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12肿瘤的介入治疗
第十二章肿瘤的介入治疗
介入医学(InterventionalMedicine)作为新兴的边缘学科,是指在各种现代医学影像设备的监控和导引下,利用简单器材,或获得病理学、细胞学、生理生化学、细菌学和影像学资料的诊断;或结合临床治疗学原理,采取一系列治疗技术对各种病变进行治疗的一系列技术。
介入医学具有微创、有效和性价比高的突出特点。
近年来,介入医学以其集诊断和微创性治疗为一体的鲜明学科特点,逐渐得到学术界和广大患者的认同。
目前肿瘤的介入治疗技术中,临床上多分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗技术,前者主要包括各类肿瘤的经动脉栓塞/灌注化疗术,后者则包括各类经皮穿刺活检/引流、局部注射药物、消融术(冷冻、射频、激光、高能聚焦超声等)、空腔脏器恶性狭窄的支架置入术等,但无论何种方法,都具有微创性、可重复性、准确定位、疗效高见效快、并发症少恢复快的特点。
针对肿瘤的主要介入治疗方法是经肿瘤供血动脉灌注化疗(transarterialinfusion,TAI)和/或经动脉化疗栓塞术(chemoembolization,TACE),以及影像设备导引下的经皮穿刺消融术。
尽管介入治疗可用于全身多个部位肿瘤的治疗,但是其中原发性肝癌的介入治疗疗效最为显著,经肝动脉化疗栓塞术已成为最经典的治疗手段,相关研究也比较深入,总体5年生存率达35%以上,并已通过九五攻关课题的研究制定出初步的肝癌规范化介入治疗方案。
经皮穿刺注射无水酒精及冷冻治疗、射频、微波、激光、高能聚焦超声等热疗手段均取得了令人鼓舞的成就,与经血管介入治疗技术结合应用,效果更佳。
另外,支气管肺癌、消化道肿瘤、泌尿系肿瘤、头颈部肿瘤、骨骼肌肉肿瘤都是介入治疗的适应证。
一、经动脉灌注化疗(transarterialinfusion,TAI)
TAI是指经导管于肿瘤供血动脉内注入化疗药物。
由于首过效应在动脉给
药途径中有明显特点,因此TAI具有肿瘤局部药物浓度高,而外周血药物浓度
低的特点,从而使疗效提高,全身毒副作用减少。
(一)适应证:
1、头颈部原发恶性肿瘤:
甲状腺癌、上颌窦癌、牙龈癌、舌癌等;
2、胸部恶性肿瘤:
支气管肺癌、食管癌;
3、腹部恶性肿瘤:
原发性肝癌、肝脏转移瘤、胃肠道恶性肿瘤、胆道系统恶性肿瘤、胰腺癌;
4、泌尿系统恶性肿瘤:
肾癌、膀胱癌、前列腺癌;
5、盆腔恶性肿瘤:
主要是妇科恶性肿瘤,如卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、结直肠癌等;
6、骨骼及软组织恶性肿瘤:
骨肉瘤等骨恶性肿瘤、骨转移瘤和各种软组织恶性肿瘤。
(二)禁忌证:
TAI几无禁忌证,除非一下情况
1、严重出血倾向;
2、通过恰当治疗无法逆转的严重肝、肾功能障碍;
3、严重恶液质。
(三)技术和方法
采用Seldinger氏穿刺方法行动脉穿刺,并插管至靶动脉,常规血管造影后,
确定灌注动脉后行动脉灌注化疗。
穿刺入路的选择与灌注方式有关,一次性灌
注化疗可选择股动脉入路,中长期灌注选择锁骨下动脉、腋动脉或肱动脉入路
较好,尽管后者穿刺有一定的难度,但是不影响患者行走等活动。
灌注化疗一
般应超选择性置管,但如果超选择性置管困难或病变范围较大(如胰腺癌伴腹
腔、腹膜后广泛转移),则须置管于病变近端的胸或腹主动脉行灌注化疗。
