《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案.docx
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《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案
《病历书写基本规范》知识竞赛题目
一、住院病案首页
1、凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的,填写“-”。
如:
联系人没有电话,在电话处填写“-”。
2、疾病编码:
指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
3、“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成,我院代码为41908595-5。
4、医疗付费方式分为:
1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
5、健康卡号:
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
6、“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
7、病案号:
指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
8、年龄:
指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:
分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
9、从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。
10、出生地:
指患者出生时所在地点。
11、籍贯:
指患者祖居地或原籍。
12、身份证号:
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
13、职业:
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。
根据患者情况,填写职业名称,如:
职员。
14、婚姻:
指患者在住院时的婚姻状态。
可分为:
1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
15、现住址:
指患者来院前近期的常住地址。
16、户口地址:
指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。
17、工作单位及地址:
指患者在就诊前的工作单位及地址。
18、联系人“关系”:
指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:
1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写,如:
孙子。
对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:
同事。
19、入院途径:
指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。
20、转科科别:
如果超过一次以上的转科,用“→”转接表示。
21、实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,例如:
20XX年6月12日入院,20XX年6月15日出院,计住院天数为3天。
22、门(急)诊诊断:
指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
23、出院诊断:
指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
24、主要诊断:
指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
25、其他诊断:
除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。
26、入院病情:
指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情”进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:
1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。
根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
(1)有:
对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
(2)临床未确定:
对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
(3)情况不明:
对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如:
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
(4)无:
在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如:
患者出现围术期心肌梗死。
27、损伤、中毒的外部原因:
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
28、病理诊断:
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。
病理号:
填写病理标本编号。
29、药物过敏:
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:
青霉素。
30、死亡患者尸检:
指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
31、血型:
指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:
1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。
如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
32、签名:
医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。
33、责任护士:
指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。
34、编码员:
指负责病案编目的分类人员。
45、质控医师:
指对病案终末质量进行检查的医师。
45、质控护士:
指对病案终末质量进行检查的护士。
46、质控日期:
由质控医师填写。
47、手术及操作编码:
目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
48、手术级别:
指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:
(1)一级手术(代码为1):
指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;
(2)二级手术(代码为2):
指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;
(3)三级手术(代码为3):
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
(4)四级手术(代码为4):
指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
49、手术及操作名称:
指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
50、切口愈合等级,按以下要求填写:
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)0类切口:
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
(2)愈合等级“其他”:
指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。
51、麻醉方式:
指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
52、离院方式:
指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。
主要包括:
(1)医嘱离院(代码为1):
指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
(2)医嘱转院(代码为2):
指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
(3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):
指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
(4)非医嘱离院(代码为4):
指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:
患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。
(5)死亡(代码为5)。
指患者在住院期间死亡。
(6)其他(代码为9):
指除上述5种出院去向之外的其他情况。
53、是否有出院31天内再住院计划:
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。
如果有再住院计划,则需要填写目的,如:
进行二次手术。
54、颅脑损伤患者昏迷时间:
指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
55、住院费用:
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。
二、病历书写基本规范
(一)基本要求
1、病历按种类分:
门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
2、书写病历应使用中文和通用的外文缩写;疾病及手术名称依照国际疾病分类书写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
4、进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
6、病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:
30。
7、每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第1、2、……页等。
8、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单,由患者所在科室送达病案管理部门,统一归入病案。
9、患者因病或法定代理人因故无法签字时,应当在主管医生的参与下签署授权委托书,由其授权的人员代替签字;授权委托书中,授权委托人与被委托人必须亲笔签名,特殊情况下授权委托人可以用右手示上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。
指或拇指指纹代替签名。
10、为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
(二)门(急)诊病历
11、门(急)诊病历指门(急)诊手册、门诊病历与急诊留观病历。
12、复诊病历指患者因同一种疾病,在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。
13、急诊患者的病历,就诊时间应具体到分钟。
14、门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊,或收入住院诊治。
门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见,均由经治医师如实记录在门(急)诊病历中。
15、抢救危重患者时,应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记;记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。
16、法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
17、急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录,包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。
18、急诊患者留观时间原则上不超过72小时。
(三)入院记录
19、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
20、入院记录患者一般情况包括:
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者(卫生部)
21、主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断。
22、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
(1)主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(2)伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
(3)发病以来诊治经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号((“”)以示区别。
(4)发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
(5)其他情况:
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
23、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
24、个人史:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
25、婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
26、家族史:
包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。
27、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果;如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号。
入院前未做相应检查者应注明“无”。
28、初步诊断指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所做出的诊断入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。
。
如初步诊断为多项时,应主次分明。
诊断不明确时在可能性较大的病名后加“?
”“?
”;查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名。
29、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
30、再次或多次入院记录,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史。
31、再次或多次入院记录,既往史书写同首次入院记录。
半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化,可以写“同上次入院记录”。
超过半年者按首次入院处理。
32、表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写,不得简化。
(四、病程记录)
33、首次病程记录是指患者入院后,由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(卫生部)
34、记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写,不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。
35、病例特点:
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
36、拟诊讨论:
根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据;然后针对第一诊断的疾病做相应的鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论。
37、诊疗计划:
提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查;通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。
不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。
38、日常病程记录,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。
(卫生部)
39、病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,;病重患者至少2天记录一次;病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
40、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天(次日早晨出院)也应书写病程记录。
41、告知病危(重)当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
42、术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录;术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录。
43、合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
44、出院前一天或当天的病程记录中,应有上级医师同意出院记录
45、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
46、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(卫生部)
47、经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
48、交班记录应在交班前由交班医师书写完成;接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
49、转科记录指患者住院期间需要转科时,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
50、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
51、转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等。
52、阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
53、因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
记录内容包括病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称,家属谈话或知情告知等。
死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间,停止抢救时间。
时间记录应具体到分钟。
54、有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等)的记录;写在病程记录中。
55、内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。
56、内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况,结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应,标本送检情况,操作后注意事项及是否已向患者说明,操作医师签名。
57、有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。
书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写有创诊疗操作名称。
另起行空两格记录具体内容。
58、术前小结指在是患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。
59、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项,并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。
如有术前讨论,讨论意见小结中应有显示。
60、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
61、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。
重点记录术后患者生命指征和状况等,避免写成手术记录。
62、手术切除组织时,病程记录中应注明被切除组织家属已过目,组织已送病理检查。
63、疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一、二、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言。
所有讨论内容另页书写,一式两份,一份附病历,一份存科室。
64、病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成。
65、会诊记录(含会诊意见)指患者在住院期间需要其他科室(科间会诊)或者其他医疗机构(院外会诊)协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内。
66、常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成;科间急会诊时,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。
申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况。
67、术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大(三、四级手术),术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。
所有讨论内容一式两份,一份附病历,一份存科室。
68、术前讨论所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。
参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。
术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。
69、麻醉术前访视记录指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写。
70、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写。
71、麻醉记录的基本项目,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致。
72、术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。
73、手术记录应在术后24小时内由手术者完成;特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名。
74、手术记录记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
75、术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等;手术切除组织时,应记录标本外观和送检情况。
76、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。
输血的患者还应核对血型和用血量。
手术安全核查记录应另页书写。
77、麻醉术后访视记录指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
78、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成
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