农村居民就医行为文献综述.docx
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农村居民就医行为文献综述
本科生专业文献综述
题目:
农村居民就医行为研究综述
姓名:
陈泉
学院:
人文社会科学学院
专业:
社会学
班级:
社会61班
学号:
2216117
指导教师:
姚兆余职称:
教授
2009年6月20日
南京农业大学教务处制
农村居民就医行为研究综述
社会学系专业学生陈泉
指导老师姚兆余
摘要:
农村居民的身体健康是我国卫生工作的重点,关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局。
了解农村居民利用医疗服务的行为模式,利于提高农村居民利用医疗资源的能力,并为相关部门解决农村居民就医问题提供科学依据。
本文在阅读大量文献资料的基础上,从农村居民就医行为的特征及影响因素、农村居民就医行为中的性别差异、优化农村居民就医行为对策等方面,对学术界相关研究成果进行了全面的梳理和评述,同时指出学术研究的不足和缺憾,以便更加深入地探讨这个问题。
关键词:
农村居民;就医行为;影响因素
SummaryonTreatmentActofRuralResidents
StudentmajoringinSociologyChenQuan
TutorYaoZhaoyu
Abstract:
Thehygieneworkinourcountryfocusesonthehealthofruralresidents,whichrelatetotheprotectionofruralproductiveforces,therevitalizationoftheruraleconomy,themaintenanceofruralsocialdevelopmentandstability.Understandingthebehaviormodelofruralresidentsintheuseofmedicalservices,throughwhichbenefittheimprovementoftheruralpopulation'sabilityinmakinguseofmedicalresources,aswellasprovidingascientificbasisfortherelevantdepartmentstosolvetheproblem.Onthebasisofreadingabundantarticles,thesummarytakesdifferentaspects,suchasthecharacteristicsofruralresidentsontreatmentactanditsinfluentialfactors,genderdifferencesofmedicaltreatmentandoptimizingthestrategyinthetreatmentbehaviorofruralresidents,sortingoutandcommentingtheresultsofacademicresearchcomprehensively,whilenotingthatlackofit,inordertolookintothematterdeeply.
Keywords:
RuralResidents;TreatmentAct;Influentialfactors
前言
我国是一个农业大国,有9亿多人口生活在农村,农村居民的医疗保障问题直接影响我国农村经济的发展和农村社会的稳定。
但从目前的情况看,我国尚未对广大农村人口建立起行之有效的医疗保障制度。
据调查显示,至2001年,各种形式的医疗保障制度仅覆盖了不到20%的农村人口。
目前,农村居民因病致贫和有病得不到及时治疗的现象时有发生。
[1]了解农村居民利用医疗服务的行为模式,明确居民的医疗需求,才能提高农村居民利用医疗资源的能力,促进农村居民有效利用医疗服务,并为相关部门解决农村居民就医问题提供科学依据。
[2]那么,农村居民就医行为的特征什么?
受哪些因素影响?
就医行为中又有哪些性别差异?
如何优化农村居民的就医行为?
