产科诊疗常规分册.docx
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产科诊疗常规分册
诊疗常规/外科系统之十五
产科分册
第一章围生期保健……………………………………………………………………………
(1)
第一节概念………………………………………………………………………………
(1)
第二节产科门诊诊疗常规………………………………………………………………
(1)
第三节高危妊娠及监护………………………………………………………………(13)
第四节正常产程及分娩护理常规……………………………………………………(17)
第五节晚期妊娠引产常规……………………………………………………………(22)
第二章产科手术常规………………………………………………………………………(24)
第一节会阴切开缝合术…………………………………………………………………(24)
第二节会阴裂伤修补术(I、II、III度裂伤)……………………………………………(25)
第三节阴道助产术……………………………………………………………………(27)
第四节子宫下段剖宫产术……………………………………………………………(30)
第五节臀牵引术………………………………………………………………………(32)
第三章病理产科……………………………………………………………………………(33)
第一节自然流产………………………………………………………………………(33)
第二节异位妊娠………………………………………………………………………(35)
第三节妊娠期高血压疾病……………………………………………………………(36)
第四节前置胎盘………………………………………………………………………(41)
第五节胎盘早剥………………………………………………………………………(43)
第六节母儿血型不合…………………………………………………………………(44)
第七节胎儿生长受限…………………………………………………………………(46)
第八节早产……………………………………………………………………………(47)
第九节过期妊娠………………………………………………………………………(48)
第十节多胎妊娠………………………………………………………………………(50)
第十一节羊水过多……………………………………………………………………(51)
第十二节羊水过少……………………………………………………………………(53)
第十三节死胎…………………………………………………………………………(53)
第四章异常分娩……………………………………………………………………………(54)
第一节产力异常………………………………………………………………………(54)
第二节产道异常………………………………………………………………………(57)
第三节胎位异常………………………………………………………………………(59)
第四节外倒转术………………………………………………………………………(61)
第五节巨大儿…………………………………………………………………………(62)
第六节肩难产…………………………………………………………………………(64)
第五章妊娠合并症…………………………………………………………………………(65)
第一节妊娠期心脏病…………………………………………………………………(65)
第二节 妊娠合并病毒性肝炎…………………………………………………………(69)
第三节妊娠期肝内胆汁郁积症………………………………………………………(72)
第四节 妊娠合并糖尿病………………………………………………………………(73)
第五节 慢性肾炎………………………………………………………………………(76)
第六章分娩期并发症………………………………………………………………………(77)
第一节胎儿窘迫………………………………………………………………………(77)
第二节 胎膜早破………………………………………………………………………(79)
第三节 子宫破裂………………………………………………………………………(80)
第四节 产后出血………………………………………………………………………(81)
第五节 羊水栓塞………………………………………………………………………(84)
第七章 异常产褥……………………………………………………………………………(86)
第一节 产褥感染………………………………………………………………………(86)
第二节晚期产后出血…………………………………………………………………(87)
第一章围生期保健
第一节概念
围生期保健是从妊娠前、妊娠期、产时至产褥期一段时期为孕妇和胎婴儿的健康所提供的一系列保健措施。
围生期期限:
目前国际上对围生期的计算方法有四种:
围生期I:
是指妊娠期满28周(胎儿或新生儿出生体重1000g以上)至新生儿出生后7天。
围生期Ⅱ:
是指妊娠满20周(胎儿达到或超过体重500g)至新生儿出生后28天。
围生期Ⅲ:
