长期照护保险评估工作方案.docx

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长期照护保险评估工作方案

长期照护保险评估工作方案

2019年

第一部分实施背景

一、我国老龄化现状

2015年中国0-14岁人口为22681万人，2015年中国15-64岁人口为100347万人，2005-2010年中国0-14岁人口逐年下降，2010年0-14岁人口达到近十年最低值，为22259万人。

2015年中国65岁及以上人口为14434万人，近十年65岁及以上人口逐年增加，人口红利逐渐消失，意味着人口老龄化的高峰即将到来，因此，养老问题的严重性和必要性浮出水面。

据统计，2015年60岁及以上人口达到2.22亿，占总人口的16.15%。

预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，占总人口比重提升到17.8%左右；高龄老年人将增加到2900万人左右，独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右，老年抚养比将提高到28%左右；2025年，六十岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。

考虑到70年代末，计划生育工作力度的加大，预计到2040我国人口老龄化进程达到顶峰。

二、失能老年人口众多

据中国老龄办发布的《2010年度中国老龄事业发展统计公报》称，截至2010年底，中国60岁及以上老年人口已达1.7765亿，占总人口的比重达13.26%。

同时，中国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人口的19.0%，到2015年，即“十二五”期末，中国部分失能和完全失能老年人将达4000万人。

据测算，失能老年人将持续增长到2020年的4200万，2030年的6168万，2050年的9750万；80岁以上高龄老年人持续增加到2020年的2900万，2030年的4300万，2050年的1.08亿。

三、家庭照护功能不足

中国正迈入老龄化社会，人口结构老化、生育率低、传统四世同堂的家庭结构已完全消失，取而代之的是8+4+2+1的人口结构。

这种家庭背景下，老年人的家庭照护功能不足，部分老人往往难以得到家庭的照料，养老问题引起社会各界的广泛关注，养老问题解决好了更有利于社会主义和谐社会的构建，在这种家庭模式下的养老压力是巨大的，减轻独生子女的养老负担得靠全社会的共同努力，让人们有更多的选择余地，提倡共同关爱老人，让老人能够幸福快乐的安享晚年。

四、机构难以全面覆盖

截至2015年底，全国老年公寓、福利院、敬老院等各类养老机构有6万个，养老床位数量达到672.7万张，床位数占老人总数的比例仅为3%，这个比例是严重不合理的。

以发达国家的比例而言，像我们这样的老龄化水平，养老床位占老龄人口的5%～7%。

五、长期照护保险需要

我国已成为世界上失能、半失能老人最多的国家。

在家庭养老功能弱化、个人难以承受护理费用、社会保障的相关制度不能满足他们照护需求的条件下，有必要建立长期照护保险，以缓解家庭照护负担，减轻医疗、养老保险压力，提高失能、半失能老人生活质量，促进社会进步。

人社部日前宣布，在上海、广州、青岛、承德等15个城市首批启动长期护理保险制度试点，长期护理保险制度试点在全国范围内正式启动。

建立长期护理保险，确定失能等级鉴定和护理服务等级评定标准是基础和保障，根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策。

