手术科室款代码123doc.docx

手术科室款代码123doc.docx

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手术科室款代码123doc

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.1.1

C

1

手术医师资格分级授权管理制度

1.0

0.0

详细

4.6.1.1

C

2

手术医师资格分级授权管理流程

1.0

0.0

详细

4.6.1.1

C

3

手术分级授权管理落实到每一位手术医师

1.0

0.0

详细

4.6.1.1

C

4

手术医师的手术权限与资格、能力相符

2.0

0.0

详细

4.6.1.1

C

5

手术医师知晓率100%

2.0

0.0

详细

4.6.1.1

C

6

本院重点开展的二、三级手术目录

1.0

0.0

详细

4.6.1.1

B

1

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.1.1

B

2

职能部门履行监管职责⑵对授权情况实施动态管理

1.0

0.0

详细

4.6.1.1

A

1

手术医师资格分级授权管理执行良好

1.0

0.0

详细

4.6.1.1

A

2

评审前一年无越级手术或XX擅自开展手术的事例

1.0

0.0

详细

4.6.1.2

C

1

医院有手术医师能力评价与再授权制度

1.0

0.0

详细

4.6.1.2

C

2

相应管理程序

1.0

0.0

详细

4.6.1.2

C

3

上述制度与程序落实良好

1.0

0.0

详细

4.6.1.2

C

4

手术医师知晓率100%

4.0

1.0

每有一人不知晓扣一个考核...

