中医肝癌住院病历.docx

中医肝癌住院病历.docx

《中医肝癌住院病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医肝癌住院病历.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中医肝癌住院病历

入院记录

姓  名：

高登祥 职 业：

退休

性  别：

男工作单位：

--

年  龄：

61岁住 址：

淮安市清江浦区武墩王桥村九组婚姻：

已婚供史者：

患者本人（可靠）

出生地：

江苏淮安入院日期：

2017年04月19日08时39分

民  族：

汉族记录日期：

2017年04月19日09时00分

发病节气:

谷雨前一天。

主  诉:

 肝癌术后2年6个月，求中医治疗。

现病史:

 患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B超引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。

2015年5月在淮安市第一人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗顺利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。

2015年9月及2016年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE治疗各一次，手术过程顺利。

2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT平扫+增强提示：

门静脉主干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，肝脏钙化灶。

诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，手术顺利，予以出院。

患者于2016年12月2日至2017年01月05日住我院中医科治疗，病情好转后出院。

患者半月前出现身黄、目黄、小便化，乏力，纳差。

患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT（08491）提示：

肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：

肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。

胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改变。

患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，接受中医系统治疗。

门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出院小结、于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT片后，拟“肝癌术后门静脉癌栓”再次收住入院。

病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心悸，无腹痛腹泻、无恶心呕吐。

患者目前神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，小便色黄，量少，大便如正常。

既往史:

 患者既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，控制良好。

患者否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染病史，否认有“外伤、输血”史。

预防接种随社会，患者有（）过敏史。

个人史:

 出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。

婚育史：

适龄结婚，配偶子女体健。

家族史:

 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。

望闻切诊:

神志清楚，面色暗黄，正常面容，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

 体格检查

T:

36.2℃ P:

77次/分 R:

19次/分 BP:

130/80mmHg

神志清楚，面色黧黑，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。

全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。

头颅大小形态正常无畸形，巩膜黄染明显，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，左肋部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢无畸形，活动正常，无水肿，双下肢疼痛，肌力及肌张力均正常。

肛门及外生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脾肋下可触及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

            辅助检查:

2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT（08491）检查见：

肝癌介入、消融术后：

肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝右叶闪见一类圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动脉期未见明显强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊状低密度影，大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右叶肝内胆管扩张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。

脾动脉部分栓塞术后：

脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形低密度影，边界清晰，增强后病灶未见明显强化。

食管下段、胃底及脾门区见多发迂曲扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺大小形态未见异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。

提示：

肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：

肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。

胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改变。

          初步诊断：

中医诊断:

黄疸

                 证候诊断:

阴黄

西医诊断：

肝癌术后门静脉癌栓

门脉高压

脾大

住院医师：

陈建蔚

病程记录

2017年04月19日09时00分

患者高登祥，男性，61岁，因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。

”于今日由门诊拟“肝癌术后门静脉癌栓”收住入院。

病例特点：

1.患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B超引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。

2015年5月在淮安市第一人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗顺利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。

2015年9月及2016年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE治疗各一次，手术过程顺利。

2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT平扫+增强提示：

门静脉主干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，肝脏钙化灶。

诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，手术顺利，予以出院。

患者于2016年12月2日至2017年01月05日住我院中医科治疗，病情好转后出院。

患者半月前，出现身黄、目黄、小便化，乏力，纳差。

患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT（08491）提示：

肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：

肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。

胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改变。

患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，接受中医系统治疗。

门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出院小结、于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT片后，拟“肝癌术后门静脉癌栓”再次收住入院。

病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心悸，无腹痛腹泻、无恶心呕吐。

患者目前患者神志清，精神差，身黄、目黄、小便黄，乏力，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

既往史:

 患者既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，控制良好。

患者否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染病史，否认有“外伤、输血”史。

预防接种随社会，患者有（）过敏史。

2.体检：

T：

36.2℃P：

77次/分R：

19次/分BP：

130/80mmHg

神志清楚，面色黧黑，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。

全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。

头颅大小形态正常无畸形，巩膜黄染明显，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，左肋部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢无畸形，活动正常，无水肿，双下肢疼痛，肌力及肌张力均正常。

肛门及外生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：

2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT（08491）检查见：

肝癌介入、消融术后：

肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝右叶闪见一类圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动脉期未见明显强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊状低密度影，大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右叶肝内胆管扩张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。

脾动脉部分栓塞术后：

脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形低密度影，边界清晰，增强后病灶未见明显强化。

食管下段、胃底及脾门区见多发迂曲扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺大小形态未见异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。

提示：

肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：

肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。

胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改变。

拟诊讨论：

中医辨证辨病依据：

患者因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。

”入院，四诊合参当属祖国医学“胁痛”范畴，患者久病耗伤气血，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。