通过第三方评估，确定老年人护理等级，明确护理提供方式，才能保障长期照护保险的落地性。

第二部分实施目标

推进老年照护评估体系基本健全，评估标准逐步完善，第三方评估机制不断优化，老年照护评估发挥长期护理保险的“守门人”作用，养老服务资源配置的效率和透明度明显提高。

到2020年底，随着长期护理保险制度的建立，老年照护评估体系充分发挥作用，促进养老基本公共服务“应保尽保”，满足各类基本老年照护需求。

第三部分基本原则

一、以人为本，保障基本

立足老年人养老基本公共服务需求，聚焦失能失智，构建与老年人实际需求相适应、与养老基本公共服务供给能力相匹配、与长期护理保险制度相衔接的需求评估体系。

二、统一公开，高效透明

实现申请人“通过一次申请，采用一份表格，完成一次评估，做出评估结论”。

建立信息公开制度和统一轮候制度，保障养老基本公共服务资源公平分配。

三、供需对应，分级分类

统筹老年照护服务资源，加强家庭自我照顾、社区居家老年照护、养老机构、老年护理机构等老年照护服务间的有机衔接，形成合理保障梯度。

第四部分主要任务

一、完善老年照护评估标准

建立、完善老年照护评估标准，并根据评估过程中积累的相关数据，及时分析评估标准在实践运用中的问题，不断研究修正评估参数、权重占比、计算公式，优化统一需求评估标准。

制定“评估指南”，细化明确每一个评估项目的评估方式和评判标准，为评估员实施评估提供具体指导。

二、建设老年照护评估信息管理系统

由民政局等相关主导部门牵头建设老年照护评估信息管理系统，作为管理平台。

管理平台应与人力资源社会保障等部门建立的长期护理保险相关系统、各级管理平台实现互联互通，形成全省统一的老年照护评估数据库，并对评估各环节进行实时管理。

三、培育第三方评估机构和评估员队伍

由卫生计生委、民政局牵头，研究制订老年照护评估机构与评估员相关管理办法。

老年照护评估环节由第三方评估机构实施。

各级机构要培育和组建专业评估机构，以政府购买服务等方式，委托其开展评估，确保评估的客观性、公正性、科学性。

省级层面组建统一需求评估管理机构，承担全省评估机构和评估员管理、质量控制、评估争议处理以及参与评估标准的修订等工作。

评估管理机构要定期向社会公布合格评估机构名单和日常运行情况，加强对评估机构的业务指导。

加强评估员队伍建设，建立评估员上岗培训、在职培训和日常考核制度，提升评估员队伍专业化水平。

四、优化老年照护评估流程

1.申请和受理

各级单位要结合实际情况，依托社区事务受理服务中心、社区综合为老服务中心等实体受理窗口，或者利用现有热线电话、开设网上受理、手机APP应用等多样化方式，建立统一的受理渠道，受理老年人的需求评估申请，由街镇初审后转至区级管理平台。

人户分离老年人的申请受理在居住地、户籍地均可，照护等级评估由居住地组织开展，服务分派可由户籍地组织进行，信息通过后台传输，相关费用后台结算解决。

2.照护等级评估

相关管理平台对老年人的申请进行资格审核后，委托第三方评估机构安排评估团队上门开展评估，形成评估报告和服务建议，反馈至管理平台，由相关管理平台安排告知申请人。

对评估结果有异议的，可以在收到评估结果之日起30个工作日内申请复核评估，复核评估由相关管理平台委托第三方评估机构安排不同的评估团队实施。

对复核评估结果仍有异议的，可以申请终核评估，终核评估由市级评估管理机构指定其他第三方评估机构实施。

原则上，评估结果有效期最长为2年。

对于社区居家照护、入住养老机构或者老年护理机构的老年人，在评估结果有效期内，如身体情况发生变化，可以由申请人（或其法定代理人）或其所在机构提出重新评估申请。

3.经济状况核对

对于申请享受政府养老基本公共服务补贴的对象，还要通过居民家庭经济状况核对系统等渠道，进行经济状况核对。

4.服务分派

相关管理平台依据评估结果，结合老年人的自主选择，组织进行养老服务分派，梯度提供社区居家老年照护、养老机构、护理院等老年照护服务。

养老机构、护理院等老年照护服务提供要形成轮候机制。

各类型老年照护服务间由相关管理平台转介。

5.监督管理

相关管理平台要通过抽查、问卷调查、第三方暗访等方式，对需求评估情况、轮候转介情况以及服务提供情况等加强监管，确保统一需求评估运行规范有序。

民政、卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门依托各自系统，加强对各区平台运作情况进行抽查和监督。

五、鼓励社会力量发展各种社区老年照护机构

满足老年人多层次、多样化养老服务需求，鼓励发展具备医疗资质的护理站和非医疗资质的生活照护站。

加强对老年照护机构的引导扶持和监督管理，优化设置标准、审批流程，大力提高社区及居家老年照护服务的供给能力。

第五部分具体要求

一、加强组织领导。

老年照护评估体系建设工作由省社会养老服务体系建设领导小组办公室（民政部门）牵头统筹推进。

各级要结合社会养老服务体系建设，明确领导机构，建立工作机制，全力以赴加以推进。

二、明确职责分工

省发展改革委负责统一需求评估体系建设管理体制机制研究、政策协调和工作评估；卫生计生部门、民政部门负责评估标准的制（修）订、技术指导以及评估机构和评估员的业务管理工作；人力资源社会保障部门（医保办）负责长期护理保险需求评估协议化管理及相关经办管理等工作，参与修订评估标准；财政要加大资金支持力度，按照“事权和支出责任相匹配”的原则，落实老年照护评估体系建设相关经费。

