐（特色疗法）：

急性期，梅花针扣刺腰眼穴（L4棘突下左右旁开3寸）、委中，以见少许血珠为度，再加拔火罐；缓解期及恢复期循经及疼痛部位扣刺，以皮肤潮红为度，再加再加拔火罐。

根据病情，每日或隔日一次，7次1疗程

（二）推拿治疗

1.应用点法、滚法、揉法、推法、压法、弹拨法、摇法、拍法等手法操作于患者腰腿部及疼痛部位。

要求做到均匀、柔和、深透、持久有力，

2.推拿治疗注意事项：

有下列情形之一的，忌用或慎用手法：

（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；

（2）体质较弱，或者孕妇等；

（3）患有严重的心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；

（4）体表皮肤破损、溃烂或者皮肤病患者，有出血倾向的血液病患者。

（三）辨证用药

1、辨证选择口服中药汤剂

（1）血瘀阻络证

治法：

行气活血，祛瘀定痛。

方药：

身痛逐瘀汤加减。

川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。

（2）寒湿阻络证

治法：

温经散寒，祛湿通络。

方药：

独活寄生汤加减。

独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝，茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。

（3）湿热阻络证

治法：

清利湿热，通络止痛。

方药：

大秦艽汤加减。

川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。

（4）肝肾亏虚证

治法：

补益肝肾，通络止痛。

阳虚证方药：

右归丸加减。

山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、角胶、当归、川芎、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。

阴虚证方药：

虎潜丸加减。

知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

（四）牵引疗法：

三维多功能颈腰椎牵引床，采用卧位间断或持续牵引。

牵引力一般为患者自身体重的1/3～1/2，一般从低重量开始，逐渐加大，并同时根据情况适当加减，牵引时间为20～30分钟，牵引结束，解除牵引带，嘱病人静卧休息5min。

一日一次。

注意事项：

老年群体、体质较弱者、有明显骨质疏松患者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。

（五）其他治疗

火罐、穴位注射、微波、中频、红外线照射、电磁疗法、热敷、熏洗等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

（六）西医治疗：

在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。

（七）护理

1.急性期应绝对平卧硬板床休息3天，包括饮食、大便等均不能起床，避免腰部负重，以缓解髓核对神经根的压迫，缓解疼痛。

2．卧位护理：

仰卧位时可以在膝下、腰下面垫一枕可减轻脊柱负荷，有利于创伤的修复，减轻脊柱旁肌肉痉挛所引起的疼痛；侧卧时应屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫软垫，避免脊柱弯曲；俯卧位时腰椎前凸增加，因肌肉牵拉而增加了腰椎间盘的负荷，可以在腹部及踝部垫薄垫,使脊柱肌肉放松。

