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入门医学心悟
入门可学《医学心悟》
本书作者程国彭,字钟龄,号恒阳子,安徽歙县人,为清代名医。
少时体弱多病,因而酷爱医术,刻苦学习,潜心求索者有年,临证经验丰富,名噪于康熙、雍正年间,四方从游者甚众,而自己常感不足,这是他成为一代名医的关键所在。
凡对中医理论未明彻者,则昼夜思索、揣摩,恍然有悟时则援笔书之。
经过三十年的积累,于一七三二年撰成《医学心悟》一书。
所以叫《医学心悟》者,作者认为医者治病,性命攸关、“其操术不可不仁,其处心不可不慈,其读书明理,不至于恍然大悟不止,爰作是书,以教吾徒,盖警之也”。
也就是激励学生看到书名,便奋发钻研,认真学习,直到弄懂为止之意。
本书属于中医入门书籍,具有提纲挈领,简明扼要,方约而效,切合实用等优点,文字浅显易懂,内容较为广泛。
全书共分六卷,卷一为总论,分别叙述了望、闻、问、切四诊,根据《伤寒论》总结出“寒热虚实表里阴阳”八纲辨证法,直到今天仍为我们所常用。
对治则的理论和临床运用做了较详细的阐述,且很精辟,层层深入,使人读后扩大了思路,开阔了眼界;卷二为伤寒部分,对六经辨治的辨析较为细致;卷三至卷四165页为内科杂病,文笔简练,概念明确,眉分目朗,便于记忆;卷四自166页至卷五177页为咽喉(唇口齿舌)、目、面、鼻、耳等五官科;卷五为妇科,内容包括经、带、胎、产等四大证;卷六为外科十法和急救。
本书对晚清有一定影响,虽非长篇巨著,但它切合实用,故江涵暾在《笔花医镜》中谓:
“程钟龄医学心悟女科一卷,悉从诸大家论说中,斟酌甚善而出之,字字毫发无憾,并无近世《临证指南》等纤巧习气,故依治每收实功。
”可说是对本书的正确评价。
下面仅就程氏的学术思想和本书的主要内容作一简介。
一、程氏的学术思想渊源
程氏的学术来源,上承内、难、伤寒,下及金、元、唐、宋诸家,无不浏览,特别是对《伤寒》、《金匮》有很深功底,但他并不囿于《伤寒》、《金匮》,主张博采众家之长。
他在书中说:
“医道自素、灵、难经而下,首推仲景,以其为制方之祖也。
然仲景论伤寒,而温热、温疫之旨有未畅;河间论温热、温疫,而于内伤有未备;东垣详论内伤,发补中、枳术等论,卓识千古,而于阴虚之内伤,尚有缺焉;朱丹溪从而广之,发阳常有余,阴常不足之论,以补前贤所未及,而医道亦大全矣。
不知四子之书,合之则见其全,分之则见其偏,兹集兼总四家而会通微意,以各适于用,则庶乎其不偏耳”。
说明程氏善于学习前人的著作,能够撷英咀华,取长弃短,掌握其真髓,否则不会得出这样的确切结论。
他在学习方法上,主张“学贵沉潜,不容浮躁者涉猎,思贵专一,不容浅尝者问津”。
只有专心致志,戒骄戒躁,虚怀若谷,才能钻进去,跳出来,收到事半功倍之效。
基于上述思想,他特别强调打好中医基本功,在第一章,就开宗明义,以歌诀形式,指出有些医生钻研不力,造诣不深,而导致医疗错误。
如在《医中百误歌》中说:
“医家误,脉不真,浮沉迟数分不清。
”以及不明脏腑经络,标本缓急,不谙药性,辨证不准,胸无定见,”而出现“攻补寒温不对证”、“病重药轻轻反重”而遗误病人的不良后果。
他更讲求医德,提倡不要“强识病,病不识时莫强认,谦躬退位让贤能,务俾他人全性命。