针对这些问题,学者们做了大量研究,提出了很多极有见地的看法。
本文在广泛阅读现有研究成果的基础上,对农村居民就医行为研究进行简要综述,以期有助于深入探讨这一问题。
一、关于就医行为的研究
就医行为的研究集中见于社会学的分支学科医学社会学的理论和实证研究上。
国外医学社会学从20世纪20年代逐渐发展,并日益受到学者们的关注,取得一系列的研究成果,成长为社会学最有前景的分支之一。
但是在中国,直到90年代,才开始对就医行为研究。
我国的医学社会学正处于起步阶段,对就医行为的研究没有形成系统,而是散见于社会学家和政策研究者所作的实证研究上。
笔者根据现有学者的研究成果,对就医行为的含义、就医行为模式等作简要归纳。
(一)就医行为的含义
对就医行为的研究,由于学科背景不同,研究角度也不同,但主要是从医学、经济学和社会学角度进行的。
就社会学对其研究,也包含社会心理学和社会阶层等多个角度进行。
国外对就医行为进行了大量的理论和实践研究。
Kasl(1966)将患病行为界定为:
当一个人生病时,为了达到确认疾病存在和寻求减轻疾病痛苦的目的而主动采取的行动。
[3]戴维·麦肯尼克认为:
“患病行为是个体以各种方式,对身体征兆作出反应,对体内状况进行监测,确定和解释躯体症状,寻求疾病原因,采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源。
”[4]114
国内学者对就医行为的理论研究并不多见。
姚兆余等认为就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病症状时而采取的寻求医疗帮助的行为。
它包括对医疗机构、医护人员、药品、治疗方式的选择,对就医动机、看病的预期目标和结果的内涵标定,以及为实现预期目标和结果而进行的意义设定和解释。
[2]
濮琼认为随着人们生活水平的提高和医疗卫生水平的进步,就医再也不是我们传统意义上身体上不舒服了,于是去医院,向医生说明情况;然后医生开药。
就医这个概念的覆盖范围被加大了,我们可以把就医行为理解为个人为寻求自身身体心理健康而寻求医疗资源的行动。
以往被认为是自我保健的内容也被包括其中,包涵了更广阔的就医地点和更丰富的医疗服务提供人员。
求医行为可以划分为“预防行为、门诊行为、住院行为和护理行为”。
[5]22
(二)就医行为的模式
就医行为模式是指就医者购买动机和购买行为,即从需求到购买的全过程。
[5]24研究者试图将年龄、性别、心理、种族、社会经济地位等变量分离出来,解释这些变量与不同就医行为之间的关系,并在此基础上建立了若干个就医行为的模式。
1.预置、能力和需要模式。
一个人在决定利用卫生服务是要涉及预置、能力和需要三方面的因素。
预置因素(predisposing)包括社会人口学变量,以及对卫生保健的态度和信念;能力因素(enabling)包括家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源的可及性;在需要(need)(健康状况、失能或诊断)的刺激下,预置和能力因素构成了决定人们是否寻求卫生服务的条件。
[6]45-47
2.“五阶段”论。
萨奇曼(1965)完整地研究了病人首次与医生接触后发生的一系列事件,他指出当人们认识到自己生病后,要根据他们对自己独特的患病经历解释,经历5个不同的阶段。
这5个阶段分别是:
(1)症状体验
(2)承担病人角色(3)接触医疗保健(4)依赖性患者角色(5)痊愈和康复。
在第一阶段,人们可能尝试通过民间医学方法或者自沃治疗的方法给自己治病。
如果人们接受了症状体验,并认识到是患病的表现,他就会进入第二阶段。
如果人们去寻求医学专业人员的帮助,则进入了接触医疗保健阶段,他们试图使其病人角色地位合法化,并与医生讨论治疗过程。
如果医生和病人都同意实施治疗是必要的,那么病人进入第四个阶段。
第五阶段,病人被期待放弃病人的角色恢复正常的社会角色。