对
于多重供血的病变(如盆腔肿瘤)和难以回避正常动脉分支(如胃十二指肠上
动脉)时,应先行必要的栓塞,使血流再分布,致使化疗药物能集中在单一供
血动脉内,以避免药物仅单侧分布和避免药物过多进入正常脏器引起较多的毒
副作用。
一般灌注化疗的方式有一下几种:
1、一次冲击性动脉灌注化疗:
是指采用常规动脉插管技术,超选择
性将导管置于肿瘤供血动脉后,一次性将化疗药物注入靶动脉。
这一方法主要
适用于支气管肺癌、头颈部恶性肿瘤、骨恶性肿瘤、盆腔恶性肿瘤等,也可以
栓塞术结合广泛用于各种肿瘤的介入治疗,如肝脏恶性肿瘤、肾癌、胃癌、头
颈部肿瘤等。
注药时间一般为30分钟或数小时。
多选用细胞周期非特异性化
疗药物,联合用药为佳。
最好采用注射泵将化疗药物缓慢、均匀注入,手推注
射难以达到匀速注射和保证要求的注射时间,除非将介入治疗作为新辅助化疗
的特殊形式应用,灌注化疗通常需间隔一定时间(通常间隔20天-30天)重复
进行,否则疗效十分不稳定。
2、长期间断性动脉灌注化疗:
是指将导管置于靶动脉内,按计划(如
同化疗方案)长期间断性将化疗药物灌注的方法。
这一方法适用于难以手术切
除的大多数恶性实体瘤,特别是全身化疗效果不佳者。
操作方法分为两种,一
为一次性插管后将导管保留3-7天,二为将导管留置于靶动脉内,并与化疗药
盒(经皮血管内药盒系统植入术,PercutaneousIntravascularPort-catheterSystemImplantation,PSPI)相连,持续性、有计划的灌注化疗药物。
无论何种方法,均可选用细胞周期特异性或非特异性药物行灌注化疗。
灌注时间应根据药物特点,如5-Fu,灌注时间应维持在12小时以上,通常选用持续灌注24小时,而阿霉素、丝裂霉素和铂类则可在一小时内灌注完成。
这一方法较之一次性冲击灌注化疗在给药方法、注射时间等的计划性、可控性强,且更符合肿瘤化疗的原则,疗效和毒副作用也有所改善,故越来越多的被临床应用。
3、其他动脉灌注方法:
在上述基础之上还拓展了很多动脉灌注化疗
的方法,如动脉升压灌注化疗、动脉阻滞疗法等,均为提高局部药物浓度和药
物在肿瘤局部的滞留时间的改良方法,以克服一次性冲击灌注化疗的不足。
(四)常用化疗药物:
肿瘤介入治疗常用的化疗药物为阿霉素类,铂类,羟基喜树碱,丝裂霉素,健择等,单药或联合用药,用量根据患者的一般情况,肝肾功能,血常规等决定。
转移瘤根据原发肿瘤类型决定,但如为一次性灌注化疗应选用细胞周期非特异性药物。
(五)并发症及处理原则
灌注化疗较少并发症,主要是与插管及药物相关的并发症为主。
1、血管狭窄及闭塞:
多发生于长期灌注化疗的靶动脉。
由于导管和化疗
药物对动脉内膜的刺激和内膜增生,致使靶动脉发生狭窄和闭塞。
这种情况多
见于肝动脉、支气管动脉等。
留置导管时尽量不要将其置于管径较细的靶动脉,
并尽量避免选用对动脉内膜刺激性较大的化疗药物,如丝裂霉素,或减少用量,
或将其稀释到较低浓度后再行灌注化疗。
2、神经损伤:
可发生在脊髓动脉、支气管动脉等。
与化疗药物和造影剂
对神经组织的直接损伤和刺激血管造成痉挛有关。
脊髓动脉损伤是最严重的并
发症,发生脊髓动脉损伤时,可表现为截瘫、节段性肢体感觉或运动障碍。
采
取以下措施可预防或避免出现此类并发症:
⑴插管时尽量超选择,避开脊髓动
脉使药物直接进入靶动脉;⑵插管动作要轻柔,以避免动脉痉挛;⑶使用毒性
相对小的非离子型造影剂;⑷缓慢注入充分稀释的化疗药物。