”的实事求是的医疗作风。
中药是赖以治病的有力武器,因此,在临证中,尽管医生辨证准确,立法处方中的,但药品质量差,也不会收到好的疗效。
所以他对中药以假乱真,炮制失宜,煎药失度,分量不准,提出七条药误,不仅对当时有针砭作用,即对今天中药品种混乱,质量差,该炮不炮,该炙不炙等情况,亦有一定的参考意义。
医生治病固然要有较高的医疗水平,但这只是一方面,还需要病人、病人的家属及亲友的紧密配合,如情志舒畅、遵从医嘱、饮食忌宜等,始能提高疗效,否则亦难以收到良效。
程氏晚年虽信奉佛学,曾到天都普陀寺修行,法号普明子,可是他反对师婆巫神,在“旁人误”中说:
“旁人误,引邪路,妄把师巫当仙佛,有病之家易着魔,到底昏迷永不悟”的告诫。
由于他信佛学,精于养生之道,在《百误歌》之后,即总结出:
“节饮食,慎风寒,藏精神,戒嗔怒”的保生四要,把静坐法名之曰:
“治阴虚无上妙方”。
本书的主要目的在于:
“发明医中之误,细详调摄之方,兼弥患于未萌,治未病之意也。
”
二、首创医门八法,紧密结合临证
历代医籍中,记载的治则一般为五法、六法,而程氏集各家之长,扩为八法,使治法得到充实和发展,把汗、吐、下、和、温、清、消、补分为八篇,叙述详明,细致深入,读后使人受益良多。
1.汗法:
邪在皮者,汗而发之,以驱除外邪。
然而当汗不汗,不当汗而汗,当汗不可汗而妄汗,有当汗不可汗而又不可汗,汗之不得其道,有当汗而不中其经,不辨其药,知发不知敛而误人者共五大类。
每类之下,又作具体而明确的分析,说明其机理。
如不当汗而汗误人者,就举出头痛发热与伤寒同,而其人倦怠乏力,鼻不塞,声不重,脉来虚弱,内伤元气不足之疑似证,余如:
“真阴亏损,伤食,寒痰厥逆,湿淫脚气、内痈、外痈,瘀血凝积等约十种之多;在当汗不可汗,而妄汗误人中,举出约十六种不宜汗证。
治疗:
阳虚宜温阳益气解表,阴虚则滋阴发汗,风寒宜辛温,风热用辛凉,邪盛体实者汗宜重,体虚邪实者汗宜轻等等,不再枚举。
他特别强调:
“一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉”的圆机活法,不能囿于一法。
并说:
“此予数十年来心神领会,历试而不谬者,尽见于此八篇中矣。
”说明作者是从长期临床实践中得来的心血结晶,应仔细玩索,万勿草草读过。
2.吐法:
邪在胸次之间,胃脘之地,或痰、食、痈、脓,皆当吐之,“而近世医者,每将此法置之高阁……以致病中常有自呕,自吐,而为顺症者,见者惊,闻者骇,医家亦不论虚实,而亟亟止之,害人多矣。
”痰热壅塞,食停胸膈,胀满疼痛宜吐;停痰素饮发为头晕者宜吐,老弱病久则不宜吐,病在少阳,胸闷而烦则不宜吐。
3.下法:
虚弱之人虚细之脉、正虚邪实,不宜猛下而宜润下;导法,润之以麻仁、梨汁,导之宜蜜煎、猪胆汁、土瓜根;寒下、温下、微微和之,先攻后补,先补后攻,攻补兼施,解表兼攻里,和解兼攻里;胸腹硬满手不可近为结胸,用小陷胸汤丸;少腹硬满而痛,小便自利,有蓄血用下法。
杂症中新产妇、老人、虚人、食积、水、虫、血等病有虚实,下有轻重。
4.和法:
邪在少阳为半表半里,证见寒热往来,口苦,咽干……,偏于表则寒多,偏于里则热多,寒多宜温而和,虚者宜补而和,邪实体实宜清而和;其次,和法宜辨燥湿,如病在少阳,而口不渴,大便如常,是津液未伤,清润之药不宜太过,而半夏、生姜皆可用;口大渴,大便渐结,是邪将入于阴,津液渐少,则半夏辛燥可除,而花粉、瓜蒌必用矣。
少阳兼表,小柴胡加桂枝;少阳兼里则便闭、谵语、狂躁等症生,宜小柴胡加芒硝。
和之法则一,而和之法变化无穷。
5.温法:
温者温其中,脏受寒侵,必用温剂,经云:
“寒者热之是也”。
中寒厥逆,下利腹痛宜温,冬令伤寒,风寒外客宜温解,寒痰壅塞宜温开,冷食所伤宜温消,寒痹宜温通,体虚挟寒宜温补,中寒暴痛便结宜温下。
温有温存之温,参、芪、归、术,和平之性;温热之温性,附子、肉桂、干姜,燥烈之性;用温法还须结合季节,盛夏之月,温剂宜轻,时值隆冬,温剂宜重。
其次当视邪之盛衰和体之强弱,气虚阳微之人,寒邪乘之温宜重,平素火旺,或前有失血之证,而中新寒,温宜轻。
6.清法:
清者,清其热,脏腑有热则清之。
风痰闭火,则散而清;燥热之火,则润而清;伤食积热,则消而清;暑热伤气,则补而清;风湿热邪,则辛凉而清;痰热之火,则化痰而清。
然有不当清而清之误者,阴虚劳瘵,日晡潮热,产后血虚,发热,烦躁,证象白虎而非白虎,误服难救;命门火衰,浮阳上越,有似火者,阴盛格阳,假热之证,其人面赤烦躁,欲坐卧在泥水中……脉反虚大,按之豁然而空,皆不宜清法。
真阴不足而火上炎者,壮水之主;真阳不足,浮火上炎者,引火归元。
外感之火为实,内伤之火为虚,病因不同,而治法迥异。
7.消法:
消者,祛其壅也,癥瘕积聚,瘰疬结核,痈疮疖肿,老痰死血,宿食积滞,皆宜消散,然须先辨明病原,分清气血,脏腑经络;次辨停痰、死血,痈脓、虫蛊,癥瘕痃癖,七疝等,从不同见症而用不同消法。
如气血中满,鼓之如鼓不宜消,宜补中土;脾虚运迟者,肾虚水泛为痰,血枯而经水断绝者,皆不宜消法。
同时尚应注意消之得法。
所谓得法,就是分为初、中、末三步的治法,如癥瘕积聚当其邪气初客,所积未坚,则先消之而后和之;气郁渐深,积聚日久,湿热相生,块因增大,法从中治,削之软之以抵于平;邪气久客,正气必虚,则以补泻迭用为宜,如薛立斋用归脾汤送芦荟丸,程氏用五味异功散佐以和中丸,即攻补并行的中治之道;块消及半,便从末治,不再攻击,但补气调血,疏导经脉,俾荣卫流通,而块自消。
这与《内经》“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”的理论相一致。
8.补法:
补者补其虚,有当补不补误人者,有不当补而补误人者,有当补而不分气血,不辨寒热,不识开合,不分缓急,不明根本,不深求调理之方以误人者。
仅举数端,可见一斑:
脉实证,不能补,较易辨析,而体虚之人客邪初至,病势方张,亦不能骤补,否则无异闭门留寇;大实之症,积热在中,脉反细涩,神昏体倦,甚至憎寒战栗,欲复衣被,酷似虚寒,而其人必有唇焦口燥,便闭、溺赤诸证。
人知补火可以益气,不知清火亦能益气,血脱者益气,乃阳生阴长之理;气虚补其火(补丹田),虚而有表邪在,补而兼散;虚而有积聚者补而兼消;虚而有结热者,补而兼攻;虚而兼表邪者,气虚宜益气解表;血虚宜补血兼解表,阳脱阴亡宜峻补;余邪留恋,虽虚但补宜缓。
此外,他特别强调“药补不如食补,食补不如精补,精补不如神补。