[4]118-127
3.“三模式”论。
安建民(1995)对群体就医行为按其实际发生过程分为如下三种模式:
第一种是被动就医型特征,即发病―→初级医疗机构初诊―→由下而上,逐级转诊。
第二种是病情引导型特征,即发病―→据病情选择就诊医院―→一次性到达就诊单位。
第三种是自我保健型特征,即无病或小病―→保健性检查欲望―→体检性就医。
[7]
二、农村居民就医行为研究
近年来,我国有不少学者开始探讨农村居民的就医行为。
笔者检索相关文献,发现这些研究多为实证研究,从内容上看分为三类:
一是不同地区农村居民就医行为及其影响因素,如湖北某地区农村患者就医行为调查与分析(徐青等,2007),沿海地区农民就医行为及影响因素分析——以福建、浙江、山东三省部分沿海县市为例(林淑周等,2008),农民就医行为与农村医疗服务体系建设研究——以江苏地区为例(陈泉等,2007),甘肃省农村居民就医选择行为研究(钱东福,2008)等;二是对具有某些特性的农村居民就医行为及其影响因素,如性别因素对农村结核病患者就医行为的影响研究(修燕,2003),山东、宁夏农村慢性病患者的患病、就医行为及疾病经济负担研究(李娟,2008),影响贫困人群就医行为的多因素分析(谢作楷等,2005),性别因素对农村结核病患者就医行为的影响研究(邢海燕,2002)等;三是当前医疗保障体制下农村居民就医现状,如新型农村合作医疗制度下农民就医行为研究(魏来,2009),当前农村医疗保障状况下的农民就医行为研究(汪小平,2007),医改形势下病人需求情况的调查分析(申屠敏姣,2002),新型农村合作医疗对郑州市农民就医行为的影响(张体华,2007)等。
以上这些研究,都为深入了解农村居民就医行为和解决我国农村医疗服务体系问题提供了新的视角与方法。
从学者们的研究来看,农村居民就医行为主要包括对就医时机、医疗机构、医护人员、药品、治疗方式等的选择。
[2]下面做一简要的介绍。
(一)就医时机
刘潞平等研究显示,农民单位时间内发病率与城镇居民发病率相比是偏高的,而就诊率的比较却偏低,生病后就诊不及时是普遍现象。
各年龄组段的平均首次就诊时间也有一定差异,0-7岁组段的儿童,65岁以上组段的老人患病后就诊较及时,介于两组段中间的成年人组段首次就诊时间拖延较长。
[8]
张春汉通过调查指出农村居民中小病不治,终酿大病的情况十分普遍,大多数农村居民在“疼痛难忍时”或“反复发作时”才去就医,“初次不适时”即就诊的仅占较少比例。
一方面与农村居民对疾病的认知有关,他们通常认为是小病,自己的身体能够抵抗的过去,没必要初次不适就去看病;另一方面,考虑到农村挣点钱不容易,舍不得将钱花在看病方面。
[9]
(二)对医疗机构的选择
牟俊霖用多元logit模型指出:
农村居民收入普遍较低,偏向于选择基础医院(即乡镇及以下医院)就诊。
如果存在因为疾病而影响正常的生活,农村居民才会减少自我治疗的概率,增加到医院就诊的概率,并倾向于选择高级医院就诊。
[10]
杜元太、梁春琦、林嘉滨等探讨了影响患者选择医院的八个因素,结果显示:
医院的技术水平、服务态度和声誉三个因素得到了所有调查对象的重点关注,就医环境、诊疗过程便捷性、医院设备、交通状况、收费水平居于较次要地位,但也受到不同群体的重点关注。
[11]
韦统平等(2003)针对贫困山区群众就医行为的调查发现:
贫困山区经济文化落后,自我保护意识差,对疾病危害认识不足,加上居住分散,交通不便,一旦生病,不论病情轻或重,都习惯于到个体诊所治疗。
[12]
(三)对医护人员的选择
在对医生的选择上,刘仲翔认为农村居民对乡村医生缺乏信任,乡村医患关系普遍比较紧张。
农民收入具有不稳定性和季节性,这对于乡村医患关系有一定影响。
很多农民看病没有现钱,需要赊账,这就给乡村医生的资金周转带来一定困难。
同时,村民对乡村医生医术水平持有怀疑,他们感到乡村医生的药价太高,甚至怀疑乡村医生卖假药,还有极少部分农民会求神拜佛,和看江湖游医来治疗疾病。