但由于脊髓动脉
可与支气管动脉共干,因此在行支气管动脉灌注化疗中,有时难免造成脊髓动
脉的损伤,一旦发生治疗措施包括:
①立即给予地塞米松30mg静脉滴注;②
给予低分子右旋糖酐500ml快速静脉滴注并配合血管扩张和神经营养药物;③
必要时对症治疗,包括应用脱水剂、吸氧等治疗,一般经对症治疗多可痊愈,
不可逆的神经损伤较少见。
3、消化道反应:
反复多量的化疗药物进入胃肠道供血动脉可造成胃肠道
反应,主要为消化道黏膜苍白、水肿或点状糜烂,引起消化道出血、腹泻和呕
吐等;肝动脉灌注可引起胆管硬化、狭窄和急性、亚急性药物性肝炎,表现为
黄疸、食欲下降、腹胀和转氨酶升高。
为避免消化道反应的出现,应尽量超选
择性插管,防止大量化疗药物进入胃肠道供血动脉;术前、术后给予消化道黏
膜保护药物以抑制胃酸分泌,应用止吐药物抑制恶心、呕吐;采取有力恰当的
保肝措施,使肝脏功能损害尽快得到恢复。
二、经动脉栓塞术(TransarterialEmbolization,TAE)
TAE是将导管置于靶动脉并注入栓塞剂,以达到治疗目的的较为主要的肿
瘤介入治疗技术。
(一)适应证
1、可用于各种血供丰富实体瘤的术前治疗,以达到减少肿瘤血供,减少
术中出血的目的;
2、用于各种血供丰富实体瘤的姑息性治疗,可与TAI联合应用;
3、内科性“内脏部分切除”,如脾脏肿大,脾功能亢进的栓塞治疗;
4、配合TAI时所需要的血流再分布:
在行肿瘤介入治疗中当遇到难以回
避的正常动脉分支时,先行必要的栓塞,使血流再分布,致使化疗药物能集中在单一供血动脉内,以避免药物仅单侧分布和避免药物过多进入正常脏器引起较多的毒副作用,如栓塞胃十二指肠上动脉以确保化疗药物全部进入肝动脉;
5、难以控制的肿瘤引起的大出血。
(二)禁忌证
1、不能超选择性插管进入靶动脉,或靶动脉同时给重要脏器供血;
2、栓塞造成重要脏器功能衰竭;
3、体质较弱难以耐受栓塞后综合症。
(三)栓塞剂
目前用于临床的栓塞剂种类繁多,临床上主要根据病变的血流动力学变化,
导管的位置,是否需要重复治疗和与化疗药物的亲和性等选择。
主要的栓塞剂有:
1、明胶海绵(Gelfoam,GF):
GF为较早开发的栓塞剂,目前仍为最常用
的栓塞剂之一。
特点是具有压缩性,容易注射,可根据需要剪成不同大小,从
而根据需要栓塞不同直径的血管。
GF为中期栓塞剂,可为机体吸收使血管再通。
多用于良恶性肿瘤的术前栓塞、止血、脾动脉部分栓塞和需要多次栓塞的患者。
2、微粒栓塞剂:
是指直径为50-200μm的颗粒性栓塞剂,其制作材料多种多样,包括GF、白蛋白、硅藻胶、淀粉、乙基纤维素和大分子右旋糖酐(Dextron)等,可将这些材料制成微粒,或含有化疗药物的微球用于栓塞肿瘤血管。
理论上此类栓塞剂主要栓塞肿瘤的毛细血管床,造成肿瘤较彻底的缺血坏死,侧枝循环难以建立,但进入正常组织也可造成类似的改变,因此必须超选择进入肿瘤供养动脉,否则会造成严重并发症。
3、大型栓塞剂:
主要用于3mm-10mm直径的动脉栓塞,有不锈钢圈和海螺状温度记忆合金弹簧圈等。
用于肿瘤栓塞时,主要是栓塞比较严重的动静脉瘘和为使血流再分布栓塞较大的正常动脉分支。
大型栓塞剂主要栓塞动脉主干,侧枝循环容易建立,肿瘤缺血不严重。
4、液态栓塞剂:
主要是医用胶类、血管硬化剂(如无水乙醇)、碘化油、中药类(如鸦胆子油)等。
