神经内科大病历模版.docx
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神经内科大病历模版
住院病历
姓名 籍贯
性别现住址
年龄工作单位
民族入院日期
婚否病史采集日期
职业陈述者
主诉
现病史
既往史:
个人史:
月经及婚育史:
14岁2010-02-02
,
家族史:
体格检查
T℃P次/分R次/分BP/mmHg
一般情况:
皮肤黏膜:
全身浅表淋巴结:
头部及其器官:
眼:
耳:
鼻:
口腔:
颈部:
胸部:
胸廓:
肺脏:
视诊:
触诊:
叩诊:
听诊:
心脏:
视诊:
触诊:
叩诊:
右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
()
听诊:
腹部:
视诊:
触诊:
叩诊:
听诊:
肛门直肠外生殖器:
脊柱四肢:
神 经 系 统 检 查
意识状态:
精神状态:
语言:
自主言语语言理解记忆:
短期中期长期
智能:
定向力:
时间地点人物
(一)脑神经:
嗅神经:
左 右 ;
视神经:
视敏度:
近视力:
左 右 ;远视力:
左 右 ;
视野:
眼底:
动眼神经、滑车神经、外展神经:
睑下垂:
左,右侧,无,完全,不完全;
眼球:
左,右侧,前凸,后凹,无
同向偏斜:
向左,右侧,无; 瞳孔:
大小:
左 mm(=)右 mm,位置
形状 光反射:
直接:
左 右 ;间接:
左 右 ;
调节反射:
左 右 ;辐辏反射:
;眼球震颤:
眼球运动:
三叉神经:
感觉:
左 右 ;角膜反射:
直接:
左 右 ;
间接:
左 右 ;
运动:
下颌偏向左, 右, 无; 嚼肌:
左 右 ;
颞肌:
左 右 ;
下颌反射:
面神经:
眼裂:
左 mm(=)右 mm, 鼻唇沟:
左, 右侧, 相等,浅
口角:
左 右侧,相等、低; 闭目:
左 右 ;皱额:
佳、 左、 右
鼓气、露齿、吹口哨:
左右
位听神经:
耳语:
左右;Rinne氏试验:
左骨导(>=<)气导,右骨导(>=<)气导
Weber氏试验:
居中、偏向左、右、不清;
前庭功能:
舌咽神经、迷走神经:
发音、吞咽、咽反射:
左 右
软腭动度:
左 右 ; 悬雍垂:
居中、 偏向:
左、 右侧
副神经:
胸锁乳突肌:
左 右 ;斜方肌:
左 右 ;
舌下神经:
伸舌偏向:
左 、右、 居中; 萎缩:
左 右 ;舌肌纤颤:
左 右 ;
(二)运动功能:
肌肉萎缩:
无 部位:
肌束颤动:
无 部位:
肌力:
左:
肩关节 ;肘关节 ;腕关节 ;指关节 ;
右:
肩关节 ;肘关节 ;腕关节 ;指关节 ;
左:
髋关节 ;膝关节 ;踝关节 ;趾关节 ;
右:
髋关节 ;膝关节 ;踝关节 ;趾关节 ;
(5级:
正常肌力;4级:
能作抗阻力运动,力量较差;3级:
肢体能抬离床面;2级:
肢体
能在床上移动,但不能抬起;1级:
有肌肉收缩但无肢体运动;0级:
完全瘫痪)
肌张力:
不自主运动:
共济运动:
左右
指鼻试验:
快复动作:
快速轮替动作:
肌反击现象:
跟膝胫试验:
闭目难立征 步态:
(三)神经反射:
(-消失、+降低、++正常、+++活跃、++++亢进)
浅深反射 左 右
左 右
腹壁反射:
上(T7~8)
肱三头肌反射(C6~7)
中(T9~10)
桡骨膜反射(C5~8)
下(T9~10)
膝反射(L2~4)
肱二头肌反射(C5~6)
跟腱反射(S1~2)
锥体束征Babinski征
Gordon征
Oppenheim征
Hoffmann征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直
其他:
(四)感觉功能:
浅感觉障碍图:
有 无
深感觉:
位置觉:
音叉震动觉:
节运动觉:
皮层感觉:
皮肤定位觉:
两点辨别觉:
实体觉:
体表图形觉:
其他:
辅 助 检 查
检查日期 项目 结果(检查号) 检查医院
血常规
粪常规
CSF
CT或MR
其他
初步诊断:
医师签名:
首次病程记录
病例特点:
1.患者
2.既往史
3.主诉及现病史
4.查体
5.辅助检查
初步诊断:
诊断依据:
鉴别诊断
诊疗计划:
医师签名
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