第二章上肢骨折.docx
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第二章上肢骨折
第二章 上肢骨折
第一节 锁骨骨折
锁骨干较细,有弯曲呈“S”形。
内侧半弯凸向前,外侧半弯凸向后。
内端与胸骨相联构成关节,外侧与肩峰相联构成肩锁关节,横架于胸骨和肩峰之间,是肩胛带与躯干唯一联系支架。
一、骨折原因及类型 锁骨位置表浅,易发生骨折。
间接暴力造成骨折多见。
跌倒时手或肘着地,外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击;肩部着地更多见,撞击锁骨外端造成骨折。
多发生儿童及青壮年。
间接暴力造成骨折多为斜形或横行,其部位多见于中段;直接暴力造成骨折因着力点不同而异,多为粉碎或横型。
幼儿多为青枝骨折。
二、移位机理 骨折好发于锁骨中段。
因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。
近段受胸锁乳突肌牵拉向上,远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下,向前及向内移位(图3-13)。
图3-13锁骨骨折近端向上、向后移位,远端向内、向下移位
三、临床症状及诊断 锁骨位置表浅,骨折后肿胀,压痛或有畸形,可能摸到骨折断端。
伤肩下沉并向前内倾斜,上臂贴胸不敢活动,健手托扶患侧肘部,以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。
幼儿多为青枝骨折,皮下脂肪丰满,畸形不明显,因不能自
述疼痛位置,只有啼哭表现,但病儿头多向患侧偏斜,颌部转
向健侧,此为临床诊断特点之一。
四、治疗
(一)幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。
有移位骨折用“8”字绷带固定1~2周。
(二)少年或成年人有移位骨折,手法复位“8”字石膏固定。
手法复位可在局麻下进行。
病人坐在木凳上,双手插腰,肩部外旋后伸挺胸,医生部于背后,一脚踏在凳上,顶在病人肩胛间区,双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位(图3-14)。
图3-14锁骨骨折复位法
图3-15“8”字形石膏绷带固定法
复位后纱布棉垫保护腋窝,用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“8”字形,然后用石膏绷带同样固定,使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置(图3-15)。
固定后即可练习握拳,伸屈肘关节及双手插腰后伸,卧木板床休息,肩胛区可稍垫高,保持肩部后伸。
3~4周拆除。
锁骨骨折复位并不难,但不易保持位置,愈合后上肢功能无影响,所以临床不强求解剖复位。
(三)锁骨骨折合并神经、血管压迫症状,畸形愈合影响功能,不愈合或少数要求解剖复位者,可切开复位内固定。
第二节 肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上,也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处,最易发生骨折故名为外科颈骨折。
此种骨折好发于中年和老年人。
一、骨折原因及类型
(一)无移位肱骨外科颈骨折 无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。
直接暴力较小,可产生裂缝骨折。
跌倒时,上肢伸直外展,手掌触地,两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。
(二)外展型骨折 间接暴力造成骨折。
跌倒时上肢外展,手掌触地在外科颈处发生骨折。
骨折近端内收,骨折远端外展,外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧,形成向内、向前成角移位。
或者两骨折段断端重迭移位。
骨折远端移位在骨折近端内侧,形成向前、向内成角畸形(图3-16)。
图3-16肱骨外科颈外展型骨折
图3-17肱骨外科颈内收型骨折
(三)内收型骨折 较少见。
与外展型骨折相反。
跌倒时手或肘着地,上肢内收,骨折近段肱骨头外展,骨折远段肱骨干内收,形成向外成角畸形(图3-17)。
二、移位机理
肱骨外科颈骨折后,受肌肉牵拉引起移位。
骨折近段受岗上,岗下肌牵拉而外展与外旋移位;骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。
如果所受暴力大,骨折移位多,可损伤腋神经和臂丛神经,以及腋窝处动、静脉。
三、临床症状及诊断
肱骨外科颈骨折诊断容易。
了解受伤历史及发病机理,伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。
大结节下方骨折处有压痛。
根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。
还必须有侧位片(穿胸位)了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形,以便明确有无骨折端向前成角。
肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别,有时,骨折同时合并肩关节脱位(表3-3)。
表3-3肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点
肩外形
肘腕贴胸试验
肱骨头位置
肩关节脱位
方肩
阳性(不能同时贴胸)
移位
外科颈骨折
正常
阴性(能同时贴胸)
正常
四、治疗
(一)无移位骨折 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定,三角巾悬吊患侧上肢3周。
(二)外展型骨折 移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复,超肩关节夹板固定。
病人坐位,助手沿外展方向牵引,肩部有反牵引。
术者两拇指抓住骨折近段外侧,其余四指环抱骨折远段内侧,待重迭完全矫正后采取牵拉,端挤手法,助手将病人肘关节内收(图3-18)。
1.外展型骨折外展牵引2.外展型骨折复位法
图3-18 外展型骨折复位法
如果有向前成角畸形,可用前屈上举过顶法矫正(图3-19)。
复位后用4块夹板超关节固定。
或用石膏固定于贴胸位3周,固定后强调早期功能锻炼。
(三)内收型骨折治疗原则与外展型相同,手法及固定形式相反(图3-20)。
图3-19矫正前成角过顶法
图3-20内收型骨折复位法
(四)手术复位及内固定 手法复位不成功,复位不满意,或骨折后3~4周未经复位,仍有明显移位青壮年,应采用手术复位,骨园针或螺钉内固定(图3-21),如骨骺分离,为了准确复位可切开复位,适当内固定。
图3-21 手术复位内固定
第三节 肱骨干骨折
肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。
骨折发病率占全身骨折3~5%,多发于30岁以下成年人。
按发生部位可分上、中、下1/3。
肱骨干中段后方有桡神经沟,其内桡神经紧贴骨面行走。
肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。
一、骨折原因与类型
(一)直接暴力 常见于中1/3,多为粉碎或横型骨折。
(二)间接暴力 多见于下1/3,骨折线为斜型或螺旋型。