因医用胶类为永久性栓塞剂,用于肿瘤的栓塞治疗时不利于重复治疗;血管硬化剂主要用于肝癌、肾癌的栓塞治疗,因其可造成血液成分和血管内膜的广泛破坏,因而继发靶血管及其末梢血管广泛血栓形成,可造成永久性血管栓塞和靶器官严重坏死,因此用于肿瘤栓塞时,必须超选择插管,并在注入过程中严密监视,以防出现返流性误栓。
碘化油可造成动脉的暂时性血管闭塞,因其可携带化疗药物选择性停滞于恶性肿瘤供血动脉的血窦中,具有导向好的优点。
有研究表明将碘油加热至120℃注入血管后可造成血管的栓塞。
主要用于肝癌的化疗栓塞,也有报道用于支气管肺癌支气管动脉栓塞。
(四)栓塞方法
TAE的技术要点为选择性将导管置于靶动脉,并以适当速度注入适量的栓塞剂使靶动脉达到不同程度的栓塞。
全部栓塞过程应根据不同栓塞剂、不同栓塞目的、不同栓塞部位,及欲达到的栓塞程度和器官血液动力学改变,采用不同的栓塞方法。
1、栓塞剂释放方法:
⑴低压流控法:
是指将导管置于靶动脉后,缓慢注入栓塞剂,使血流将其冲入血管末梢从而造成栓塞。
由于恶性肿瘤血供丰富,高流速的血流具有虹吸作用,栓塞剂往往优先进入肿瘤血管。
注射过程应在透视监视之下,注射压力不能过高,特别是大部分血管即将栓塞完成时,过高的注射压力可造成栓塞剂的返流而导致误栓。
这一方法适用于颗粒性栓塞剂的注入。
⑵阻控法:
是指将导管楔入靶动脉或用球囊阻塞导管阻断靶动脉血流,然后注入栓塞剂的方法。
本法适用于液态栓塞剂的释放。
这一方法主要是为了防止栓塞剂的返流和减少血液对液态栓塞剂的稀释。
过高的注射压力仍可造成栓塞剂的返流和侧枝循环开放引起误栓。
⑶定位法:
是指导管置于欲栓塞靶器官的供血动脉的根部,然后释放大型栓塞剂或医用胶达到局部动脉干的栓塞。
2、栓塞部位和程度:
一般恶性肿瘤的栓塞原则为尽可能完全彻底栓塞肿瘤血管床以造成最大程度的肿瘤缺血坏死。
但由于肿瘤血供的来源较为复杂,血液动力学改变不同,所在和邻近器官可能受影响的程度和超选择性插管的水平等影响,完全阻塞几乎难以达到,还应根据不同情况选择栓塞部位和程度。
⑴病理血管床的栓塞:
应在可超选择性插管进入肿瘤供血动脉,造影未见明显动静脉瘘,病变所在器官功能状态良好的情况下进行。
栓塞剂可选用无水乙醇、各种微粒、碘化油化疗乳剂加用GF颗粒;
⑵病变供养小动脉的栓塞:
为常用的恶性肿瘤动脉栓塞的方法,适应证范围较广,可用于加强碘油化疗栓塞的疗效;阻断小的动静脉瘘;防止化疗药物的流失;肿瘤的术前治疗(以降期、降低肿瘤活性、减少肿瘤术中出血为主要目的);肿瘤所致出血的治疗等。
常选用GF颗粒或GF条作为栓塞剂。
但由于这一方法未阻塞肿瘤血管床,肿瘤坏死不彻底,侧枝循环容易形成,治疗应多次反复进行。
⑶动脉干的栓塞:
可用于肿瘤所致较为明显的动静脉瘘。
由于栓塞后肿瘤侧枝循环极易建立,肿瘤坏死常不明显,且闭塞了再次插管的入路,一般不采用这一方法。
不论使用何种方法,都应根据病变情况严格掌握栓塞的方法及程度才能达到提高疗效、减少并发症的目的。
(五)并发症和栓塞后综合征
TAE的并发症发生率与术者操作技术和临床经验有关。
栓塞后综合征与栓塞程度和器官敏感性有关。
1、误栓:
主要发生于插管不到位的病例,栓塞剂的选择和释放方法不适当,操作者经验不足等。
严重程度视误栓程度和具体器官而定。
可发生神经、皮肤、肺、胆道、胃肠道、脾、肢体末端等部位的梗塞。
一旦发生误栓,则需采用适当保护措施,如给予激素、吸氧、疏通和扩张血管等,以减少组织梗死的程度和范围。
2、栓塞后综合征:
与肿瘤和组织坏死有关,可见于大多数TAE术后的病例。