[13]
农村居民选择医生时,最重视的是医生的技术,而不是年龄、职称、学历等因素。
与对医生的要求不同,农村居民不仅要求护士具备较高的护理水平,更要求其服务态度好、有耐心、同情心,因为生病时心情本来就不好,护士应该体恤病人。
[2]
(四)对药品的选择
从药品的选择上看,刘仲翔认为有很多村民由于害怕花钱太多或者其他原因而不去大医院做检查,就在乡村医生那儿看病抓药。
这样做的后果是,吃的药没有什么效果,或者是开始的时候有点效果,后来就没有效果了。
这时候,患者就会找不同的乡村医生或者去乡镇卫生院看病。
但是也难以治愈,最终还得去大医院看病。
来回折腾,不仅贻误了病情,而且花了钱也没治好病。
还有部分农民根据医药广告进行自我医疗。
[14]
还有学者认为,当前农村居民在感觉自己有病状时,最先采取的往往是能忍则忍,或者自己找药吃。
而所吃的药主要是向村医要来的,或者自己家中的常备药。
发展到不可忍受去医院就诊时,一般也会选择药价较低的国产药。
当感觉症状有所好转时,一部分农民会选择停药。
很多农民会选择同时吃一些具有补药性质的食物。
[15]
(五)治疗方式的选择
农村民就医时存在有病乱投医的现象。
比尔斯(Beals.A)研究表明,农民在求医的时候,一般采取一种渐进式的策略:
他们首先尝试最便宜和最容易的治疗方式,如果不能带来立竿见影的效果,就选择一种村里权威人士建议的治疗手段。
如果这种治疗手段也不见效的话,患者就会不断变换就医场所,变换治疗手段,直到治愈或者死亡。
在这种渐进式求医过程中,被患者采纳的并不是医生的建议,而是患者所在家庭和村子的关系网络中的权威人士的建议。
患者想寻求的就是一个有名望的、值得信赖的人给自己提供一个万全之策。
一旦患者的耐心和钱都耗完,一旦建议采用耗时很长的治疗方式,或者个人社会网络的集体智慧全部耗光,治疗活动也就得停止。
这种求医逻辑在我国农村中也非常普遍。
[16]
三、影响农村民就医行为的因素分析
国内外针对就医行为的影响因素研究颇多。
国外学者已建立起影响求医行为的理论。
国内学者通过实证研究,主要从个体因素、社会因素等方面分析影响农村居民就医行为的因素。
下面做简要评述。
(一)国外理论研究
麦肯尼克在60年代早期与沃尔卡特合作,建立了求医行为的理论。
他认为人的求医行为取决于10个因素:
(1)疾病症状的可见性和认知;
(2)所认知到症状的危险程度;(3)疾病影响家庭、工作和其他社会活动的程度;(4)症状出现频率的持续程度;(5)对疾病的忍受程度;(6)能得到的信息、知识和文化假设;(7)导致拒绝的基本需要;(8)其他与患病反应相竞争的需要;(9)一旦症状得到认知后,是否有其他对疾病的解释;(10)治疗资源的可得性、物质可及性、求医行为所带来的心理压力和经济支出。
除了这10个决定因素外,麦肯尼克指出它们在两个不同的水平上也起作用:
他人定义和自我定义。
他人定义是指由患者之外的其他人定义某个人的症状为疾病,以这些症状引起这个人的注意;自我定义是指患者本人自己进行判断。
[4]115-117
麦肯尼克的理论列举了影响就医行为的各个方面。
但并不是说这些影响因素对就医行为的影响效果是一样的。
在不同的经济与文化条件下,所占主导性的影响因素是不同的。
[6]115-117
(二)国内实证研究
在不同国家、不同地区、城乡之间,不同疾病及疾病的不同阶段,不同个体、不同种族的患者其求医行为大不相同[17].影响求医行为的因素很多,如个人、社会、文化等。
因此,就医行为研究涉及到许多范畴和学科,如经济学、社会人口学、社会心理学、社会文化学、医疗保险以及医疗机构的质量、可接受性和可利用性等。
[18]
曾勇等(2003)就影响求医行为的常见个体因素进行阐述。
他们认为患者对症状的认识、个体的自我保健、年龄和性别、社会网络、医疗保险、经济收入六方面影响求医行为。
[19]
