口腔主治医师考试 相关专业知识 第三章 口腔修复学.docx
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口腔主治医师考试相关专业知识第三章口腔修复学
第三章 口腔修复学
目录
1.临床接诊
2.牙体缺损修复
3.牙列缺损修复
4.牙列缺失修复
5.其它
PART01 口腔检查与修复前准备
病史采集
(一)主诉
(二)现病史
(三)既往史本病有关;全身情况
(四)家族史
以下对初诊过程内容描述错误的是
A.准确了解患者的主诉
B.详尽收集相关病史
C.进行系统的专科检查
D.进行必要的全身检查
E.简明扼要的书写初诊病历
『正确答案』E
『答案解析』初诊病例一定是详尽相识的进行书写。
口腔检查
(一)口腔外部检查
1.颌面部检查对称,缺损,比例,协调,面型
2.颞下颌关节区检查
a.活动度b.听诊c.触诊d.开口度开口型e.侧方运动
注意:
下颌开口度,开口型前伸侧方运动都属于下颌运动检查
3.咀嚼肌检查
咬肌,颞肌收缩强度,对称性
(二)口腔内部检查
1.口腔卫生情况
2.缺牙区伤口愈合情况
3.余留牙的情况牙体、牙周、松动度、咬合
4.颌骨和牙槽嵴的情况骨尖、颌弓、颌间距离
5.口腔黏膜及软组织情况黏膜、系带、舌、唾液
6.原有修复体的检查主观感受
(三)影像学检查
1.常规X线检查临床上最常用、最有效的辅助检查
2.颞下颌关节X线侧位片关节凹、髁突外形及二者位置关系等
3.全口牙位曲面体层X线片不够准确
4.口腔专用锥形束CT
(四)模型检查
取下颌印膜医生站在患者右前;上颌右前或右后
(五)咀嚼功能检查
修复前准备
(一)修复前口腔一般处理
1.急性症状
2.拆除不良修复体
3.牙周治疗、牙体牙髓治疗
(二)余留牙
1.松动牙松动原因?
2.残根
3.根分叉病变
(三)修复前调磨、正畸、冠延长
咬合调整与选磨过长牙、不均磨耗、(牙合)创伤
缺损到牙槽嵴顶距离:
生物学宽度2mm+1mm
(四)修复前黏膜病及外科处理
1.治疗口腔黏膜疾患溃疡、白色病损
2.唇、颊、舌系带、瘢痕组织、松动软组织
3.缺牙区牙槽嵴红肿黏膜
拆除不良修复体、停戴旧义齿
4.去除骨尖和骨突拔牙后1m
下前磨牙舌侧、上颌结节(双侧肥大只修单侧)
1.正常人开口度:
37-45mm
2.下颌最大侧方运动范围:
12mm
松动度
I°
II°
III°
幅度
≤1mm
1~2mm
>2mm
方向
唇(颊)舌向
+近远中
+垂直向
3.永久修复时机:
拔牙后3m
4.过渡性全口或可摘义齿:
拔牙后1-2w
5.骨突修整:
拔牙后1m左右
下列可能会导致口腔组织支持、固位能力下降的情况,除外
A.骨质疏松
B.糖尿病
C.口干综合征
D.长期戴用全口义齿
E.对金属材料过敏
『正确答案』E
『答案解析』金属材料过敏并不是导致口腔组织支持固位能力下降的情况。
PART02 牙体缺损修复
牙体缺损修复概述
(一)牙体缺损的病因及临床表现
1.牙体缺损的病因(最常见龋病)
2.牙体缺损的临床表现
(二)牙体缺损的影响
1.对牙体和牙髓的影响
2.对牙周的影响食物嵌塞、(牙合)创伤
3.对咬合的影响
4.其他不良影响
修复原则
1.正确恢复形态与功能
a.稳定协调
2.保护软硬组织
3.合乎抗力形、固位形
抗力形:
破坏折裂
固位形:
移位脱落
环抱固位形:
龈高度
钉洞固位形:
深1.5-2mm;直径1mm;前牙1-3个,后牙2-4个
沟固位形:
深1mm,止端在边缘内0.5mm
洞固位形:
深>2mm,2o-5o
鸠尾:
峡部宽度磨牙--颊舌尖宽度1/3;前磨牙1/2
洞缘斜面:
45o
牙体缺损的修复方法
1.嵌体
外展<6°;深度>2mm;洞缘斜面(45°,宽0.5-1mm);
边缘线远离牙合接触1mm
2.部分冠
3.贴面
4.全冠(直角肩台密合性最差)唇侧:
龈下0.5-0.8mm
5.桩核冠
铸造冠适应征
1.后牙严重缺损,固位形、抗力形较差
2.后牙低(牙合)、邻接不良、牙冠短小、位置异常
3.后牙隐裂,牙髓活力未见异常者或牙髓治疗无症状
4.龋患率高、牙本质过敏严重伴牙体缺损,或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状
5.牙周固定夹板固位体
铸造冠
1.牙合面:
0.8-1.5mm
颊舌:
0.5-1mm2-5°
肩台:
最常见浅凹形
非贵:
0.5-0.8mm贵:
0.35-0.5mm
2.贵金属冠硬度低,对天然牙磨耗小
金合金铸造冠的含金量及铂族金属含量不少于75%
3.舌侧肩台应预备颈袖
烤瓷冠PFM
1.制作材料
(1)瓷材料
①遮色瓷决定金瓷结合的关键瓷层
②牙本质瓷
③牙釉质瓷
(2)烤瓷合金
Au-PtAg-PdNi-CrCo-CrTi
Ag瓷体变色,Cr氧化膜,Ni致敏
SnO2In2O3贵金属金瓷结合
贵金属内冠:
85%左右黄金和10%左右其他元素组成
2.材料要求
①生物相容性
②机械强度、硬度
③一种以上元素,化学结合
④热膨胀系数匹配
⑤合金熔点>瓷粉,高170-270℃,低熔瓷粉
⑥色泽稳定
烤瓷冠PFM金瓷结合
1.界面残余应力
温差后材料内部及界面的力,实质因金属热膨胀系数远大于瓷
瓷层剥脱最重要因素:
热力学匹配性
瓷:
抗压不抗拉
金属膨胀系数应略大于瓷的热膨胀系数
2.金瓷结合机制
①化学结合(最主要最关键,52.5%,受氧化膜厚度和金属基底表面污染影响)
②机械结合(22%)瓷粉进入氧化铝喷砂的凹陷产生压缩结合
③范德华力
(注意:
不包括分子结合)
烤瓷冠PFM预备要求
数字:
生物学宽度:
2.04mm
正常龈沟深度0.5-2mm
龈边缘距龈沟底至少0.5mm,唇侧边缘在龈下0.5-0.8mm
聚合度:
2-5°包括舌侧颈1/3颈圈
前牙PFM:
唇面预备量1.5-2mm,切端:
至少2mm,瓷层厚度1mm
基底冠:
各处不一定需要保证厚度均匀
瓷层厚度尽量均匀
形状:
肩台1mm深浅凹常用
仅边缘与代型接触,余内表面与代型间隙大小:
30-40μm
桩核冠适应征
1.无髓牙根管治疗后
2.临床冠中度以上缺损(2-4壁缺损),剩余牙无足够固位条件,无法直接充填冠修复
3.临床冠重度缺损,断面龈下,但根足够长,冠延长或牵引术可暴露断面下至少1.5mm高度,磨牙未露根分叉
冠延长术后6-8w做永久修复
4.错位、扭转牙非正畸适应证
5.畸形牙直接预备固位形不良
桩核冠禁忌征
1.缺损过大,如3-4个轴壁缺损深达龈下,不能正畸或牙周冠延长术获得足够生物学宽度
2.牙根或根管解剖形态不良
3.未行完善根管治疗
4.根尖发育未完成的年轻恒牙
桩核冠设计
1.长度:
①根尖封闭不少于4mm
②桩长不短于临床牙冠高度
③骨内桩长度大于骨内根长度的1/2
2.直径:
在1/4-1/3根径范围内