主要表现为发热、局部疼痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等,处理措施包括吸氧、给予适当的镇痛剂和对症处理。
三、空腔脏器内支架置入术、介入性疏通术
空腔脏器内支架置入术是指在影像设备导引下,通过相关器材,将支架置于因良恶性疾病所致的空腔脏器狭窄,使之再通重建管道、再成形,维持其功能的一系列技术。
目前在因良恶性肿瘤所致空腔脏器狭窄治疗中应用较为广泛的有:
胆道支架置入术、食管支架置入术等。
这一技术作为介入医学的一项高新技术,用于临床的历史虽然不长,但发展十分迅速,在很多方面取得了突破性的进展。
这一技术用于解决空腔脏器因良恶性肿瘤所造成的狭窄,具有创伤小、并发症少、疗效显著而持久的特点。
但治疗后由于黏膜上皮组织增生和肿瘤内生所致的再狭窄是亟待解决的主要临床问题,以尽可能提高中长期疗效。
介入性疏通术包括经皮穿刺引流术、狭窄或闭塞空腔脏器的扩张术。
四、介入性消融术
包括化学消融和物理消融。
共同特点为在影像设备导引下,通过各种方式进入肿瘤内注入药物、无水乙醇,或导入热源发生器,用化学和物理的方法消灭肿瘤。
这些方法的共同特点是对正常组织损伤小,无明显毒副作用,对肿瘤组织灭活明显,但适应证有限。
五、介入治疗在肿瘤综合治疗中的应用:
上述提到的介入治疗技术不是孤立的,常需互相结合或序贯进行。
随着介入治疗技术在肿瘤综合治疗中的应用越来越广泛,很多问题显现出来,介入治疗具有局部药物浓度高,全身毒副作用低的特点。
化疗药物和碘化油混合成乳剂栓塞局部肿瘤新生血管和供养动脉,不但阻断了肿瘤的血供,同时还使化疗药物缓慢释放,持续作用于肿瘤组织,使化疗药物的抗肿瘤作用更为持久。
但对于远处转移和复发的控制并不理想,应当客观评价介入治疗的作用,不过分强调它的优势,不过分忽视它的劣势,以充分估计其在综合治疗中的作用。
经导管动脉栓塞术(TAE)常用于原发性肝细胞性肝癌、肾细胞癌、部分肝转移瘤、肾上腺恶性肿瘤、骨肿瘤等血供丰富肿瘤的治疗。
以原发性肝癌为例:
大多数原发性肝癌就诊时不能手术切除,由于解剖学、病理学特点,原发性肝癌介入治疗疗效较为突出,同时经肝动脉化疗和栓塞还可诱导肿瘤细胞凋亡。
近年来,栓塞技术发展很快,同轴微导管的出现,已使导管较容易进入肝亚段或亚亚段,并可在不损伤正常肝组织的情况下对肿瘤局部进行介入治疗,这对于慢性乙型性肝炎、肝硬化、肝功能异常的患者具有重要意义。
在肿瘤局部以碘化油和无水乙醇乳剂进行栓塞治疗已可使癌细胞灭活而达治疗目的。
但是由于介入治疗后侧枝循环的建立、门静脉供血、患者免疫力低下等因素,肝癌介入治疗后的复发和远处转移仍未得到很好的解决,远期疗效尚未得到十分明显的提高。
越来越多的学者认识到对于原发性肝癌采用综合治疗的必要性和重要性。
复旦大学附属中山医院报道的七家医院联合承担的国家“九五”攻关课题,对中晚期肝癌行综合介入治疗,1、3、5年生存率分别达到74.1%,43.5%,21.2%。
当一侧肾因肾癌或其他原因被切除,另侧肾发生肿瘤时,应用同轴导管可以将导管置于肿瘤供血血管内,用碘化油加无水乙醇栓塞肿瘤血管,可以使肿瘤完全凝固坏死,又不致损伤正常肾组织,达到肿瘤局部切除的目的。
有关基础研究也不断取得成果,对中流血供的研究更加深入,栓塞剂较前多样化,化疗药物的选择及治疗手段更趋合理。
肿瘤相关疾病的介入治疗应用也十分广泛,如门脉高压症、梗阻性黄疸的治疗等等。
胆道系统疾患中,尤以恶性梗阻性黄疸介入治疗发展最快,治疗手段较多,但均需要经皮经肝通过狭窄胆道放置内支架,使胆汁顺畅引流,临床症状改善明显。