3.观察疼痛的部位、性质，与体位变化的关系以及有无放射痛和皮肤感觉异常等情况，做好记录。

4.注意患者有无二便功能障碍；做好皮肤护理，防止褥疮发生。

5.外用及内服药物期间，注意观察用药反应，同时忌生冷、寒凉食物，外避风寒，以免加重病情。

6.疼痛明显的患者，可遵医嘱予腰围固定，减少腰椎活动，以免加重疼痛；予中药塌渍、微波治疗、温热式低周波、静脉点滴治疗等以散瘀止痛，消除神经根水肿。

7.病情缓解后可遵医嘱建议坚持腰背肌锻炼，加强腰背部及腹部肌肉力，有助于改善腰部血液循环，促进炎症的消退吸收，解除肌肉痉挛，减轻疼痛，促进身体康复。

8.关注患者情志变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。

五、疗效评价

（一）评价判定规范

参照《中医病证诊断疗效规范》（中华人民共和国中医药行业规范ZY/T001.1～001.9-94）疗效评定。

1、治愈：

腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。

2、好转：

腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3、未愈：

症状、体征无改善。

（二）中医综合疗效评价方法

1、疼痛视觉模拟评分法（VAS）：

患者根据自觉疼痛情况，选择与自己疼痛度相符合的数值，医生通过患者完成的疼痛对比量表来确定患者疼痛程度。

自左到右，数值越高，说明患者疼痛强度越大，疗效越差。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

疼痛强度数值：

①无疼痛感。

②稍感不适。

③偶感疼痛。

④有疼痛感，但不明显。

⑤能忍受疼痛无须止痛药。

⑥疼痛较剧但可以控制不用止痛药。

⑦疼痛较剧服止痛药可完全止痛。

⑧疼痛较剧，服止痛药稍可止痛。

⑧疼痛剧烈，服止痛药难于止痛。

⑩疼痛剧烈，止痛药无效。

2、腰椎活动度判定法：

①前屈运动：

检查时患者取直立位，嘱患者先低头，然后向前作缓慢弯腰运动。

正常前屈运动度：

80°～90°

前屈运动度良好：

60°～70°

前屈运动度较差：

40°～50°

前屈运动度差：

20°～30°

②后伸运动：

检查者一手扶住患者骨盆，一手扶住其肩部，防止骨盆前移和下肢弯曲而形成躯干后仰，代替脊柱后伸运动。

协助患者作脊柱后伸运动，先嘱患者向后仰头，再缓慢地使脊柱向后作过伸运动。

正常后伸运动度：

20°～30°

后伸运动度良好：

10°～20°

后伸运动度较差：

5°～10°

后伸运动度差：

0°～5°

③侧弯运动：

患者取直立姿势，检查者双手固定其骨盆，防止左右倾斜。

然后让患者作头胸向侧方弯曲运动，观察有何异常表现、障碍程度，并作双侧对比。

正常侧弯运动度：

20°～30°

侧弯运动度良好：

10°～20°

侧弯运动度较差：

5°～10°

侧弯运动度差：

0°～5°

④旋转运动：

检查者双手固定患者两侧髂骨翼，保持骨盆平衡，然后嘱患者作左右躯干旋转，观察运动范围，并左右比较。

正常旋转运动度：

20°～30°

旋转运动度良好：

10°～20°

旋转运动度较差：

5°～10°

旋转运动度差：

0°～5°

3、专科检查判定法：

①直腿抬高实验及加强实验：

患者取仰卧位，双下肢伸直，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将其抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。

正常人一般可达80°左右，且无放射痛。

在此基础上可以进行直腿抬高加强实验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，将下肢降低5～10°至疼痛消失，并突然将足背伸，若能引起下肢放射痛或疼痛加强即为阳性。

加强实验适用于下肢直抬实验阴性及弱阳性。

提示神经根轻度受压。

分级：

a直腿抬高>70°者为阴性（-），提示下肢功能正常。

b直腿抬高<70°者为阳性（+），提示神经根受压。

C直腿抬高<45°者为强阳性（++），提示神经根中度受压。

d直腿抬高<30°者为超强阳性（+++），提示神经根重度受压。

②屈颈实验：

患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。

其主要机制是屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯，加重了突出的椎间盘对神经根的压迫，因而出现下肢的放射痛。

屈颈实验阳性（+），提示脊神经受压。

③仰卧挺腹实验及加强实验：

患者仰卧，以枕部双足跟为支点，将腹部挺起，腰部及骨盆离开床面，出现腿痛及下肢窜痛为阳性。

加强实验为患者挺腹时咳嗽时或医者双手交叉适度按压患者腹部，如引起腰腿痛及下肢窜痛或疼痛加重为阳性，提示腰部神经根受压。

分级：

a挺腹实验（-）:

作挺腹实验时患者无自觉腿痛及下肢窜痛。

加强实验无症状，提示无腰部神经根受压。

b挺腹实验（+）:

作挺腹实验时患者自觉腿痛及下肢窜痛。

c挺腹实验（++）作挺腹实验时患者自觉强烈腿痛及下肢窜痛。

d挺腹实验（+++）:

作挺腹实验时患者自觉剧烈腿痛及下肢窜痛，甚而腰部无法抬离床面，腰部持续疼痛。

④拇长屈肌肌力测定：

患者主动将双下肢第一跖趾关节背伸，患肢背伸功能减弱为阳性，若对比不明显时，医者以拇指适度按压第一跖趾，患肢背伸力量减弱亦为阳性。

提示L5神经受损。

六、难点分析及改进措施

难点分析：

针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法之一。

但仍存在局限性

（1）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。

（3）急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，单纯体针治疗效果不明显。

改进措施：

（1）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等针灸、推拿、牵引等疗法欠佳，需手术治疗者，建议手术治疗，以免延误病情，加大病人痛苦。

（2）积极应用科室特色疗法梅花针扣刺拔罐：

梅花针扣刺腰眼穴（L4棘突下左右旁开3寸），以见少许血珠为度，再加拔火罐，隔日一次。

7日1疗程。

以期活血化瘀、通络止痛。

推拿治疗：

应用点法、滚法、揉法、推法、压法、弹拨法、摇法、拍法等手法操作于患者腰腿部及疼痛部位。

要求做到均匀、柔和、深透、持久有力，以减轻缓解患者急性期疼痛