本案的鉴别诊断主要有：

1、黄疸与萎黄：

黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。

萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。

其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。

2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：

临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。

阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。

急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。

西医诊断依据及鉴别诊断：

1.患者高登祥，男性，61岁，因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。

”入院。

2.专科检查：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脾肋下可触及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：

2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT（08491）检查见：

肝癌介入、消融术后：

肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝右叶闪见一类圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动脉期未见明显强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊状低密度影，大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右叶肝内胆管扩张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。

脾动脉部分栓塞术后：

脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形低密度影，边界清晰，增强后病灶未见明显强化。

食管下段、胃底及脾门区见多发迂曲扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺大小形态未见异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。

提示：

肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：

肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。

胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改变。

4.鉴别诊断：

需要和假性黄疸鉴别。

假性黄疸见于过量进食含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物。

胡萝卜素只引起皮肤黄染，巩膜正常；老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦较明显，皮肤无黄染。

假性黄疸时血胆红素浓度正常。

初步诊断：

中医诊断：

黄疸

                 证候诊断：

阴黄

西医诊断：

肝癌术后门静脉癌栓

门脉高压

脾大

诊疗计划：

1.入院后予以中医科护理常规、二级护理、普食。

2.予以雷火灸等以温阳扶正，通络祛寒治疗。

3.予以中药口服扶正温阳固本剂，具体方药和煎服方法为：

当归30g白芍15g山茱萸30g桂枝10g

川椒6g党参10g生黄芪30g龟板15g

蜈蚣3条虎杖30g天龙30g龙葵15g

炒白术15g鸡内金20g八月扎15g干姜10g

共10剂，每日一剂，加水1000毫升煎药汁取300毫升，倒出；再加水600毫升煎取药汁300毫升，再倒出。

将二次取汁混合后，分三次温服，每服200毫升。

4.给予中药解毒散结，抑癌消瘤剂灌肠，具体方药和灌肠方法为：

半枝莲15g金钱白花蛇15g猫爪草15g狼毒10g

蜈蚣30g山慈菇20g穿山甲15g蕲蛇15g

共10剂，加水1000毫升煎取药汁300毫升，弃渣，浓缩汁150毫升，每日一次，灌肠。

具体操作方法为：

选用50毫升的注射器，注射器顶端链接16号细导尿管。

患者排空大便后，采取左侧卧位，臀下垫一次性防水床单，将导尿管插入肛门约15-20毫米，选用注射器抽吸药液，连接导尿管后，缓慢（约5-10分钟）推入药液150毫升，静卧半小时以上，使药液得以充分吸收。

5.给予多灸重灸法，具体选穴为：

中脘、关元、神阙、双侧足三里、涌泉等；

6.明日请上级医师查房，指导治疗。

7.健康宣教：

告知患者入院后治疗期间，容易汗出，一定要注意保暖，不能着凉。

②嘱患者饮食忌冰、冷、寒、凉，及各种动物的头、内脏、血，海鲜、腥、辣食物。

市面上及餐馆酒店的所有冷菜、熟菜、卤菜（含化学添加剂）绝对禁止食用。

六个月内绝对禁止性生活。

陈建蔚

2017年04月20日09时00分喻建军主治医师查房

今日喻建军主治医师查房，患者神志清，精神差，身黄、目黄、小便黄，乏力，纳差，睡眠欠佳，大小便未见异常，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

中医科情况：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脾肋下可触及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