六、介入治疗在肿瘤综合治疗中的价值:
肿瘤应是多学科联合诊断和综合治疗的优选应用。
介入治疗作为一种新的治疗手段,在肿瘤综合治疗中的应用日益广泛。
客观评价介入治疗在不同期别、不同肿瘤综合治疗中的价值十分重要。
另外,何时采用介入治疗,药物剂量如何,间隔如何,临床应用中争议较大,目前尚缺乏具有符合循证医学的数据可供参考,治疗很不规范,无章可循。
由中国医学科学院肿瘤医院牵头,多中心“九五”国家攻关课题研究结果显示:
支气管肺癌术前经支气管动脉介入治疗,近期疗效较好,近期有效率可达67%,相当一部分病人通过介入治疗降低了分期,从而获得手术机会或缩小了手术范围。
由此可见,介入治疗具有毒副作用低,近期疗效显著的特点,作为肺癌特殊形式的新辅助化疗比全身化疗具有较大的优势,但其治疗间隔受限,不能较好维持疗效,因此,不能以介入治疗作为唯一的治疗手段用于支气管肺癌的治疗。
但是目前仍有很多医院以介入治疗作为肺癌的唯一治疗方式,造成远期疗效极差,泯灭了介入治疗在肺癌治疗中的价值。
介入医学是目前发展最为迅速的学科之一,成果多,存在问题也多。
巩固和发展已取得的成果,走向国际,克服存在的诸多问题,亟需加强临床应用研究,开展规范化,符合循证医学的“多中心研究”,从而建立介入诊疗规范化技术程序和评价体系研究。
七、肿瘤介入治疗研究进展:
伴随着分子生物学的发展(生物体基因表达、信号传递机制、受体和代谢方面基础研究),医用影像设备的发展(高速CT、血管造影、MR弥散与扩散成像、MR频谱分析和单光子发射计算机体层摄影-SPECT、正电子发射计算机体层成像-PET)和应用,使影像医学由过去的生物学层面的分子、细胞水平的诊断和治疗,形成了影像医学新的分支-分子影像学。
分子影像学成为新的边缘学科。
由于介入放射学具有微创和靶向输送诊疗介质的特点,在近年发展的细胞、基因治疗中具有很好的前景,介入放射学技术可以支持这些治疗,包括利用介入手段将携带基因物质的载体转运到特定的部位,把损害降到最低限度。
可以预料介入放射手段将在基因物质转运中起到十分重要的作用,尤其是作为基因治疗方法将成为临床常用的工具。
由于介入放射学具有微创和靶向输送诊疗介质的特点,具有一定的优势,但这种优势是十分微弱的,应该抓住机遇,利用和发挥优势,学习和运用新知识,与基础学科和相关学科的同行展开广泛的合作,深入到这一领域的研究中去,分子影像学必将展示新的天地。
近几年我国的生物医学成像(biomedicalimaging)、分子影像学研究,通过介入的基因治疗研究等已经提上日程。
介入治疗作为方法在基因治疗中并不是简单的问题,作为基因治疗载体进行治疗时必须有效地将基因物质转运到预定目标,虽然系统的血管内给药是常用的方式,但更普遍的运用策略包括立体定位和局部影像引导给药。
当病毒被直接注入肿瘤内,24小时之内部分病毒分布到其它部位是肿瘤内的病毒仍有71%。
肿瘤高于邻近区域,而邻近区域高于正常脑组织(99:
40:
1)。
因此,有必要对目前使用的介入放射学技术进行适当改进,以适合介入分子影像学的需要。
与国际最高水平相比,在基因治疗基础研究方面我国落后约5-10年,临床研究方面落后约3-5年;在细胞移植当面,基础研究落后5年左右;在同种供体临床研究方面,由于中国人对遗体的保守观念,落后较大;在异种胰岛细胞移植的临床应用上,我国学者进行了具有自己特色的研究,落后不多。
目前介入诊疗缺乏标准化、规范化,导致疗效下降,并发症和医疗投诉上升。
