急 诊 患 者 就 诊 登 记 本.docx

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急诊患者就诊登记本

河北省卫生厅关于印发《急诊患者就诊登记本》

等11个医疗活动相关记录格式的通知

冀卫医〔2010〕94号

各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：

　　为进一步规范医院管理，巩固“医院管理年”、“医疗质量万里行”活动成果，提升医院管理水平，省卫生厅组织制定了《急诊患者就诊登记本》等11个医疗活动相关记录表格样式（附后），现印发给你们，请参照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二〇一〇年八月十八日

1:

急诊患者就诊登记本.doc

急诊患者就诊登记本

×××××医院

××医院急诊患者就诊记录

序号

日期

时间

（×时×分）

姓名

性别

年龄

工作单位或家庭住址

症状体征

接诊

护士

接诊

科室

接诊

时间

诊断及

处置情况

医生

签字

患者

去向

注：

时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：

住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室

科室：

__________

门诊患者就诊登记本

××××××××××医院

门诊患者就诊登记本

日期

患者姓名

性别

年龄

职业

工作单位

或家庭住址

联系电话

初诊

复诊

症状体征

诊断

处置

接诊医师

科室：

__________

死亡病例讨论记录本

××××××××医院

科室：

病区：

主持人

记录人

讨论地点

讨论时间

病案号

死亡患者姓名

死亡患者年龄

主管（经治）医师

参加人员

病例汇报：

讨论意见：

科室：

__________

疑难病例讨论记录本

××××××××医院

疑难病例讨论记录

科室：

病区：

主持人

记录人

讨论地点

讨论时间

病案号

患者姓名

患者年龄

经治（主管）医师

参加人员

病例汇报：

讨论意见：

科别：

_____________

医师交接班记录本

××××××××医院

交接班记录

科室：

病区：

交班

日期

年月日

交班

时间

时分

交班人

接班

日期

年月日

接班

时间

时分

接班人

原有病人数

现有病人数

出院

人数

新入

院人数

病危

人数

病重

人数

手术

人数

ICU

人数

交班记录

接班记录

医师外出会诊登记本

××××××××医院

医师外出会诊记录

外院请会诊情况

派出专家会诊情况

请会诊医院名称

请会诊专业（或科室）

患者

姓名

会诊

类型

请会诊

时间

会诊

费用

会诊

手续

姓名

专业

职称

派出

时间

会诊

回执

会诊完成情况

邀请院外专家会诊登记本

××××××××医院

邀请院外专家会诊记录

邀请外院专家会诊情况

来院专家会诊情况

被邀请会诊医疗机构名称

被邀请专业（或科室）

患者

姓名

会诊

类型

请会诊

时间

会诊

费用

会诊手续

姓名

专业

职称

会诊时间

会诊

回执

会诊完成情况

检验科危急值报告登记本

×××××××医院

“危急值”报告制度

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

第三条“危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。

检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。

确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。

主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、“危急值”报告科室包括：

检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

检验项目危急值及临床意义

检验项目

生命警戒线低值

危险性

生命警戒线高值

危险性

正常参考值

电解质

血清K+

≤2.8mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

≥6.2mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

血清Ca2+

≤1.75mmol/L

低血钙性手足抽搐

＞3.5mmol/L

甲状旁腺危象

血清Na+

≤120mmol/L

低渗状态

≥160mmol/L

高渗状态

肾功能

血肌酐

≥530umol/L

急性肾功能衰竭

血尿素氮

≥35.7mmol/L

糖代谢

血糖

成人≤2.8mmol/L

缺糖性神经症状、低血糖性昏迷

成人≥22.2mmol/L

糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷

新生儿≤1.6mmol/L

新生儿≥16.6mmol/L

心肌标志物

肌红蛋白

110.0ug/L

急性心肌梗死

肌钙蛋白

1.5ug/L

急性心肌梗死

血常规

血红蛋白

＜50g/L

急性大量失血或严重贫血

白细胞

＜0.5×109/L

高度易感染

≥30×109/L

急性白血病，严重感染

＜1.0×109/L

血液病患者有可能引发致命性感染

＜2.0×109/L