3.牙本质肩领
桩边缘与冠边缘应留有至少1.5mm的牙本质
高≧1.5mm,厚≧1mm
桩核冠修复时机
1.完善根管治疗后1~2周
2.无临床症状
3.有瘘管需等到瘘管完全闭合,无临床根尖周症状
4.如果根尖周病变较大,需观察更久,病变明显缩小或完全愈合
5.根尖周病变基本得到控制,长时间处于稳定状态,病变范围局限
常考具体指征
1.活髓牙或急慢性牙髓炎尚未累及根尖周,根管治疗3天后无根尖周症状
2.外伤性牙折伴牙周膜挤压伤或撕裂伤者,可能有根尖周反应,根管治疗后应至少观察1周
3.急性化脓性牙髓炎伴有根尖周症状或发生牙髓坏死、坏疽,根管治疗后出现根尖周反应者,一般需观察1周以上,待患牙无根尖周反应后
4.有瘘管经有效的根管治疗愈合后,长期不愈合可行根尖刮治或根尖切除术,术后2周再修复
5.根尖周病变严重,或病变范围大,根管治疗后,需要观察一段时间,待根尖周病变明显缩小,或经根尖周手术治疗后,才考虑桩核冠修复
人造冠就位
理论标志:
冠内表面与患牙面间隙不大于50μm
参考标志:
>>龈边缘达设计位置
>>咬合基本合适
>>就位后稳定无翘动
就位后调改顺序
①邻接就位基础上修改50-110微米之间
②固位
③边缘适合度:
冠边缘与颈缘间隙<50μm
④咬合
⑤外形、美观
人造冠调(牙合)
1)正中早接触
a.下颌偏向冠一侧:
上颌人造冠:
舌尖颊斜面
下颌人造冠:
颊尖舌斜面
b.下颌偏向冠对侧:
上颌人造冠:
颊尖舌斜面或舌尖舌斜面
下颌人造冠:
颊尖颊斜面或舌尖颊斜面
2)非工作侧早接触
上颌舌尖颊斜面或下颌颊尖舌斜面
3)前伸早接触
上颌人造冠:
牙尖远中斜面
下颌人造冠:
牙尖近中斜面
前牙人造冠:
正中咬合时前牙不接触,下牙前伸时前牙有接触
牙体缺损修复后可能出现的问题及处理
(一)疼痛
1.过敏性疼痛
(1)修复体粘固后
(2)修复体使用一段时间之后出现
①继发龋;
②牙龈退缩;
③粘固剂脱落或溶解
2.自发性疼痛
粘固后(牙体预备刺激)
一段时间后(继发龋至牙髓炎、根尖周炎未完全控制、(牙合)创伤至牙周炎)
3.咬合痛 创伤性牙周炎、根管侧穿、根折
(二)食物嵌塞
1.引起食物嵌塞的原因
(1)接触不良
(2)修复体轴面外形不良,如外展隙过大,龈外展隙过于敞开
(3)(牙合)面形态不良,边缘嵴过锐,颊舌沟不明显,食物排溢不畅
(4)(牙合)平面与邻牙不一致
(5)邻接良好,但修复体有悬突或龈缘不密合
(6)对颌牙有充填式牙尖(杵臼式牙尖)等
2.食物嵌塞的症状及治疗
粘固时邻接正常,使用一段时间后,患牙移位出现邻接异常食物嵌塞:
①修复时注意(牙合)力、牙尖斜面在牙移位中的导向作用,针对骨质疏松处牙容易移位的特点,控制(牙合)力大小及方向;
②应用联冠修复;
③及时修复失牙等
难选到相似牙色可选择低饱和度高亮度的牙色,后期上色弥补
(三)龈缘炎
1.临床表现
2.原因
(1)轴壁突度不良,如短冠修复体轴壁突度不足,食物冲击牙龈。
(2)冠边缘过长,边缘抛光不良、悬突
(3)试冠、戴冠时对牙龈损伤
(4)嵌塞食物压迫
(5)倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形
3.治疗
(四)修复体松动、脱落
1.临床表现
2.主要原因
(1)固位不足,如轴壁聚合度过大,龈距过短;不密合;冠桩过短,固位型不良
(2)(牙合)创伤,(牙合)力过大,(牙合)力集中,侧向力过大
