妊娠患者行非产科手术麻醉.pptx
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妊娠患者行非产科手术麻醉.pptx
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妊娠患者行非产科手术麻醉,蒋嘉,首都医科大学附属北京朝阳医院,普通大众最关心的问题是什么?
麻醉对宝宝有没有影响?
麻醉医生最关心的问题是什么?
麻醉对胎儿有何影响?
致畸?
早产?
流产?
产妇有没有风险?
如何向患者和家属交代麻醉风险?
麻醉药的种类和用量应该如何调整?
是否要全程监测胎心/宫缩?
麻醉医生面临的挑战,兼顾产妇和胎儿的安全产妇安全方面:
熟知产妇各个器官系统的生理改变及解剖改变,并对麻醉方案和药物做出相应的调整胎儿安全方面:
避免使用致畸的药物、避免胎儿过敏、避免诱发早产的危险因素,01,02,03,目录,04,概述,孕妇变化以及对麻醉的影响,麻醉管理相关问题,特殊手术麻醉处理,孕妇非产科手术情况,每年,0.75%-2%产妇接受手术美国估计:
每年75,000-80,000名孕妇在妊娠期接受麻醉和手术数字可能低估,因为一些患者在妊娠极早期接受了手术,孕妇非产科手术情况,妊娠早期:
孕1-12周妊娠中期:
孕13-25周妊娠晚期:
孕26-40周,手术种类,腹部手术最常见,其次为妇科和泌尿科手术阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见手术适应症,偶有体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术、及肝移植手术阑尾手术最常见:
1:
1500-2000,外科手术对妊娠的影响,妊娠非产科手术流产率为5.8%,孕早期为10.5%,早产率3.5%(阑尾切除术8.2%),出生缺陷2%,手术操作和全身麻醉不是主要原因1回顾6,500,000产妇,其中47,628(0.7%)非产科手术,发现腹腔镜手术和开腹手术结果无差别,经历非产科手术并未增加不良事件的风险2若没有手术及麻醉并发症,妊娠期手术并不增加不良妊娠结局的风险若出现外科并发症,不良妊娠结局风险增加(阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎)若存在麻醉并发症,会导致不良妊娠结局(如误吸),Cohen-KeremR,etal.Pregnancyoutcomefollowingnon-obstetricsurgicalintervention.AmJSurg.2005;190(3):
46773.BalinskaiteV,etal.Theriskofadversepregnancyoutcomesfollowingnonobstetricsurgeryduringpregnancy:
estimatesfromaretrospectivecohortstudyof6.5millionpregnancies.AnnSurg.2017;266
(2):
2606.,孕妇改变,解剖改变生理改变,呼吸系统循环系统消化系统神经系统凝血系统,生物机制,循环系统,循环系统在孕期改变最大,是产妇死亡的最主要原因产后6w恢复正常,循环系统,循环系统的改变在妊娠早期就可出现,少数在妊娠中期开始心输出量和血容量增加:
代偿母体和胎儿代谢的需求心输出量增加源自每搏量和心率的增加,心脏超声常见心腔增大、心肌肥厚稀释性贫血、血粘度下降:
血浆容积增加红细胞的增加(HGB11.1g/dl)妊娠中期开始,由于雌激素和黄体酮的作用,全身血管阻力下降肺动脉压、中心静脉压(宫缩时增加4-6cmH2O)、PCWP不变膈肌上移导致心脏位置改变,心电图电轴左偏+T波改变体格检查收缩期杂音(1-2级,瓣膜直径增加导致除主动脉瓣以外的其他瓣膜返流)和第三心音(源于血流增加),偶有无症状的轻度心包积液心律失常常见,不需要积极干预,除非有症状或血流动力学,孕期心脏疾病的诊断标准,出现舒张期杂音3级收缩期杂音胸片心脏的明显扩大严重心律失常、房颤、房扑,循环改变对麻醉的影响,心输出量的增加加速静脉麻醉药的诱导足月时,血容量的增加(90ml/kg,大多数1000-1500ml),使产妇耐受分娩时的出血,产后1-2w血容量恢复正常,分娩时和产后即刻心输出量会最大程度增加,是心衰发生的最高危时期除分娩时,孕期的任何时候出现的高血压都是异常现象对血管活性药反应迟钝,循环改变对麻醉的影响,下腔静脉压迫:
28w后,子宫增大压迫下腔静脉,降低心输出量;足月时,20%产妇可出现仰卧位低血压综合征(苍白、出汗、恶心呕吐)。
因此,孕期28w,在没有左倾的情况下,避免仰卧位主动脉压迫:
仰卧位时,妊娠子宫还可以压迫主动脉,造成子宫胎盘循环供血减少,若同时存在全麻或区域麻醉造成的低血压,可造成胎儿宫内窒息椎管内麻醉血管内穿刺风险增加,局麻需求量减少:
静脉压迫导致硬膜外静脉丛扩张,增加血管内注射的风险;静脉扩张导致硬膜外腔和蛛网膜下腔容积减少,增加阻滞平面过广的风险,再加上孕激素使神经对局麻药敏感性增加局麻药需求量减少,要保证充分的前负荷,左倾还是右倾?