”即食疗和养生之道值得重视。
“八法”是临证治疗常用的治则,程氏总结了前人和个人的临床经验,进行了详细而深入的分析,对指导运用“八法”有着重要的意义。
三、辨证详明,说理透析,学用一致
程氏既有很高的理论造诣,又有丰富的临症经验,因此他不论在阐述理论或临床方面,都是理论紧密结合实际,不尚空谈,言简意赅,说理透析,确有说服力。
他在“火字解”中,把火分为内、外两大类。
外火即由六淫所伤和饮食而来。
在治疗方面,因是外来之火,(亦称贼火)主张驱而不留;内火为七情色欲,劳役伤神而来,(又称子火,以脏腑失调引起)其治宜养不宜害。
治贼火进一步提出四法:
一曰发:
风寒外束,火邪内郁,治宜升发;二曰清:
内热极盛,治宜寒凉;三曰攻:
火气郁结,大便不通,治宜攻下;四曰制:
热气怫郁,清之不去,攻之不可,此本真水有亏,水不制火,所谓寒之不寒是无水也,当滋其肾。
治子火有四法:
一曰达,肝郁气结,木郁达之;二曰滋:
虚火上炎,壮水之主,抑制阳光;三曰温:
劳倦伤神,元气受伤,阴火乘土位,劳者温之,甘温除热;四曰引:
肾气虚衰,逼其无根之火,游溢于上,当导龙入海,引火归元。
不论治贼火、子火,在阐明理论之后,均附有处方,我们临证时,虽不能按图索骥,但可借鉴。
在学习“火字解”时,还应与医门八法中的清法结合起来看,则更全面。
如他在内外伤火辨中说:
“外感之火,邪火也,人火也,有形之火,后天之火,得水则灭,故可以火折;内伤之火,虚火也,龙雷之火也,无形之火,先天之火也,得水则炎,故不可水折……”,“外感之火以凉为清,内伤之火以补为清。
”
对积聚鉴别诊断在消法中论述最详,如积成于五脏,推之不动;聚成于六腑,推之则移。
忽聚忽散者气,痛有定处不移者血;嗳腐吞酸,得食则痛为食积;先足肿后腹胀者水,先腹胀后四肢者为胀;痛引两胁,咳吐涎沫,为停饮;咳而胸痛,吐脓腥臭者为肺痈;当胃而痛呕而吐脓,胃脘痛;当脐而痛,小便如淋,腿不能伸直,为肠痈等。
均很简明扼要,便于掌握。
对脾胃病,也有独到的见解。
他认为因饿致病者固多,而伤食致病者亦不少,如过嗜肥甘则痰生,过嗜醇酒则饮积,瓜果乳酪,湿从内受,发为肿满泄利;五味偏啖,久而增气,皆令夭枉。
古人谓:
补脾不如不肾,补肾不如补脾的问题,程氏有全面的理解。
他说:
“补脾不如补肾者,以命门之火,可生脾土也;或谓补肾不如补脾者,以饮食之精,自能下注于肾也。
须知脾弱而肾不虚,则补脾当亟;肾弱而脾不虚者,则补肾为先;若脾肾两虚则并补之”。
寥寥数语,使人茅塞顿开。
四、师古不泥,创制新方,药少效宏
程氏通过多年的临床经验,对方剂鼻祖《伤寒》、《金匮》下及历代方书,无不钻研,并有自己的见解。
如治盗汗一般皆用当归六黄汤,已成惯例。
而程氏认为:
“药味过凉,不宜阴虚之人,阴已虚而更伤阳,能无损乎?
宜用八珍汤加黄芪、麦冬、五味子主之。
”不仅使我们对当归六黄汤不宜于阴虚之体有所认识,更可贵的是又增加了一条思路和治法。
程氏随着临床经验的积累,不仅善于学习、运用前人的方剂,而且师古不泥,自出杼机,创造了不少新方,且具有方约而效,量少而专等特点。
他治噎膈病,是否癌症,尚待研究,主用润剂,反对用燥药,他说“噎膈症不出胃脘干槁四字……夫胃既槁矣;而复以燥药投之,不愈益其燥乎?