老年照护评估费用，由个人和各区财政共同承担。

对符合经济困难条件老年人的评估费用，由各区按照规定予以减免。

三、强化监督管理

各级、各部门、各单位要加强对老年照护统一需求评估各项工作的监督管理，通过信息管理系统实现信息互通，形成监管合力。

各部门对工作中发现的问题要及时研究解决和完善，确保各项工作平稳有序进行。

第六部分实施细则（参考）

第一条 适用范围

根据《民政事业发展第十三个五年规划》和相关政策的有关规定，为健全长期护理保险（以下简称“长护险”）关于评估工作的有效管理，制定本办法。

第二条 部门职责

省人力资源社会保障厅（省医保办）是本省长护险评估机构定点管理工作的行政主管部门，负责本省长护险需求评估协议规则、工作程序以及相关管理工作。

省医疗保险事业管理中心（以下简称“省医保中心”）负责长护险定点评估机构（以下简称“定点评估机构”）协议化管理经办工作，并履行相应的经办管理职责。

省医保监督检查所受省人力资源社会保障厅（省医保办）委托，负责对定点评估机构执行长护险相关政策法规以及履行需求评估协议情况进行监督检查。

各级人力资源和社会保障局（医疗保险办公室）负责本辖区内长护险需求评估管理工作。

医疗保险事务中心（以下简称“医保中心”）负责做好长护险需求评估经办和定点评估机构协议化管理具体工作。

第三条 定点评估机构基本条件

定点评估机构需具备以下条件：

（一）依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。

（二）符合行业主管部门的评估要求。

（三）具有一定数量的评估人员。

（四）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况。

（五）负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录。

（六）配备符合本省长护险信息联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

第四条 评估人员配置

评估人员经培训、考核并取得评估员资格证书，由定点评估机构聘用，受定点评估机构委派，从事长护险需求评估工作，按照工作和专业技术背景，分为A、B两类。

评估人员总数不少于10人，其中5人必须取得B类评估员资质，具有5年以上医疗专业工作背景。

评估机构业务负责人除具有评估员资质外，还应有医疗、护理、康复等专业中级以上职称及相关工作经验。

第五条 协议管理

开展长护险需求评估的评估机构应符合本实施办法的第三条、第四条的有关规定，可根据自身服务能力，自愿向所在辖区医保中心提出申请。

经辖区医保中心审核后，由上级医保中心与符合条件的评估机构签订评估服务协议，成为定点评估机构。

医保中心应报市人力资源社会保障部门（医保办）备案，并向社会公布定点评估机构名单。

通过服务协议约定双方在履行需求评估过程中各自的权利义务。

第六条 评估工具和评估标准

定点评估机构组织评估人员上门完成评估调查，并如实记录《老年照护评估调查表》。

按照《老年照护评估调查表》确定的分级规则，通过长护险信息系统的评估计分软件对评估调查记录给予综合计分评级。

第七条 初次评估流程

长护险需求评估的初次评估流程如下：

（一）申请

符合长护险规定条件的老人可通过居住地就近的老年照护评估受理渠道（以下简称“受理渠道”）提出需求评估申请，定点评估机构收到申请信息后进行评估。

（二）评估

1．对符合条件的老人，定点评估机构应当在收到申请信息后的10个工作日内完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审、出具评估报告等评估工作。

2．上门进行现场评估调查的评估小组不得少于2人，其中B类评估员不少于1名，A类评估员应当具有医疗、护理、康复等相关资质。

3．定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，出具《长期护理保险护理评估报告》（附件1），并将评估报告反馈至辖区医保中心。

4．辖区医保中心应在收到评估报告后的3个工作日内出具《长期护理保险护理评估结果告知书》（附件2），并通过申请人居住地所在街镇的社区事务受理服务中心告知申请人评估等级及相对应的长护险待遇。

第八条 复核评估

申请人对评估结果有异议的，在接到评估结果告知书的30个工作日内可通过受理渠道提出复核申请。

按规定承担评估的定点评估机构应在复核申请受理日起15个工作日内完成复核评估，录入长护险信息系统，出具评估报告，并按照初次评估告知规定执行。

对复核评估结果仍有异议的，可以申请终核评估，评估流程参照复核评估。

第九条 期末评估

长护险评估结果的有效期最长为2年。

享受长期护理服务的老人，应在评估有效期满前的20个工作日内向受理渠道提出期末评估的书面申请。

期末评估流程参照初次评估流程，评估期间老人继续享受原长护险待遇。

第十条 状态评估

在评估结果有效期内，符合下列情况的，可申请进行状态评估：

（一）经评估，对达到评估等级为二级及以上、按规定可享受长护险护理服务的老人，评估人员预计其状态在一定时间内有较大改善的，定点评估机构应在评估报告中记录相关信息，并告知老人适时申请状态评估。

（二）享受长护险护理服务的老人，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请状态评估。

（三）状态评估流程参照初次评估流程，评估期间如原评估报告仍在有效期内则老人继续享受原长护险待遇。

第十一条 监督管理

定点评估机构应将评估人员信息申报至医保中心，由医保中心纳入信息化管理，未纳入信息化管理的人员不得从事长护险评估工作。

人力资源社会保障（医保）部门应结合质量管理、投诉举报、日常考核等情况，对定点评估机构及评估人员进行监督检查。

第十二条 责任处理

定点评估机构在长护险需求评估过程中，存在未按规定评估、伪造变造评估记录及其他违法违规行为，给长护险基金造成损失的，人力资源社会保障部门（医保办）应当责令改正，追回相关费用；情节严重的，应暂停或终止定点评估机构服务协议；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

参保人员及其他个人在长护险需求评估过程中，违反本办法规定，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为，给长护险基金造成损失的，人力资源社会保障部门（医保办）应当追回其违规的护理费用。