临床路径与单病种管理.docx
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临床路径与单病种管理
临床路径与单病种管理
一、脑梗死临床路径
急性脑梗死(住院、首次)评价要素与用表
科室:
病案号:
急诊时间:
入院时间:
出院时间:
外院转入□
编号
项目名称
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊
记录
入院
24小
时内
入院
72小
时内
治疗
72小
时后
出院前
1-2周
出院日
1
卒中接诊流程
神经功能缺损评估
NIHSS评估值
Glassgow分值
接受头颅CT检查
血常规、急诊生化、凝血检查
2
组织纤溶酶活剂(t-PA)/尿激酶应用评估★
发病3小时之内患者□
无禁忌症□
评估
应由
3
房颤患者的抗凝治疗★
无房颤□
禁忌□
4
住院期间使用阿斯匹林,或氯吡格雷★
5
血脂评价与使用他汀类药
评价时机
他汀类药
LDL值
<2.6□,≧2.6□
6
吞咽困难评价★(正常进食是□否□)
评价时间
评价方法
床旁吞水试验□其他方法□
评价结果
吞咽困难:
是□否□
7
预防深静脉评价★(正常行走是□否□)
预防措施
用药医嘱
8
康复评价与实施
评价
实施
9
卒中健康教育
实施记录
10
戒烟(戒烟史是□否□)
指导教育
11
出院时使用阿司匹林或或氯吡格雷
12
血管功能评价
评价时间
评价方法
TCD□
CTA□
MRA□
13
住院总费用(元)
¥(元)其中药费¥(元)
伴随疾病:
并发症:
治愈□好转□无变化□死亡□
签名:
日期
二、病毒性脑炎临床路径
神经内科专业8个病种临床路径
(卫办医政发[2010]196号)
病毒性脑炎临床路径(2010年版)
一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为病毒性
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.急性或亚急性起病,病前1–3周有/无病毒感染史。
2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图(EEG)显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高,白细胞和蛋白质正常或轻度增高,糖和氯化物正常;无细菌、结核菌和真菌感染依据。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.抗病毒治疗;
2.糖皮质激素治疗;
3.抗生素治疗;
4.对症支持治疗。
(四)标准住院日。
重症或并发症严重者6–8周,轻症3–4周。
(五)进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。
2.具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径,否则进入轻症病毒性脑炎路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心电图和X线胸片,并根据病情复查;
(4)脑电图;
(5)头颅CT/MRI;
(6)脑脊液病原学检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)肿瘤全项及相关免疫学检查;
(2)并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验;
(3)诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。
(七)选择用药。
1.抗病毒药物:
阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.渗透性脱水利尿药物:
甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癫痫药物:
依据癫痫发作类型选用。
4.糖皮质激素:
地塞米松或甲基强的松龙等。
5.抗菌药物:
经验性用药或根据病原学结果合理用药。
6.对症治疗和防治并发症相关药物。
(八)出院标准。
1.病情平稳,神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。
2.并发症得到有效控制。
(九)变异及原因分析。
患者出现呼吸肌麻痹,需机械通气治疗;频繁癫痫持续发作;严重感染等并发症须进入ICU治疗。
二、病毒性脑炎临床路径表单(轻症患者)
适用对象:
第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:
A86/G05.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
3–4周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完善辅助检查
□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果,确定首次或复查时间
□初步确定治疗方案
□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署各种检查知情同意书
□完成首次病程记录等病历书写
□必要时主任医师查房,明确诊断,指导治疗
□完成上级医师查房记录
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析,痰培养加药敏,感染性疾病筛查(乙肝五项、抗体三项)
□心电图、X线胸片
□脑电图
□头颅CT或头颅MRI(平扫+增强)
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□书写病程记录
□继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通
□患者复查抽血项目中异常的检查
□腰穿检查(首次或复查)
□病情稳定者预约康复科评估,并制订康复计划
□三级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□上级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□神经科查体,评价神经功能状态
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱:
□脑脊液检查
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱:
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱:
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱:
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱:
□复查异常化验
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
病情
变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第15–19天
住院第20–27天
住院第21–28天
