内科护理学呼吸系统概述及常见症状体征护理.ppt
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内科护理学呼吸系统概述及常见症状体征护理.ppt
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咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血胸痛,呼吸系统的常见症状,咳嗽与咳痰,咳嗽(cough)是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防御动作,借以清除呼吸道内的分泌物和异物。
咳痰(expectoration)是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射,将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。
咳嗽无痰或痰量甚少,称为干性咳嗽;咳嗽伴有咳痰,称为湿性咳嗽。
护理病史身体评估实验室及其他检查,护理评估,护理病史,有无呼吸道感染、哮喘、过敏性鼻炎、呼吸系统的肿瘤等病史,有无受凉、气候变化、吸烟、花粉或灰尘吸入、精神刺激等诱因,了解工作性质和工作、生活环境。
开始咳嗽的时间,在何时症状明显,咳嗽的性质、音色,在体位变化和睡眠时咳嗽有无加重或减轻。
询问并观察痰液的颜色、性质、数量、气味,是否容易咳出,有无肉眼可见的异常物质,咳痰与体位的关系。
是否伴有其它不适。
了解病人目前治疗情况,使用了哪些祛痰、镇咳药物,用药后有无不良反应,症状是否改善。
身体评估,观察病人生命体征、意识状态,有无发绀,呼吸频率和深度,肺部听诊有何异常,观察胸廓外形有无桶状胸等。
实验室及其他检查,查看血常规检查有无白细胞异常,帮助判断有无并发感染。
胸部X线检查或CT检查,能帮助确定病变的部位、范围、性质。
查看痰液涂片、痰培养结果,帮助确定致病微生物。
1清理呼吸道低效与无效咳嗽、呼吸道炎症致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意识障碍有关。
2有窒息的危险与意识障碍、无力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大气道有关。
3焦虑与咳嗽剧烈、排痰不畅、久治不愈而影响休息和工作有关。
4活动无耐力与长期咳嗽、营养摄入不足有关。
常用护理诊断,1病人能有效咳嗽,痰液量减少、易咳出。
2病人能采用合适的方法排出痰液,不发生窒息。
3病人能正确的对待病情,焦虑感减轻。
4病人因咳嗽、咳痰导致的不适感减轻,活动耐力逐渐增加。
护理目标,
(1)改善环境:
提供整洁、舒适的环境,保持室内空气新鲜、洁净,维持合适的室温(1822)和湿度(5060)。
减少不良刺激,避免尘埃、烟雾、花粉、香粉、化学原料或刺激性气体,避免剧烈运动及进出空气污染的公共场所,减少接触冷空气,外出时注意保暖及戴口罩,教育病人戒烟。
护理措施,
(2)饮食护理:
对于慢性咳嗽者,给予高蛋白、高维生素,足够热量的饮食。
保持口腔清洁,避免油腻、辛辣等刺激性食物。
每天饮水1500ml以上促进痰液的稀释和排出。
(3)休息与体位:
保证足够的休息,采取合适的体位,取侧卧深屈膝位、半坐位或坐位,经常变换体位有利于痰液咳出。
护理措施,()促进有效排痰1)指导有效咳嗽:
适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。
有效咳嗽的正确方法:
病人取舒适体位(身体前倾有利于痰的排出);进行56次深而缓慢的腹式呼吸;尔后深吸气末保持张口状,连续咳嗽数次使痰液到咽部,再用力咳嗽将痰排出。
同时可用自己的手按压上腹部,帮助咳嗽。
护理措施,2)胸部叩击:
适于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人,禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血及低血压、肺水肿等病人。
护理措施,操作前用单层薄布保护胸廓部位,避免过厚覆盖物;叩击时避开乳房、心脏和骨骼突出部位;病人侧卧,叩击者两手的手指并拢弯曲,拇指紧靠食指,手呈覆碗状,肩部放松,以手腕力量,从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。
每次叩击10分钟左右,叩击部位勿超过胸腔范围。
要边拍边鼓励病人咳嗽、咳痰;餐后2小时至餐前30分钟进行。
护理措施,3)湿化和雾化疗法:
适于痰液粘稠和排痰困难者。
4)体位引流:
适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。