超声检查见：

肝脏：

体积略大，包膜欠光整，肝区回声光点增粗，肝右后叶近门静脉处见大小约4.66*3.2cm强回声光团，边界规则，清晰，周边见声晕，CDFI示：

内未见明显血流信号，右前叶见低回声欠均质区大小约3.2*2.5cm，边界欠规则，境界尚清晰，CDFI示内未见明显血流信号。

肝右叶肝管扩张约0.57cm，余肝内血管走行欠显示清晰，门静脉内径约1.4cm，内见少许絮状样稍回声反射。

胆囊：

大小正常，壁欠光整，内透声尚好，胆总管不扩张张脾脏：

肋间厚径约6.7cm，包膜尚光整，脾下极见有2.7*1.7cm稍低回声区，肿块边界规则清晰，CDFI示内未见明显血流信号。

脾静脉内径约1.1cm。

胰腺：

大小在正常范围，内部回声光点尚均匀，主胰管不扩张。

双肾：

大小在正常范围，包膜光整，实质与集合系统比例正常，集合系统无光带分离腹腔内未见明显游离液性暗区，大血管周围未见明显淋巴结肿大。

超声提示：

肝占位性病变（肝Ca）；胆囊壁毛糙；脾大、脾下极稍低回声区，请结合临床，建议定期复查，胰、双肾未见明显异常。

心电图示：

窦性心动过缓；尿常规：

未见明显异常；血常规检查示：

白血病数目2.7↓、淋巴细胞数目0.5↓、淋巴细胞百分比18.7↓、中性粒细胞百分比77.3、血小板数目37↓；生化检查示：

GGT：

78U/L,GLO：

31.4g/L,UA：

417umol/L,CPR：

6.54mg/L。

HBsAg（+）。

肿瘤筛查：

见CA19948.43Ku/l；胸片检查示未见明显异常。

喻建军主治医师查房后指示，根据患者病史、症状、体征、影像、实验室检查，患者西医诊断为：

肝癌术后门静脉癌栓、门脉高压、脾大。

四诊合参当属祖国医学“黄疸”范畴，患者久病耗伤气血，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。

本案的鉴别诊断主要有：

1、黄疸与萎黄：

黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。

萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。

其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。

2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：

临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。

阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。

急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。

目前诊断明确，治疗得当，继续原治疗方案，密切观察患者病情变化。

陈建蔚

2017年04月21日21时00分

今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

中医科情况：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。

/陈建蔚

2016年04月24日09时00分

今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

中医科情况：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。

/陈建蔚

2016年04月27日08时47分

今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

原治疗方案不变，继续观察患者病情变化。

/陈建蔚

2016年04月30日09时11分

今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

中医科情况：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

继续予以中药口服扶正温阳固本剂，具体方药和煎服方法为：

当归30g白芍15g山茱萸30g桂枝10g

川椒6g党参10g生黄芪30g龟板15g

蜈蚣3条虎杖30g天龙30g龙葵15g

炒白术15g鸡内金20g八月扎15g干姜10g

共10剂，每日一剂，加水1000毫升煎药汁取300毫升，倒出；再加水600毫升煎取药汁300毫升，再倒出。

将二次取汁混合后，分三次温服，每服200毫升。

同时继续给予中药解毒散结，抑癌消瘤剂灌肠，具体方药和灌肠方法为：

半枝莲15g金钱白花蛇15g猫爪草15g狼毒10g

蜈蚣30g山慈菇20g穿山甲15g蕲蛇15g

共10剂，加水1000毫升煎取药汁300毫升，弃渣，浓缩汁150毫升，每日一次，灌肠。

具体操作方法为：

选用50毫升的注射器，注射器顶端链接16号细导尿管。

患者排空大便后，采取左侧卧位，臀下垫一次性防水床单，将导尿管插入肛门约15-20毫米，选用注射器抽吸药液，连接导尿管后，缓慢（约5-10分钟）推入药液150毫升，静卧半小时以上，使药液得以充分吸收。

/陈建蔚

2016年05月03日09时21分

今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

中医科情况：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。

/陈建蔚2016年05月06日08时30分

今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

中医科情况：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。

/陈建蔚

2016年05月09日08时54分

今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

中医科情况：

腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。

肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。

原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。

/陈建蔚

2016年07月12日08时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食一般，睡眠好转，颈肩部酸疼稍好转、头痛缓解，骨科情况：

疼痛视觉模拟数评分（VAS）5分，颈椎生理曲度存在，颈椎活动受限改善：

前屈25°、后伸20°、左右旋：

25°、颈7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按压时可诱发前额部疼痛。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出。

目前继续原方案治疗。

/金浩

2016年07月15日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食一般，睡眠好转，颈肩部酸疼稍好转，头部疼痛明显缓解。

骨科情况：

疼痛视觉模拟数评分（VAS）,4分，颈椎生理曲度存在，颈椎活动受限进一步改善：

前屈30°、后伸25°、左右旋：

30°、颈4~7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按压时可诱发前额部疼痛。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出。

治疗暂不改变。

/金浩

2016年07月17日08时30分仝会峰副主任医师查房

今日仝会峰副主任医师查房，患者一般情况可，颈、肩、头部疼痛进一步好转，骨科情况：

疼痛视觉模拟数评分（VAS）,3分，颈椎生理曲度存在，颈椎活动受限明显改善：

前屈35°、后伸30°、左右旋：

35°、颈4~7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按压时可诱发前额部疼痛。

双上肢生理反射存在，病理反射未引出。

今日拟在原治疗方案基础上再行一次神经阻滞治疗和小针刀治疗，具体药物为利多卡因0.05g,曲安奈德10mg,0.9%氯化钠25ml,以消除无菌性炎症，松解粘连，缓解疼痛。

经患者同意并签字后给予治疗，嘱患者治疗后注意休息，口服罗红霉素预防术后感染。

/金浩

2016年07月20日14时30分

今日查房，患者一般情况可，颈部、肩部、头部疼痛显著好转，骨科情况：

疼痛视觉模拟数评分（VAS）2