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房、神经功能评估
□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查头颅CT或头颅MRI
□复查腰穿
□主管医师查房、了解患者治疗反应
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项
□患者办理出院手续
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科护理常规
□一级护理
□用药依据病情下达
临时医嘱:
□必要时复查血常规、生化及异常化验项目
□复查腰穿
长期医嘱:
□依据病情下达
临时医嘱:
□通知明日出院
□出院带药
□嘱病人在医生指导下服药
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、病毒性脑炎临床路径表单(重症患者)
适用对象:
第一诊断为病毒性脑炎(ICD-10:
A86/G05.1*)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
6–8周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及常规体格检查
□昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分
□向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案,并交待重症病房家属须知
□签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书
□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果,确定首次或复查时间
□气道管理:
防治误吸,必要时行气管插管及呼吸机辅助通气
□上级医师查房,初步确定治疗方案
□完善辅助检查
□完成首次病程记录等病历书写
□必要时主任医师查房,明确诊断,指导治疗
□完成上级医师查房记录
□必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□特级护理
□留置鼻胃(肠)管
□肠内(外)营养支持治疗
□用药依据病情下达
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□动脉血气分析
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏,感染性疾病筛查(乙肝五项、抗体三项)
□心电图、X线胸片
□脑电图
□头颅CT或头颅MRI(平扫+增强)
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□向家属交待重症病房各项制度及注意事项
□正确执行医嘱
□严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□主管医师查房
□书写病程记录
□昏迷量表评分
□继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通
□根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□复查抽血项目中异常的检查
□腰穿检查(首次或复查)
□上级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□气管切开或拔管评估
□向患者家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□三级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□神经科查体,评价神经功能状态
□完成上级医师查房记录
□向患者家属介绍病情及相关检查结果
□气管插管拔管或气管切开
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□特级护理
□留置鼻胃(肠)管
□根据生化检查结果,调整肠内(外)营养支持治疗方法
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱:
□脑脊液检查
□动脉血气分析
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱:
□特级护理
□留置鼻胃(肠)管
□根据生化检查结果,调整肠内(外)营养支持治疗方法
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱:
□复查异常化验
□动脉血气分析
□依据病情需要下达
长期医嘱:
□特级护理
□营养支持治疗
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱:
□复查异常化验
□必要时查动脉血气分析
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
病情
变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第15–28天
住院第29–34天
住院第35–40天
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房、神经功能评估
□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□气道管理(如气管切开患者,继续调整呼吸机参数)
□鼻胃(肠)管拔管评估
□抗癫痫药物方案调整
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查脑电图
□复查头颅CT或头颅MRI
□复查腰穿
□必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎
□主管医师查房、了解患者治疗反应
□鼻胃(肠)管拔除
□根据病情调整呼吸机使用并评估
□气道管理
□向患者及家属告知病情,作好出院前期准备
□气道管理
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科护理常规
□特级护理或一级护理
□营养支持治疗
□用药依据病情下达
临时医嘱:
□复查脑电图
□复查头颅CT或头颅MRI
□复查腰穿
长期医嘱:
□依据病情下达
临时医嘱:
□必要时撤除鼻胃(肠)管
长期医嘱:
□依据病情下达
临时医嘱:
□必要时撤除鼻胃(肠)管
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第41–55天
住院第42–56天
主
要
诊
疗
工
作
□主管医师查房、了解患者治疗反应
□通知患者及其家属明天出院
□向患者家属交待出院后注意事项,预约复诊日期
□如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项
□患者办理出院手续
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□依据病情下达
临时医嘱:
□通知明日出院
□出院带药
□嘱病人在医生指导下服药
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情,相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊
病情变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医生签名
三、颈动脉狭窄临床路径
(一)适用对象。
第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄
(ICD一10165.201ki65.202\I63.201\I63.202)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南一神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》(中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组,2010)。
1.临床表现:
无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现(主要表现为单眼肓;病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍;优势半球病变伴不同程度的失语,非优势半球病变伴失用或体像障碍等;其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等)。
2.辅助检查:
颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南一神经病学分册》(巾华医学会编著,人民卫生出版社),《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》(中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组,2010)。
1.颈动脉狭窄内科治疗。
2.颈动脉狭窄手术治疗。
3.颈动脉狭窄血管内治疗(CAS)。
(四)标准住院日为7—10日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD一10:
I65.201\I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。
2.患有其他疾病,但住院期问不需耍特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。
(六)住院期间检查项目。
1.必需检查的项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)X线胸片、心电图;
(4)头颅MRl/CT、颈动脉血管超声和TCD。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)化验检查:
同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白s、抗“0”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等;、
(2)超声心动图检查;
(3)影像学检查:
CrA、MRA或DsA、灌注CT豉灌注MRI等。
(七)治疗方案与选择用药。
颈动脉狭窄内科治疗(不需/不能行CEA或CAS手术患者)。
1.抗血小板聚集治疗:
阿司匹林、氯吡格雷等。
2.降脂治疗:
他汀类药物。
3.抗凝治疗:
特殊情况下,如支架植入术后、颈动脉夹层、溃疡伴新鲜附壁血栓等可考虑抗凝治疗,排除抗凝治疗禁忌证后可选择肝素加华法令、单独口服华法令或单独用低分子肝素。
4.病因和危险因素治疗。
5.并发症治疗。
(八)出院标准。
1.患者病情稳定。
2.无需要住院治疗的并发症。
(九)变异及原因分析。
1.符合手术或介入治疗者按相关路径进行。
2.住院间间发现其他合并症或发生并发症需要进一步检查治疗,导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
3.住院期间出现脑出血或脑梗死等转入相应临床路径。
4.住院期间原发疾病加重或出现严重并发症,需转入ICU诊治,从而导致住院治疗时间延长和住院费用增加。
颈动脉狭窄临床路径表单
适用对象:
第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄(ICD-10:
I65.201\I65.202\I63.201\I63.202)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日住院日:
天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3–5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史,体格检查
□查看既往辅助检查:
头颅CT或MRI
□初步诊断,确定药物治疗方案
□向患者及家属交待病情
□开化验单及相关检查单
□神经功能状态评价
□完成首次病程记录和病历记录
□上级医师查房
□评估辅助检查结果,分析病因
□向患者及家属介绍病情
□根据病情调整治疗方案
□评价神经功能状态
□必要时相应科室会诊
□上级医师查房
□根据患者病情调整诊断和治疗方案
□评价神经功能状态
□根据患者病情及辅助检查结果等,决定是否请外科或介入科会诊,有手术指征者转科治疗
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科护理常规
□二级护理
□既往基础用药
□抗血小板药物
□他汀类药物
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查
□纤维蛋白原水平
□X线胸片、心电图、头颅MRI或CT颈动脉血管超声、TCD
□根据情况可选择:
超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ,蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR
长期医嘱:
□神经科护理常规
□二级护理
□既往基础用药
□抗血小板药
□他汀类药物
临时医嘱:
□必要时复查异常的检查
□根据特殊病史选择相应检查
□相关科室会诊
□根据情况可选择:
CTA、MRA或DSA,CT灌注或功能MRI
长期医嘱:
□神经科护理常规
□二级护理或三级护理
□既往基础用药
□抗血小板药
□他汀类药物
临时医嘱:
□必要时复查异常的检查
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6-9天
住院第7-10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医生查房
□评估辅助检查结果,评价神经功能状态
□有手术指征者转科行血管内成形术
□抗血小板及对症治疗
□向患者及家属介绍病愈出院后注意事项
□病情稳定患者办理出院手续
□转科病人办理转科手续
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科护理常规
□既往基础用药
□抗血小板药
□他汀类药物
□神经保护及对症药物
出院医嘱:
□出院带药
主要
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- 临床 路径 单病种 管理