5)机械吸痰:
适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者。
护理措施,()用药护理遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物,指导病人掌握药物的疗效和副作用,不滥用药物。
()观察病情观察病人的表情、神志、生命体征,观察咳嗽、咳痰的情况。
如病人突然出现烦躁不安、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音,应警惕窒息的发生。
应及时告知医生、做好抢救准备。
()心理护理()健康教育,护理措施,病人能否有效咳嗽、咳痰,能否积极的配合治疗和护理。
护理评价,肺源性呼吸困难,呼吸困难(dyspnea)是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力,客观表现为呼吸活动用力,辅助呼吸肌参与呼吸运动,呼吸频率、深度与节律异常,严重时出现鼻翼扇动、紫绀、张口抬肩,甚至端坐呼吸。
很多疾病可以引起呼吸困难,但最常见的原因是呼吸系统疾病和循环系统疾病。
肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起的呼吸困难,分为3种类型:
吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。
护理病史身体评估实验室及其他检查,护理评估,护理病史,了解有无与肺源性呼吸困难相关的疾病,如气管支气管炎症及异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺结核、胸腔积液、气胸等;有无诱发以及使呼吸困难加重的因素,如粉尘、过敏、疲劳、肥胖、吸烟、焦虑、抑郁、生气、压力过大、空气污染、室内空气不流通等。
询问呼吸困难起病的缓急、程度、类型;有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热等伴随症状。
有无疲乏、失眠、头痛、头昏等反应,有无烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等表现。
接受过何治疗,治疗后症状有无缓解。
身体评估,观察呼吸的频率、深度和节律,有无鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、缩唇吹气、口唇发绀等,有无“三凹征”,肺部听诊有无异常。
实验室及其他检查,查看血常规、动脉血气分析、痰液检查结果,查看胸部X线、CT检查、心电图和肺功能测定的结果。
1.气体交换受损与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。
2.低效性呼吸型态与气道狭窄、心肺功能不全有关。
3.活动无耐力与肺功能不全致活动时供氧不足、疲乏有关。
常用护理诊断,1.病人呼吸困难程度减轻。
2.病人学会有效的呼吸技术。
3.病人能合理的安排休息和活动,活动耐力逐渐提高。
护理目标,
(1)改善环境:
详见“本节咳嗽、咳痰病人的护理”。
(2)饮食护理:
保证每日摄入足够的热量,宜进富含维生素、易消化食物,但要避免肥胖。
避免易于产气的食物,如韭菜、地瓜、豆类、芋头、玉米等,防止腹胀影响呼吸。
对张口呼吸,痰液粘稠者,补充足够水分,并做好口腔护理,每日清洁口腔23次。
护理措施,(3)休息与体位:
严重呼吸困难病人应尽量减少活动和不必要的谈话,以减少耗氧量和能量消耗;病情许可时,鼓励病人有计划地逐渐增加每日活动量,以保持和改善肺功能;避免紧身衣服或过厚被褥而加重胸部压迫感。
帮助病人采取舒适的体位,一般采取身体前倾坐位或半卧位,也可抬高床头,自发性气胸病人取健侧卧位,大量胸腔积液者取患侧卧位。
护理措施,()氧疗:
氧疗是纠正缺氧,缓解呼吸困难最有效的方法,它能提高动脉血氧分压,减轻组织损伤,恢复脏器功能,提高机体运动的耐受力。
根据疾病和严重程度的不同,选择合理的氧疗方式,护理措施,()保持呼吸道通畅:
详见“咳嗽与咳痰的护理”。
()指导病人采取有效的呼吸技术:
缓慢深呼吸,吸气动作尽量缓慢,尽可能保持45秒以上,直至无法再吸气后,再缓慢呼气;缩唇呼吸法和腹式呼吸法,详见“慢阻肺病人的护理”。
()用药护理:
遵医嘱给予支气管舒张剂、镇静剂等,缓解呼吸困难的症状、帮助病人入睡,观察药物的疗效和副作用。
护理措施,()观察病情观察病人的神志,呼吸的频率、深度和节律,呼吸困难和缺氧的程度。
()心理护理()健康教育,护理措施,病人呼吸是否平顺,动脉血气分析结果是否正常。
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