详细

4.6.1.2

B

1

手术医师定期（每两年一次）业务能力评价与再授权档案

1.0

0.0

详细

4.6.1.2

A

1

及时公开手术医师权限

1.0

0.0

详细

4.6.1.2

A

2

及时更新相关信息

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

1

患者病情评估制度

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

2

术前讨论制度内容包括⑴患者术前病情评估的重点范围

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

3

术前讨论制度内容包括⑵手术风险评估

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

4

术前讨论制度内容包括⑶术前准备

2.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.2.1

C

5

术前讨论制度内容包括⑷临床诊断

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

6

术前讨论制度内容包括⑸拟施行的手术方式

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

7

术前讨论制度内容包括⑹手术风险与利弊

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

8

术前讨论制度内容包括⑺明确是否需要分次完成手术

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

9

医院对术前讨论有明确的时限要求

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

10

术前讨论记录在病历中

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

11

对手术医师进行术前讨论的相关培训

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

C

12

手术医师知晓术前讨论内容

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

B

1

职能部门对落实术前讨论⑴检查记录

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

B

2

职能部门对落实术前讨论⑵定期分析评价

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

B

3

职能部门对落实术前讨论⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

B

4

职能部门对落实术前讨论⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.2.1

A

1

术前讨论规范，记录完整

2.0

0.0

详细

4.6.2.1

A

2

实例体现术前讨论质量持续改进成效

1.0

0.0

详细

4.6.2.2

C

1

为每位手术患者制订手术治疗计划或方案

2.0

0.0

详细

4.6.2.2

C

2

手术治疗计划记录于病历中

2.0

0.0

详细

4.6.2.2

C

3

手术治疗计划内容完整

2.0

0.0

详细

4.6.2.2

C

4

手术前的各项准备充分

2.0

0.0

详细

4.6.2.2

B

1

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.2.2

B

2

职能部门履行监管职责⑵定期分析评价

1.0

0.0

详细

4.6.2.2

B

3

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.2.2

B

4

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.2.2

A

1

手术方案完善

1.0

0.0

详细

4.6.2.2

A

2

术前准备充分

1.0

0.0

详细

4.6.2.2

A

3

实例体现质量持续改进有成效

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

1

落实患者术前知情同意的相关制度与程序

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

2

手术前谈话由手术医师进行

10.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

3

知情同意结果记录于病历之中

10.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

4

术前对如下方面签署知情同意书⑴手术指征

10.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

5

术前对如下方面签署知情同意书⑵手术风险与利弊

10.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

6

术前对如下方面签署知情同意书⑶可能的并发症

10.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

7

术前对如下方面签署知情同意书⑷高值耗材的使用与选择

10.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

8

术前对如下方面签署知情同意书⑸其他可供选择的诊疗方法

10.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

9

肿瘤手术⑴以病理诊断为决定手术方式的依据

2.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

10

肿瘤手术⑵术前不能获得病理诊断的可行术中快速冰冻病理

2.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

11

肿瘤手术⑶需要调整手术方式的履行知情同意并签字

2.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

12

用血与血制品的履行知情同意并签字

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

13

医院对术前履行知情同意有明确的时限要求

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

14

术前履行知情同意记录在病历中

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

15

手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

16

医院对手术医师履行知情同意有相关的教育与培训记录

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

C

17

科室对手术医师履行知情同意有相关的教育与培训记录

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

B

1

针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知

1.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.3.1

B

2

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

B

3

职能部门履行监管职责⑵定期分析评价

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

B

4

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

B

5

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

A

1

患者及近亲属对知情同意内容充分理解

1.0

0.0

详细

4.6.3.1

A

2

知情同意书签署规范，内容完整

3.0

0.0

详细

4.6.3.1

A

3

知情同意书合格率100%

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

C

1

针对重大手术（包括急诊情况下）⑴报告审批管理制度

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

C

2

针对重大手术（包括急诊情况下）⑵报告审批流程

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

C

3

明确需要报告审批的手术目录

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

C

4

对手术医师进行重大手术报告审批教育与培训记录

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

C

5

相关人员知晓上述制度与流程

2.0

0.0

详细

4.6.4.1

B

1

职能部门履行监管职责⑴定期（季度）监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

B

2

职能部门履行监管职责⑵参加疑难病例术前讨论记录

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

A

1

审批资料完整

1.0

0.0

详细

4.6.4.1

A

2

无违规案例

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

C

1

急诊手术管理的相关制度

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

C

2

急诊手术管理的相关流程

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

C

3

相关人员进行的教育与培训记录

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

C

4

相关人员知晓上述制度和流程

2.0

0.0

详细

4.6.4.2

B

1

急诊手术绿色通道的保障措施

1.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.4.2

B

2

急诊手术绿色通道的协调机制

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

B

3

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

B

4

职能部门履行监管职责⑵分析评价

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

B

5

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

B

6

职能部门履行监管职责⑷整改措施

1.0

0.0

详细

4.6.4.2

A

1

多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全

5.0

0.0

详细

4.6.5.1

C

1

规范执行外科手术部位感染预防和控制技术指南

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

C

2

手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度规范

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

C

3

相关人员进行的培训记录

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

C

4

相关人员知晓

2.0

0.0

详细

4.6.5.1