”基于此,他创制启膈散,药仅八味,量仅29.5g,加上柿蒂可能31g左右,药用:
沙参9g,丹参9g,茯苓3g,川贝母4.5g(去心),郁金1.5g,砂壳1g,荷叶蒂2个,杵头糠1.5g。
下面附有气虚、虫积、血积、痰积、食积等加减
本方是通噎膈,开关之剂,并有屡效二字,是否有效?
对什么样的噎膈有效,有待摸索和观察。
但陆以湉在《冷庐医话》中有:
“程钟龄《医学心悟》篇幅虽隘,其方颇有佳者,余戚李氏妇患噎症绝粮,诸药不效,医告技穷,余拈此书,得启膈散,令煎服之,四剂能纳食,再四剂痊愈”的记载。
古人治痢多用枳朴、槟榔等坠下之品,程氏宗之,结果是效者半,不效者半,不效者缠绵难愈,而成败症,因此他对此证,揣摩不舍,恍然有悟,“由积热在中,或为外感风寒所闭,或为饮食生冷所遏,以致火气不得舒伸,里急而后重也”。
因制治痢散:
葛根、苦参、松萝茶、赤芍、麦芽、山楂、陈皮。
为细末水煎,每服12g,并注明“本方加川连尤效”。
方用葛根为君,鼓舞胃气;陈茶、苦参为臣清湿热;麦芽、山楂消宿食;赤芍、陈皮为使,所谓“行血则便脓自愈,调气则后重自除”也。
聂云台在《温热标准捷效》中说:
“在衡山遇一医家,言某山疫痢,用《医学心悟》治痢散投之言无一不效;后又晤廖慕韩医士,述其经验亦同”。
说明经过验证有效的事实。
咳嗽为一般常见疾患,治不得法,每致留连,程氏创止嗽散,治诸般咳嗽,方药是:
炒桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前各2斤,甘草炒12两,陈皮去白1斤。
共为末,每服9g,开水调下,食后临卧服,初感风寒,生姜汤下。
此方他说:
“予制此药普送,只前七味,服者多效。
或问药极轻微,而取效甚广,何也?
予曰:
药不贵险峻,惟期中病而已,此方系予苦心揣摩而得也”。
但是程氏并非专用本方统治诸咳,而有详细的增减,如风寒初起,加荆芥、防风、苏叶、生姜;若热伤肺,口渴心烦溺赤,加芩、连、花粉等,药因证变,而不泥于一方。
鲍相璈因其治咳嗽有捷效,采入所撰《验方新编》之中。
唐容川称赞“此方温润和平,不寒不热,有清金宁肺之功”。
我院已故名老中医朱颜在五十年代即对此方做过药理药化分析,并制成浸剂以治咳嗽患者。
此外,他创制的消瘰丸、加味香苏散等方,已被晚清医家采入杂病书中,流传甚广。
如陈修园在《时放歌括》中即选入了加味香苏散,并作了“此方乃治四时感冒发表之轻剂,为解肌治法,亦所当知”的评语,这些方剂确是方约而效,量小而专,值得我们采用和学习。
本书重在实用,以临床为主,而对中医基础理论、诊断等方面则尚欠全面,需要进一步学习和涉猎有关中医药书籍。
本书虽非长篇巨著,但说理简明,辨证细致,特别是临证经验丰富,对我们有很大的启迪作用。
故曰:
“书不在厚,贵在实用;方不在大,有效则灵”。
程氏师古不泥,敢于质疑,多有创见,这种潜心揣摩,锲而不舍,认真钻研的学习精神,值得我们学习。
学习的目的在于应用,而程氏重视临证,把医生、病人、病人家属视为一体的观点,值得重视和发扬。
本书是一部入门书,我们如能根据作者所说的,在学好本书之后,再博览群书,提高理论和医疗水平,从而“心如明镜,笔发春花,于以拯救苍生,而药无虚发,方必有功”,自能登堂入室,成为一代大医矣。
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