普通患者有引发致命性感染的可能

血小板

≤30×109/L

严重出血倾向；临床输注血小板阈值

血气分析

PH

＜7.2

酸中毒

＞7.5

碱中毒

PCO2

＜20mmHg

急性呼吸衰竭

＞50mmHg

急性呼吸衰竭

PO2

＜50mmHg

急性呼吸衰竭

凝血功能

凝血酶原时间

＞30s

DIC

活化部分凝血酶原时间

＞70s

血小板

＜100×109/L

DIC

细菌培养

法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性

其他

HIV

阳性

注：

各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目

检验科危急值报告登记表

专业组负责人

日期

患者信息

实验室操作

报告

时间

临床联系

标本处理

患者

姓名

住院号

病区

床号

检验

项目

标本接收时间

结果

操作人签字

审核人签字

复核结果

复核人签字

接电话人姓名

结果与临床是否一致

分析

原因

注：

“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。

科室

临床科室危急值记录本

XXXXXXXX医院

“危急值”报告制度

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

临床科室接到“危急值”报告后，并填写详细《临床科室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

第三条“危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。

检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。

确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。

3、接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。

主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。

4、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

5、“危急值”报告科室包括：

检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

检验项目危急值及临床意义

检验项目

生命警戒线低值

危险性

生命警戒线高值

危险性

正常参考值

电解质

血清K+

≤2.8mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

≥6.2mmol/L

呼吸肌麻痹、心律失常

血清Ca2+

≤1.75mmol/L

低血钙性手足抽搐

＞3.5mmol/L

甲状旁腺危象

血清Na+

≤120mmol/L

低渗状态

≥160mmol/L

高渗状态

肾功能

血肌酐

≥530umol/L

急性肾功能衰竭

血尿素氮

≥35.7mmol/L

糖代谢

血糖

成人≤2.8mmol/L

缺糖性神经症状、低血糖性昏迷

成人≥22.2mmol/L

糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷

新生儿≤1.6mmol/L

新生儿≥16.6mmol/L

心肌标志物

肌红蛋白

110.0ug/L

急性心肌梗死

肌钙蛋白

1.5ug/L

急性心肌梗死

血常规

血红蛋白

＜50g/L

急性大量失血或严重贫血

白细胞

＜0.5×109/L

高度易感染

≥30×109/L

急性白血病，严重感染

＜1.0×109/L

有引发血液病患者致命性感染可能

＜2.0×109/L

普通患者有引发致命性感染的可能

血小板

≤30×109/L

严重出血倾向；临床输注血小板阈值

血气分析

PH

＜7.2

酸中毒

＞7.5

碱中毒

PCO2

＜20mmHg

急性呼吸衰竭

＞50mmHg

急性呼吸衰竭

PO2

＜50mmHg

急性呼吸衰竭

凝血功能

凝血酶原时间

＞30s

DIC

活化部分凝血酶原时间

＞70s

血小板

＜100×109/L

DIC

细菌培养

法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性

其他

HIV

阳性

注：

各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目

临床科室检验检查危急值记录

日期

患者信息

科室登记

备注

患者

姓名

住院号

床号

检验检查项目

结果

报告人

姓名

报告

时间

值班人

签字

主管医师处理时间

主管医师签字

处理结果

院长医疗质量查房记录本

××××××××医院

院长医疗质量查房记录

查房时间

查房地点

记录人

参加人员：

查房内容：

医疗质量检查记录本

××××××××医院

医疗质量检查记录

检查时间

检查科室

记录人

主持人

参加人员：

检查内容：

存在问题：

改进措施：

科室：

__________

科室质量安全控制记录本

××××××××医院

科室质量安全控制记录

科室：

病区：

时间

责任人

质控人员

科主任签名

质控指标和标准：

质控实际情况：

改进措施：

反馈情况：

效果跟踪：

注：

各科室根据医院质量控制方案和专业特点确定本科室质控指标和标准