(3)粘固失败,如粘固剂选用不当,粘固剂失效,清洁、干燥不彻底,污染,未完全结固时咀嚼破坏
3.处理
PART03 牙列缺损固定修复
牙列缺损的固定义齿修复
﹡概述
﹡固定局部义齿的组成与类型
﹡生理基础及适应证
﹡设计
固定局部义齿的组成
一、固位体(全冠、部分冠、嵌体)
二、桥体人工牙
影响桥体变形因素:
桥体长度厚度,材料机械强度,桥体结构形态,(牙合)力大小
桥体弯曲变形量与桥体厚度立方成反比,与长度立方成正比
桥体弯曲变形的最主要原因:
(牙合)力
三、连接体
连接体与基牙近远中接触面积相当于天然牙邻面接触区截面积至少为4mm2
◆桥体与牙槽嵴位置:
1.卫生桥后牙3mm
2.盖嵴式固定局部义齿
◆根据材料:
金属桥、金属烤瓷桥、金属树脂桥、全瓷桥
◆根据结构:
1.双端固定局部义齿(分担(牙合)力较均匀,桥基牙的整体运动)
2.半固定局部义齿(一端为活动连接,分散缓冲应力,基牙倾斜大)
固定局部义齿的类型
3.单端固定局部义齿(杠杆力,基牙倾斜扭转)
4.复合固定局部义齿
固定局部义齿的生理基础
一、牙周储备力(牙周潜力)
固定桥的生理基础
二、牙周膜面积(Ante法则)
基牙承担(牙合)力大小取决于基牙牙周膜面积及健康情况,常用作选择基牙的依据,牙周膜面积总和:
S基牙≥S缺牙
上颌:
6734512
下颌:
6735421
受增龄变化和牙周炎症影响
三、牙槽骨结构
正常者致密,骨小梁整齐,有较多牙周储备力
废用者疏松,排列紊乱,废用性吸收,牙周膜部分丧失
牙槽骨吸收后余留牙牙周膜面积的百分比:
牙槽骨吸收1/4上6丧失将近30%牙周膜面积,吸收1\2余留牙周膜面积百分比最大的是6,剩余牙周膜面积38.8%
吸收超过根长1/3,牙松动度II°以上不做基牙
固定局部义齿的适应证
一、缺牙数目
1或2个缺牙还是间隔缺失
二、缺牙部位
后牙游离缺失应慎重
三、咬合关系
(牙合)龈距、对颌过长牙、邻牙倾斜情况
四、缺牙区牙槽嵴
伤口愈合或术后3个月
后牙牙槽嵴吸收过多可设计卫生桥
五、基牙条件
1.牙冠(地基)高度、缺损
2.牙根(地基关键)形状、长度、数目、骨吸收
牙槽骨吸收不超过根长1/3
理想冠根比2:
3-1:
2,最低冠根比1:
1,当对颌是可摘或全口,可略大于1:
1
3.牙髓活髓最佳
4.牙周(关键)
牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙周病
5.基牙位置最大倾斜度不宜超过30°
固定局部义齿的设计
桥体龈面设计
1.盖嵴式
2.改良盖嵴式
3.鞍式
4.改良鞍式临床应用较多
5.船底式
6.悬空式3mm以上
桥体(牙合)面设计
1.正常牙周膜对垂直力和侧向力比3.49:
1
2.(牙合)面大小
1)要求桥体合面面积小于原缺失牙
适当减小(牙合)面颊舌径宽度
扩大舌外展隙
增加食物溢出道
减小(牙合)面牙尖斜度
2)桥体(牙合)面颊舌径一般为缺失牙2/3,基牙条件差可减至1/2
3)两基牙条件良好,桥体可恢复该牙原牙合面面积
修复一个缺牙可恢复90%左右
修复两个缺牙可恢复75%
三个:
50%左右
4)单端桥可近远中和颊舌向各减径1/3-1/2
PART04 牙列缺损可摘局部义齿修复
可摘局部义齿
1.概述
2.分类和模型观测
3.组成和作用
4.设计
5.临床技术和制作工艺
6.初戴
7.戴入后可能出现的问题及处理