邢海燕等(2002)运用对应分析法分析了农村居民就医行为与影响因素之间的关系,认为影响居民就医行为的因素包括居民的年龄、文化程度、收入水平、经常就诊单位、疾病严重程度、离卫生组织的距离、医疗保障形式等。
他们认为,卫生服务的可及性是影响农村居民就医行为的一个重要因素;年龄也影响农村居民的就医行为;疾病严重程度对农村居民的就医行为有较大的影响;经常就诊单位可以反映不同层次卫生服务需求与利用以及病人的流向,医疗卫生服务的社区化是必然的发展趋势。
[20]
姚兆余,张娜关于农村居民就医行为及其影响因素的分析——基于苏北地区X镇的调查的研究中得出的结论是,影响农村居民就医行为的主要因素有文化程度、经济收入、医疗保障形式和医疗服务体系。
也就是说农村居民的就医行为就是在金钱、时间、质量这三个变量的不同组合中寻求一种保证其恢复健康的恰当策略。
为了使农村居民能够获得价廉、便捷、质优的医疗服务,必须改善农村医疗服务体系,健全农村医疗服务网络,完善农村医疗制度,改进医疗服务质量。
[2]
还有学者指出,当前的农村医疗服务体系也极大地影响农村居民的就医行为。
如谢作楷等(2005)进行影响贫困人群医疗行为的多因素分析,从医疗服务系统角度展开探讨,主要包括医疗机构的距离和类型、医疗费用的高低、医疗保障形式等与患者就医行为的关系。
[21]徐明生等人(1999)则研究农村贫困地区合作医疗制度不同补偿模式与补偿比对农村居民就医行为的影响。
结果发现,不同的补偿模式对农民的就医行为影响不同。
[22]刘潞平等人(2002)的研究发现当前农村实行的医疗保健形式、医疗设施、医疗机构的可及性和医疗费用影响农民的就医。
[8]
近年来,学界也开始注意研究患者的个人感受和当地的文化传统对农村居民就医行为的影响。
周曾同、邹峥嵘(1994)认为患者对医院服务满意程度、对医护人员信任程度、对疾病严重程度的感觉影响患者的就医选择。
[22]刘志扬(2006)研究一个民族或地区的文化传统是怎样影响居民就医行为和就医观念的,认为一种民族或地区的文化传统影响当地人对待疾病的定义,进而影响当地医疗服务的提供模式和当地人对不同诊断方式的选择。
[23]
四、农村居民就医行为中的性别差异
研究证实,健康的性别差异是一个普遍存在的事实。
在农村地区,妇女由于教育水平偏低,健康意识缺乏,对自身的健康需要认识不足;另一方面,在父权制主导的农村家庭中,女性缺乏独立自主的经济支付能力,对于疾病,特别是一些不严重影响劳动效率的慢性疾病,常因经济原因推迟或减少对卫生服务的利用。
[25]1-21993年、1998年、2003年国家卫生服务调查的统计数据显示:
女性的两周患病率、慢性病患病率和残障流行率都高于男性。
农村女性的医疗卫生需要远远大于男性。
首先,女性因生理结构的特殊性和脆弱性,妇科病多发;其次,由于承担着人类再生产和计划生育的主要责任,女性生殖健康需要较大;再次,女性两周患病率和慢性病患病率高于男性。
由此可见,相对于男性,农村妇女对卫生服务的需要程度更高。
[26]
从性别视角来探讨农民的就医行为差异的研究还比较少见,主要有修燕(2003)在性别因素对农村结核病患者就医行为的影响研究,发现女性患者一般首先选择村诊所,治疗无效时再转诊上级医院;男性患者直接就诊乡级以上医院者多。
她进而指出,产生这种差别的主要原因是:
该地区男性多外出打工,女性在家做家务和务农,有病时就诊于村诊所方便且便宜。
村诊所不收取挂号费和治疗费,无专项检查,只收药费,且价格较低。
男性收入比女性高,其相对重要的家庭角色也使家庭和男性本人更多地考虑其健康问题,从而选择较高等级的医院,而且男性较好的经济条件使他们有条件就诊于较高级别的医院。
[27]牟俊霖指出农村女性居民偏向于选择自我治疗和到基础医院就诊,而到县级及以上医院就诊的概率较低。
[10]刘茂伟通过对云南省罗平县社会性别与卫生公平性的研究,指出:
女性和男性在社会生活、卫生服务利用、健康状况等方面存在不公平和不平等的现象,女性的健康水平、对卫生服务的利用水平比男性更低。
[28]
王淑捷(2007)分析不同性别对医疗卫生资源的占有情况,指出:
(1)与男性相比,农村妇女的健康水平更差;农村妇女不论在两周患病率还是慢性患病率上,都显著高于男性;妇科病发病率在农村妇女群体中仍然很高;另外,农村妇女极少有过健康体检的经历,她们对自我健康状况的评价也低于男性。
(2)不同性别对门诊的利用存在差异,农村居民对门诊的利用主要体现在两周患病就诊和慢性病非住院治疗两个方面。
尽管农村女性患慢性病的平均人次普遍高于男性,但是,女性用于慢性病治疗的平均费用低于男性,且未诊断及未治疗的人次均多于男性;两周患病率亦表现出男低女高的特征,但丈夫平均就诊费用是妻子的两倍多,这种性别差异在在自费医疗家庭尤为显著。
(3)与男性相比,农村女性的住院利用较低。
2004年至2006年被调查家庭中,农村男性对住院服务的利用程度总体好于女性。
总的说来,农村女性对卫生服务的需求量更大,但对医疗卫生的利用不如男性,这表明农村妇女的一些卫生服务需求仍处于隐性的状态。
[25]37-38
五、优化农村居民就医行为的对策
针对当前农村居民就医行为特征及影响因素存在,学者们纷纷提出改善农村居民就医环境的解决对策,以满足我国农村居民的就医需求。
(一)加强农村医疗服务体系的建设
医疗服务体系包括医疗服务机构、医疗费用和医护人员技术水平。
[2]国内研究者从三这方面出发,提出诸多优化农村居民就医行为的对策建议。
谌立平、杨清波认为,一要对乡镇卫生院进行改革,加强各级医院之间的合作,发挥各自的优势。
在县级医院和各乡镇卫生所之间、乡镇卫生所与乡村医生之间进行优势互补,发挥病源和人才设备的优势,更好地满足农村居民的求医需求。
二要加强对药品生产、销售环节的监管生产、销售环节,抑制药品费用的不合理上涨,以减轻农民的医疗负担。
三要加强对乡村医生的管理和培训,特别是根据当地疾病的特点,有针对性地对乡村医生进行培训,提高诊断技术和用药技术,改善业务素质和职业技能。
[29]
张娜认为建立和完善农村医疗体系要求“服务”方面突出服务流程的改进;“费用”方面突出医疗费用的减低:
首先通过控制“药占比”、规范医疗行为、形成合理的医疗价格机制、公布医疗价格的方式降低医疗价格。
其次需增大政府支持力度;“质量”方面突出医护人员医疗技术的提高和服务态度的改善,针对社区卫生服务站、服务中心存在的医务人员学历层次偏低、观念落后等问题,提出以下建议:
第一,提高医生的诊疗水平,增强医疗服务能力,第二,树立“病人第一、质量第一、服务第一”的观念,改善医患关系。
[30]
姜秀花从社会公平的视角出发,认为医疗资源也要实现合理配置,她认为政府应该增加公共卫生投入,本着公正公平原则合理配置卫生资源,把支持的重心从大城市、大医院转向农村基层卫生防疫保健机构,从富有阶层转向贫困阶层。
鉴于妇女在健康领域所处的弱势地位,政府应加大对妇幼卫生保健资源的投入,在卫生资源筹集和分配中要适当向妇女儿童倾斜。
[26]
(二)完善新型农村合作医疗制度
新型农村合作医疗制度实施以来,在解决农民因病致贫、因病返贫问题,保障农民的基本生活权益,维护农村社会稳定方面确实发挥了重要的作用。
但是,还没有最大程度地发挥出互济互助的功能,因此,需要进一步改进。
姚兆余等指出完善农村合作医疗制度可从以下几方面展开:
首先,扩大报销范围,与农村医疗服务网络相配套,使农村居民真正做到“小病不出村”。
其次,提高报销比例,对于那些不需要住院治疗,但需要长期进行门诊治疗的特殊病种(如慢性病),要适当增加报销比例,可采用在结报年度内多次费用累计计算的办法;对住院治疗,应改变逐段逐档按比例补偿的办法,按照实际费用所在档次予以补偿,提高年内最高报销金额。
再次,简化报销手续,节省患者及其
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