左倾达到30度最可靠!
呼吸系统,氧耗增加:
雌激素刺激呼吸,呼吸频率和潮气量升高,导致呼吸性碱中毒(PaCO2降低15%)血浆碳酸氢根水平下降(代偿呼吸性碱中毒),呼吸系统,随着胎儿长大,母亲的呼吸模式改变,胸式呼吸为主膈肌上移(由胸腔直径变大代偿)氧储备下降:
功能残气量和补呼气量下降,产后48h恢复正常气道阻力增加肺血管扩张代偿肺阻力增加生理死腔减少,足月时肺内分流增加肺活量、闭合容积、流速-容积环几乎不受影响,呼吸生理的改变对麻醉的影响,MAC下降:
a功能残气量的下降(减少稀释)和分钟通气量的增加(迅速加深麻醉)加速吸入麻醉药的吸收,至分娩期下降40%,产后第三天恢复正常;b黄体酮的镇静效果;cCNS血清素活性增高;d内啡肽增加不耐受缺氧:
功能残气量的下降(氧储备下降)和氧耗的增加使母体不耐受缺氧,因此全麻诱导前的预充氧对于预防缺氧极其重要!
预充氧后,停止呼吸的产妇PaO2会迅速下降,比非产妇高出约80mmHg/min(非产妇6min,产妇1min)较低的EtCO2:
高通气状态导致,麻醉中维持该状态肺不张和低氧血症:
超过半数的产妇在足月平躺时,闭合容积超过功能残气量,导致肺不张和低氧血症,因此足月平卧状态应给予吸氧气道出血及困难气道:
气道黏膜充血容易造成气管插管时上气道创伤、出血、气道梗阻;体重增加、咽喉部水肿使困难气道风险增加,准备型号偏小的气管导管和困难气道设备,血液系统,血浆容量增加超过红细胞增加:
相对贫血(HGB11g/dl)血小板降低20%孕8周,白细胞开始增高,需要与感染区分高凝状态血栓栓塞风险低分子肝素使用指征:
一个高危因素:
制动1w、VTE病史、血栓形成倾向或两个低危因素:
BMI30、吸烟10支/天、多胎妊娠,胃肠道系统,误吸很少见,但是后果严重常见反流性食道炎,子宫增大使胃向上前方移动致胃食管平滑肌功能不全黄体酮水平增加降低胃食管平滑肌张力,增加返流风险胎盘胃泌素增加导致胃酸分泌增加胃液PH值和胃内容积与非产妇没有差别肠蠕动减少,从而增加营养的吸收,禁食水时间与非产妇类似,严重误吸性肺炎的危险因素:
胃酸PH2.5胃容积过高胃排空时间延长麻醉性镇痛药和抗胆碱药物降低下段食管平滑肌的张力,肾功能孕早期,肾血管扩张增加肾血流(20%)血浆容积增加使肾小球滤过率增加,在妊娠晚期下降接近正常经肾排除的药物半衰期缩短,但某些药物可能会代偿性地敏感性增加,如维库溴铵,需要肌松监测来做出调整肾功能指标(肌酐、尿素氮、尿酸)降低肾素和醛固酮水平增加导致钠潴留轻微糖尿(1-10g/d)和蛋白尿(300mg/d)尿道平滑肌松弛,增加尿路感染和肾盂肾炎风险,肝功能肝功能各项指标升高妊娠晚期,血浆乳酸脱氢酶和转氨酶轻微升高血浆白蛋白水平轻度下降,导致血浆胶体渗透压下降足月时,血浆假性胆碱酯酶活性下降25-30%,某些局麻药作用时间延长,偶尔造成琥珀胆碱作用的显著延长,产后6周恢复黄体酮升高抑制胆囊收缩素的释放,导致胆囊排空不全,同时改变胆汁成分,促进胆囊结石的形成,神经系统变化及对麻醉影响,痛阈提高:
局麻药向受体部位扩散增加,神经纤维对局麻药的敏感性增加敏感性增加的原因:
内源性阿片发生改变,黄体酮增加,-内啡肽水平增加蛛网膜下腔及硬膜外麻醉,局麻药的需要量下降30%,小结,蛛网膜下腔、硬膜外麻醉,局麻药的需要量下降30%MAC至分娩期下降40%母体不耐受缺氧,困难气道风险增加心输出量增加,加速静脉麻醉药的诱导仰卧位低血压综合征,保持左倾体位血容量增加稀释性贫血、(HGB11g/dl)、血粘度下降高凝状态,血栓栓塞风险增加胃、胆汁排空能力下降返流误吸胆石症风险,产科,外科,儿科,麻醉科,护士,孕妇非产科手术的团队管理,在实施任何非产科手术或有创操作前必须有产科会诊,手术时机ACOG/ASA建议,ACOG:
美国妇产科医师协会ASA:
美国麻醉医师协会,择期手术应推迟至产后如果可能,非紧急手术尽可能推迟至妊娠中期,该期发生早产宫缩和自发流产的可能性最小不论产妇处于哪个孕产期,不能拒绝其接受有指征的手术,手术时机,妊娠早期器官形成期:
增加胎儿致畸风险妊娠晚期孕期生理改变的高峰期:
增加母体风险妊娠中期非紧急必须的手术的最佳时机妊娠晚期手术增加流产风险,如为大手术,建议前先行剖腹产。
可能的话,手术延迟48h,以便激素治疗促进胎肺成熟。
先在区域麻醉下剖腹产,再在全麻下进行其他手术可能是适宜的方式,麻醉目标,维持母体正常生理功能维持子宫胎盘的血流和氧运输避免使用致畸性药物避免刺激子宫平滑肌,术前要考虑的问题,知情同意:
讨论包括产妇和胎儿二者的风险麻醉风险:
孕18w后致畸性最小;缺氧、高碳酸血症、低血压本身具有致畸作用;不常规使用抑制分娩的药物来预防早产;与非产妇患者比死亡率和并发症率增加气道管理:
困难气道风险增加;气道黏膜毛细血管充血增加出血风险;避免经鼻插管;不耐受缺氧、孕16w后的产妇要采取预防误吸的措施,标准的成人术前禁食水方案母体胎儿生理:
合并心脏疾病的患者为高危患者;高凝状态,考虑VTE预防;相对贫血麻醉方式的选择:
权衡全麻和局麻的利弊产科急症:
出血是死亡和并发症的主要原因;大多数产后出血源于子宫收缩乏力;胎盘前置、多产、初产年龄大于40岁、产程延长、及既往产后出血史是子宫收缩乏力的危险因素;胎盘植入检查;监测凝血病,麻醉方式,就胎儿而言,没有证据证明哪一种麻醉方式更好,应基于母体情况、手术位置和麻醉医生经验麻醉方案制定根据:
患者目前的外科情况孕周妊娠所致生理改变其他合并疾病最关键的是避免低氧血症、低血压、酸中毒、和过度通气,蛛网膜下腔麻醉,优点使用最少的局麻药快速起效、效果明确密集阻滞缺点,低血压(偶尔严重):
去氧肾上腺素和麻黄碱纠正平面不易控制穿刺后头疼(PDPH)恶心呕吐发生率更高不能用于术后镇痛,硬膜外麻醉,优点严重低血压的风险低阻滞平面可控性好术后镇痛效果好没有脑膜炎和PDPH的风险缺点起效慢需要更大剂量的局麻药阻滞范围较局限失败率、阻滞不全的发生率较高,全身麻醉,优点效果确切深度易调节子宫舒张最佳没有脑膜炎和PDPH的风险血流动力学更稳定缺点可能的药物致畸作用母亲误吸风险困难气道风险较高的术后恶心呕吐发生率,麻醉管理的其他问题,预防误吸:
孕16周后,使用H2受体拮抗剂和非颗粒性抗酸剂(枸橼酸钠或者碳酸氢钠之类的弱碱性药物)预防误吸性肺炎预防性使用抗生素:
根据手术需要选择安全性较好的抗生素预防性使用糖皮质激素:
孕24-34周的产妇,如果有早产征象,手术前24-48h预防性使用一个疗程的糖皮质激素可以降低胎儿死亡率和并发症率。
虽然对胎儿有益,但是在有全身感染的情况下,最好避免使用,因为这会破坏母体的免疫功能预防血栓:
怀孕使血栓栓塞风险增高5倍,推荐所有接受手术的产妇都要采用药物或机械性预防血栓的措施预防性使用抑制分娩药物:
未证实围术期常规使用抑制分娩的药物是有益的。
最大程度地减少子宫区域的操作可以降低子宫收缩和早产的风险。
抑制分娩药物仅用于治疗早期子宫收缩直到导致宫缩的因素解除,0-15天:
通常有胚胎毒性(全或无)15-60天(器官形成):
风险最高60天后:
结构异常罕见,可见功能改变,脑的致畸敏感期跨越整个孕期,致畸作用,致畸性:
某种物质能够增加胎儿特定缺陷的发生率
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- 妊娠 患者 产科 手术 麻醉