8.修理
分类
(一)按义齿对所受力的支持方式
牙支持式
黏膜支持式
混合支持式
(二)按义齿制作方法和材料
1.塑料胶连式
弯卡,简单低廉,体积大适用广
暂时性、过渡性义齿
2.金属铸造支架式
金属整铸,复杂,坚固,体积小
适应证相对严格
(一)Kennedy分类
第一类 牙弓两侧游离端
第二类 牙弓一侧游离端
第三类 牙弓一侧牙缺失,缺隙两端均有天然牙存在
第四类 牙弓前牙连续缺失跨过中线,天然牙在缺隙远中
归纳:
1)第四类为单缺隙,无亚类,其余三类按主缺隙外缺牙间隙数作为亚类
2)前后缺牙,以最后的缺牙间隙决定分类
3)两侧后牙缺失,一侧游离端一侧非游离缺失,以游离端为基准为第二类,余以亚类区别
4)若牙弓最远端牙(7或8)缺失但不修复,则不在分类之列
(二)Cummer分类
斜:
第一类,支点线斜割牙弓,即斜线式
横:
第二类,支点线横割牙弓,即横线式
纵:
第三类,支点线位于牙弓一侧而成前后方向者,即纵线式
平:
第四类,支点线构成多边形,即平面式
(三)模型观测仪作用
1)在诊断模型上重建基牙形态
2)观测基牙相互平行和倒凹深度
3)修改全冠蜡型、外形
4)放置烤瓷冠冠内固位体、支托
诊断模型的观测
观测线
1)又称导线:
是指按共同就位道描画,用以区分软硬组织的倒凹和非倒凹区的分界线。
(牙合)方是非倒凹区,龈方是倒凹区
2)在基牙则为观测方向下基牙轴面最突点的连线,即基牙导线
3)不是基牙解剖外形高点连线,随观测方向而改变
4)分析杆方向是义齿就位方向,导线用以指导卡环的设计及指明基托边缘可以伸展的范围,使义齿在共同就位道可以顺利取戴
5)选倒凹适当、牙周健康者为基牙
6)参考导线,适当磨改基牙或余留牙外形,调整倒凹
观测线类型
1)I型导线:
基牙向缺隙相反方向倾斜时所画导线,倒凹区主要在远离缺隙侧
2)II型导线:
基牙向缺隙方向倾斜时所画导线,倒凹区主要在近缺隙侧
3)III型导线:
基牙近远中均有明显倒凹或基牙向颊、舌侧倾斜时所形成的导线,导线位置靠近(牙合)面,倒凹普遍且显著
卡环与导线关系
1.卡环类型和基牙位置是根据导线确定
I型 常用正型卡环固位稳定作用好
II型 固位好稳定稍差
III型 固位好但不理想稳定较差
2.非弹性部分不进入导线以下倒凹区,卡环臂端应进入倒凹适当深度
1)三臂卡环强壮健康缺隙近远中基牙
2)环形或圈形卡环多用于最后孤立的近中颊倾或舌倾磨牙
3)对半卡环近远中均有缺隙,孤立前磨牙或磨牙
4)长臂卡或延伸卡邻近缺隙基牙松动外形差但不够拔牙条件
注意任何部位不能进入倒凹
5)连续卡环牙弓夹板
6)联合卡环牙冠短稳,两牙有间隙或食物嵌塞
7)回力卡游离缺牙近缺隙牙冠短或锥形牙尖牙或双尖牙
8)倒钩卡有软组织倒凹无法用杆卡
9)隙卡弯制1mm,铸造不少于1.5mm
RPI卡环:
游离端义齿
组成:
近中(牙合)支托,远中邻面导板,杆形卡环
①基牙受力接近牙长轴
②I形卡环美观,患龋率低
③邻面导板防止食物嵌塞
④近中(牙合)支托对抗作用防止义齿远中移位
⑤基托下组织受力较垂直于牙槽嵴顶,较均匀
可摘局部义齿的组成及作用
1.人工牙按(牙合)面形态分:
解剖式牙30-33°
半解剖式牙20°咀嚼效能好,侧向力小,应用多
非解剖式牙0°
2.基托
游离端伸展:
上颌:
上颌结节、翼颌切迹;下颌:
磨牙后垫1/3-1/2
厚度:
塑料2mm;金属0.5mm
3.支托
1)作用:
传递(牙合)力,稳定作用(防下沉、翘动、摆动),防止食物嵌塞恢复咬合
2)要求:
a.厚度 1-1.5mm
b.长度 磨牙近远中径1/4
前磨牙1/3
c.宽度磨牙颊舌径1/3
前磨牙1/2
d.支托与基牙长轴夹角100-110度
连接体
1.作用 连接义齿各部分,传递分散(牙合)力
2.类型 小连接体:
非倒凹区
大连接体:
腭杆、舌杆、腭板、舌板
前腭杆 硬区与腭皱襞间薄宽厚1mm,宽6-8mm
后腭杆 硬区与颤动线间密合厚1.5-2mm,宽3.5mm
侧腭杆 硬区两侧距龈缘4-6mm
舌杆 距龈缘3-4mm,离开黏膜0.3mm,厚2-3mm,宽3-4mm
舌板口底浅,舌隆突明显,前牙松动
可摘局部义齿的固位原理
1.卡环固位力
倒凹深度、坡度(<1mm,>20°)
材料刚度
卡环形态 长度、粗细
2.制锁状态
脱位力方向与牙面构成角度
3.相互制约状态
多个固位体、间隙,脱位力不同相互牵制
4.吸附力、表面张力、大气压力
调节固位力措施:
固位体数目2-4个
基牙固位形
基牙分散度
就位道方向
不同类型连接体
卡环刚度及弹性限度
卡环类型
倒凹深度、部位,制锁作用
吸附力、大气压力协同固位
就位道类型
1.平均倒凹法 均凹 垂直戴入
两端基牙长轴交角平分线缺隙多、复杂型
2.调节倒凹法 调凹 斜向戴入
两侧基牙倒凹适当集中于一侧,斜向就位制锁牙冠短、长轴彼此平行
前牙缺失:
由前向后;后牙游离缺失:
由后向前(模型前倾)
前牙缺失缺隙一侧余留牙基本无可用倒凹,设计就位道时应采用旋转戴入的调节倒凹法
一般规律
模型倾斜方向与就位道方向一致
前牙缺失;后牙非游离缺失;或后牙同时缺失——前斜方由前向后就位道
后牙游离端缺失——后斜方由后向前就位道
缺牙间隙多、倒凹大——均凹式垂直就位道
义齿不稳定原因
>>结构:
支点或转动轴
>>支持组织:
可让性(黏膜)——下沉
可让性差异(支托、卡环、黏膜)——支点
>>作用力与平衡力不协调
咬合力;支持力
方法原则
翘起、摆动、旋转、下沉
加大平衡距,增加平衡力,消除支点
修复前准备
托盘:
内面与牙弓外侧3-4mm间隙,翼缘止于黏膜皱襞2mm
上颌托盘后缘:
盖过上颌结节和颤动线
下颌托盘后缘:
盖过最后一个磨牙或磨牙后垫区
印模种类
1.静止状态下无压力印模解剖式印模
2.压力状态下压力印模功能性印模肌功能修整
主要适用于混合支持式义齿,尤其游离端缺失
44、45、46、36、37、38缺失,34、35间有约1.55mm间隙,不松动,48舌向前倾斜,不松动、健康。
3+3区舌侧牙槽骨为斜坡形。
为其所取的印膜应为
A.弹性印膜
B.开口式印膜
C.解剖印膜
D.功能性印膜
E.一次性印膜
『正确答案』D
『答案解析』义齿设计为混合支持式,故使用功能性印模。
确定颌位关系
模型上利用余留牙
蜡记录:
口内有保持上下颌垂直关系后牙,模型难以准确确定关系
(牙合)堤:
游离端缺失,每侧缺失2个以上,缺失牙无对颌牙相对,仍有余牙维持垂直距离
可摘义齿初戴
>>就位标志
卡环、支托、连接体落实到位
基托组织面与黏膜贴合
无翘动
>>影响就位原因及处理
卡环过紧
支托移位
基托、人工牙进入倒凹
义齿变形
铸造支架:
支架变形、设计不当
可摘义齿戴入后可能出现的问题及处理
- 配套讲稿:
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