上个世纪后20年,介入放射学的发展十分迅速,许多新的治疗技术和方法不断出现并广泛应用的临床实践中,很多技术和治疗缺乏科学基础,进一步的发展有赖于循证医学的指导,将循证医学的原理与方法应用到介入放射学的实践中去,形成循证介入放射学。
当前在肿瘤介入治疗中存在的实际问题,如药物剂量、给药间隔、给药方式、治疗时机,在综合治疗中的价值,对疗效、结果的真实性和临床实用性等内容,都需要用循证医学的方法加以验证,然后推荐到临床实践中去。
附:
肝癌综合性介入治疗规范化方案(草案)-国家“九五”科技攻关肝癌介入治疗研究课题组
原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除的仅占28%。
不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅36个月。
虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想(指5年生存率,9%16.2%。
)。
肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了近20年,但很不规范,不论是适应证的掌握,还是介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌病人的介入疗效,也造成了一些不必要的药品浪费。
以复旦大学附属中山医院为牵头承担单位,联合第二军医大学附属长海医院、长征医院,第一军医大学附属南方医院,武汉同济医科大学附属同济医院,沈阳中国医科大学附属第一医院,北京中国医学科学院附属肿瘤医院六家单位为协作单位,共同承担国家“九五”医学科技攻关计划的专题研究项目:
肝癌综合性介入治疗技术的应用研究(编号:
96-907-03-01)。
经过近五年的研究,圆满的完成了任务,有所创新和突破,制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案(草案)。
主要包括:
一、严格掌握肝癌介入治疗适应证;
二、微导管超选择插管;
三、制定了优化的“个体化”方案;
四、制定了疗效观察、分析的指标和方案。
一、严格掌握肝癌介入治疗适应证
(一)肝动脉化疗(HAI)适应证:
1.失去手术机会的原发或继发性肝癌。
2.肝功能较差或难以超选择性插管者。
3.肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。
(二)HAI禁忌证:
无绝对禁忌证,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍、大量腹水、严重黄疸及白血球<3,000,应禁用。
(三)肝动脉栓塞(HAE)适应证:
1.肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移。
2.不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%。
3.小肝癌。
4.外科手术失败或切除术后复发者。
5.控制疼痛,出血及动静脉瘘。
6.肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。
(四)HAE禁忌证:
1.肝功能严重障碍,如:
严重黄疸(胆红素>51umol/l)、ALT>
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