B

1

Ⅰ类切口手术预防性抗菌药使用比例≤30%

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

B

2

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

B

3

职能部门履行监管职责⑵分析总结

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

B

4

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

B

5

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.5.1

A

1

手术预防性抗菌药使用符合规范

3.0

0.0

详细

4.6.6.1

C

1

手术记录书写及时

2.0

0.0

详细

4.6.6.1

C

2

首次病程记录及时

2.0

0.0

详细

4.6.6.1

C

3

相关人员知晓上述规定

3.0

0.0

详细

4.6.6.1

B

1

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.6.1

B

2

职能部门履行监管职责⑵分析总结

1.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.6.1

B

3

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.6.1

B

4

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.6.1

A

1

手术记录及时完整率100%

3.0

0.0

详细

4.6.6.1

A

2

术后首次病程记录及时完整率100%

3.0

0.0

详细

4.6.6.2

C

1

术后标本病理学检查规定

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

C

2

术后标本病理学检查流程

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

C

3

手术室有保障术后标本病理学检查的具体措施

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

C

4

手术医师、手术室人员、病理科人员知晓上述制度与流程

3.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

1

病理报告及术中快速冰冻切片检查与术后诊断不一致时⑴追踪与讨论规定

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

2

病理报告及术中快速冰冻切片检查与术后诊断不一致时⑵管理程序

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

3

病理报告及术中快速冰冻切片检查与术后诊断不一致时⑶追踪记录

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

4

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

5

职能部门履行监管职责⑵分析总结

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

6

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

7

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

B

8

肿瘤手术切除组织送检率100%

1.0

0.0

详细

4.6.6.2

A

1

手术离体组织送检率100%

10.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

1

术后患者管理相关制度

1.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

2

术后患者管理相关流程

1.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

3

术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具

2.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

4

术后生命指标监测结果记录在病历中

2.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.7.1

C

5

依术后病情再评估结果拟定⑴术后康复方案

2.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

6

依术后病情再评估结果拟定⑵再手术方案

2.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

7

依术后病情再评估结果拟定⑶放化疗等方案

2.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

8

术后特殊治疗符合规定

2.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

9

术后使用抗菌药物符合规定

2.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

10

术后麻醉镇痛药品使用符合规定

2.0

0.0

详细

4.6.7.1

C

11

相关人员知晓上述制度与流程

3.0

0.0

详细

4.6.7.1

B

1

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.7.1

B

2

职能部门履行监管职责⑵分析总结

1.0

0.0

详细

4.6.7.1

B

3

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.7.1

B

4

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.7.1

A

1

术后医疗、护理、转送等多部门协调服务计划

1.0

0.0

详细

4.6.7.1

A

2

协调服务计划内容完整、统一，有连续性

10.0

0.0

详细

4.6.7.2

C

1

医务人员熟悉手术后常见并发症

4.0

0.0

详细

4.6.7.2

C

2

手术后并发症的预防措施落实到位

1.0

0.0

详细

4.6.7.2

C

3

对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术⑴患者风险评估

2.0

0.0

详细

4.6.7.2

C

4

对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术⑵预防“深静脉栓塞”常规与措施

2.0

0.0

详细

4.6.7.2

C

5

对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术⑶预防“肺栓塞”的常规与措施

2.0

0.0

详细

4.6.7.2

B

1

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.7.2

B

2

职能部门履行监管职责⑵分析总结

1.0

0.0

详细

4.6.7.2

B

3

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.7.2

B

4

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.7.2

A

1

评审前两年重大手术并发症案例分析报告

1.0

0.0

详细

4.6.7.2

A

2

持续改进术后质量管理

1.0

0.0

详细

4.6.7.2

A

3

术后并发症预防有效，并发症降低

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

1

科室质量与安全管理小组

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

2

科室质量与安全管理小组⑴由科主任、护士长与具备资质的人员组成

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

3

科室质量与安全管理小组⑵负责本科室医疗质量和安全管理

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

4

科室有⑴各项规章制度

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

5

科室有⑵岗位职责

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

6

科室有⑶相关技术规范

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

7

科室有⑷操作规程

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

8

科室有⑸诊疗指南/规范

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

9

质量与安全管理小组有⑴工作职责

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

10

质量与安全管理小组有⑵工作计划

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

11

质量与安全管理小组有⑶工作记录

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

12

定期开展手术质量评价

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

13

评价重点包括手术并发症的⑴预防措施

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

14

评价重点包括手术并发症的⑵控制指标

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

15

进行质量与安全管理培训与教育记录

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

C

16

医务人员接受过并发症的教育与培训

4.0

0.0

详细

4.6.8.1

B

1

质量与安全管理小组⑴定期自查

1.0

0.0

详细

款代码

级

序号

评价要素

权重

权重系数

备注

操作

4.6.8.1

B

2

质量与安全管理小组⑵评估分析

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

B

3

质量与安全管理小组⑶改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

B

4

职能部门履行监管职责⑴监管记录

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

B

5

职能部门履行监管职责⑵评价分析

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

B

6

职能部门履行监管职责⑶及时反馈

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

B

7

职能部门履行监管职责⑷改进措施

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

A

1

质量管理资料完整

1.0

0.0

详细

4.6.8.1

A

2

质量管理资料体现持续改进成效

1.0

0.0

详细

4.6.8.2

C

1

医院对手术科室有明确的质量与安全指标

1.0

0.0

详细

4.6.8.2

C

2

建立手术科室质量管理数据库

1.0

0.0

详细

4.6.8.2

C

3

建立手术科室质量管理数据库⑴住院重点手术总例数