(三)旋转暴力 新兵训练中,少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋,而肩部及肱骨近端未能前旋,不协调应力作用于肱骨中段,导致投掷的扭转螺旋骨折。
骨折线为螺旋型。
二、移位机理
肱骨干上部骨折,骨折位于三角肌止点之上,骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位,骨折远端受三角肌牵拉向上外移位(图3-22)。
肱骨干中部骨折,骨折位于三角肌止点以下,骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位,骨折远段因肱二头肌,肱三头肌收缩向上移位(图3-23)。
肱骨干下部骨折,骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。
骨折后病人常将前臂贴胸前,引起骨折远段内旋。
图3-22肱骨干骨折-骨折线
在三角肌止点以上者
图3-23肱骨干骨折-骨折线
在三角肌止点以下者
桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过,该处闭合性或开放性骨折时,常合并桡神经损伤,出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。
肱骨干骨折诊断容易。
肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。
三、治疗
(一)手法复位小夹板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复,根据X片移位情况,分析受伤机理,采取复位手法。
麻醉后,纵向牵引纠正重迭,推按骨折两断端复位,小夹板固定(图3-24)。
图3-24肱骨干上1/3骨折复位法
肱骨干中1/3骨折复位法
长管型石膏亦也固定,但限制肩、肘关节活动。
石膏过重造成骨端分离,影响骨折愈合(图3-25)。
图3-25悬挂石膏
无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。
(二)骨折合并桡神经损伤,骨折无移位,神经多为挫伤,小夹板或石膏固定,观察1~3月,神经无恢复可手术探查。
骨折移位明显,桡神经有嵌入骨折断端可能。
手法复位可造成神经断裂应特别小心。
手术探查神经时,同时作骨折复位内固定。
晚期神经伤多为压迫或粘连,应考虑手术治疗。
(三)开放骨折 伤势轻无神经受损,可彻底清创,关闭伤口,闭合复位外固定,变开放伤为闭合伤。
伤情重错位多可彻底清创,探查神经、血管。
同时复位固定骨折。
(四)陈旧性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定,因肢体重量悬吊作用很少发生重迭,旋转及成角畸形,因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见,用石膏固定尤为常见。
治疗肱骨干骨折时,要注意骨折断端分离,早期发现及时处理。
已经不愈合者,应手术内固定并植骨促进愈合。
第四节 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童,成年人很少见。
一、骨折类型及移位机理
根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。
(一)伸直型 最多见,占90%以上。
跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,将肱骨髁推向后方。
由于重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。
骨折线由前下斜向后上方(图3-26)。
骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉(图3-27)。
骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
图3-26 肱骨髁上骨折线
图3-27 髁上骨折损伤神经、血管
1.尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方,骨折时肱骨髁被推向后内方。
内侧骨皮质受挤压,产生一定塌陷。
前外侧骨膜破裂,内侧骨膜完整。
骨折远端向尺侧移位。
因此复位后远端容易向尺侧再移位。
即使达到解剖复位,因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。
尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。
2.桡偏型 与尺偏型相反。
骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。
外侧骨膜保持连续。
尺侧骨膜断裂,骨折远端向桡侧移位。
此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻,但解剖复位或矫正过度时,亦可形成肘内翻畸形。
(二)屈曲型 较少见。
肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反。
很少发生血管、神经损伤。
(三)粉碎型 多见于成年人。
引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。
二、临床症状及鉴别诊断
临床诊断比较容易,患者多系儿童。
外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。
在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管,神经损伤。
另外和肘关节脱位鉴别(表3-4)。
表3-4 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点
肱骨髁上骨折(伸直型)
肘关节脱位
肘关节部分活动
肘后三角无变化
上臂短缩,前臂正常
肘关节不能活动
肘后三角骨性标志有变化
上臂正常,前臂短缩
三、治疗
(一)手法复位超关节小夹板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例,病人仰卧适当麻醉,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位。
术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音(图3-28)。
复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定(图3-29)。
术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2周折除夹板,功能锻炼。
也可用石膏固定。
图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位
图3-29肱骨髁上骨折固定法
(二)牵引治疗 骨折超过24~48小时。
软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者(图3-30)。
(三)手术探查神经、血管并整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。
当有血管、神经伤时,特别是血管伤应考虑手术探查,手术目的是修复血管或解除其压迫,对神经伤也同时采
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