是指妊娠满28周(胎儿或新生儿体重达到或超过1000g)至新生儿出生后28天。
围生期Ⅳ:
是指从胚胎形成至新生儿出生后7天。
世界卫生组织的推荐是“围生期I”,我国亦采用“围生期I”来计算围生儿死亡率。
第二节产科门诊诊疗常规
一、孕前保健
(一)生活节律的调节,有计划的安排受孕和生育。
(二)保持适宜的性生活。
(三)排除不利受孕的因素:
1、职业问题 应脱离有害环境,待恢复正常时再怀孕。
2、疾病问题 确定男女双方所患疾病是否适合妊娠和妊娠时机。
3、生活问题 戒除烟酒嗜好。
服避孕药者停药半年再受孕,避免接触宠物。
4、白带常规涂片和微生物检查。
(四)准备怀孕前三个月及怀孕后三个月服用小剂量叶酸0.4mg,每天一次,及筛查TORCH系列。
二、早、中孕门诊常规
(一)对象:
确诊妊娠在此产科门诊进行产前检查,并做第一次检查并登记。
(二)初诊时详细询问病史,完整填写早孕病历(表),检查包括血压、体重,全身体格检查及盆腔检查,进行以下化验检查:
血、尿常规,血型(ABO和RH血型,必要时查抗体效价),乙肝系列,肝肾功能,空腹血糖,输血前检查(丙肝,梅毒,艾滋病),心电图,微量元素,Torch系列,凝血系列,甲状腺功能,唐氏筛查(孕14-20周)。
(三)初步筛查高危,决定能否继续妊娠。
如无异常,可4周复诊一次至28周后该每2周产检一次,至孕36周每一周产检一次直至足月分娩。
属高危妊娠转高危保健门诊进行系统管理。
(四)复诊时除常规测定血压,注意宫高、腹围、胎儿发育等,注意胎动开始时间及胎动情况。
妊娠14-21周唐氏和神经管畸形筛查。
必要时测母血甲胎蛋白,孕22-26周行三维B超检查,孕28周-30周行胎儿心脏B超检查。
(五)阴道滴虫、白色念珠菌阳性者以阴道局部治疗为主,禁止服用咪唑类药物。
可选用保妇康栓、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂,硝酸咪康唑等药物,以7日疗法效果好。
(六)妊娠剧吐较重,尿酮体阳性者应及时输液纠正,补充营养(见妊娠剧吐节)。
(七)先兆流产作B超检查以证实胎儿存活。
一般情况下,保胎最长二周,无效者停药观察(见流产节)。
(八)所有非糖尿病孕妇,应在24~28周,常规行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。
(九)有异常孕产史者(指三次流产史、葡萄胎、死胎、死产、早产、低体重儿、畸形儿及遗传病儿等);近亲婚配者;有遗传病或畸形儿分娩家族史者;高龄初产及早孕期有不良因素接触史者(物理、化学、生物的等);除根据情况进行处理外,孕16-20周亦须配合B超检查,需要时行无创DNA,或羊水产前诊断检查(见产前诊断常规)。
(十)最终终止妊娠者需请示主治医师及以上医师,必要时请B超、新生儿等有关科室会诊共同商定。
三、产前门诊常规及产前保健常规
(一)产前门诊检查的时间及复诊要求:
1、普通产科门诊:
妊娠确诊开始产前检查,正常孕妇孕8-28周前每四周复诊一次,28-36周以后每两周复诊一次。
36周后每周一次。
2、高危产科门诊:
由早孕门诊转诊的高危孕妇或由普通产科门诊发现的高危孕妇,每周复诊一次,或根据病情确定复诊日期。
高危孕妇应填定追踪卡片,分门别类加以管理,并有专人追踪。
(二)产前门诊检查内容及顺序:
1、初诊者由产科门诊护士负责逐项询问及填写初诊病历表,就诊时医生应重复询问核对病史情况,做必要的补充,以免遗漏。
初诊孕妇的病历应填写下列内容:
姓名,年龄,孕产次,未次月经,计算预产期;本次妊娠经过:
早孕反应时间,程度,尿妊娠试验阳性出现的时间。
有无病毒感染及特殊用药史;孕期有无阴道出血及头晕,气短,心悸,下肢浮肿等症状;了解饮食习惯,睡眠,大小便及工作情况;了解月经史及孕产史,了解既往史及手术史,注意发病时间;治疗及手术日期;了解家族史,传染病史,高血压,糖尿病,双胎及遗传有关的病史。
如有不良孕产史,应详细询问其妊娠及分娩经过及结局。
早孕如在妇科门诊就诊妊娠确诊后转到产科门诊的孕妇应注意早孕门诊的诊断及处理全过程。
有不清楚及不完善处应进行核实和补充,并做出诊断。
2、就诊顺序:
初诊和复诊者每次就诊前应先由产科门诊护士测体重(注明衣服有无增减),量血压,如血压高应让患者休息后重测,二次结果均应记录在病历上。
化验尿蛋白,注意嘱孕妇留中段尿,如发现尿蛋白可疑或阳性,应重新复查尿常规,如有异常到产科诊室做产前检查及相关治疗。
3、每次测量血压、宫高、腹围。
了解胎方位、胎心及胎儿发育情况。
4、产科检查:
初诊者应做全面检查,了解一般发育情况,营养状态,步态,体重,体重小于50千克者应询问未孕时体重,记录注明。
检查各器官,特别是心、肺、肝、脾及乳房发育情况,初、复诊者均需行腹部四步触诊。
了解胎位,胎先露及下降情况。
检查胎心率,并了解胎动情况,如有异常应及时请上级医师复查,并给予处理。
5、检查后,将病历各项填写清楚,将宫高,腹围,血压,体重情况准确记录,并做出诊断,签名(全名)。
6、初诊者常规化验检查:
血、尿常规,血型(ABO和RH血型,必要时查抗体效价),乙肝系列,肝肾功能,输血前检查,(丙肝,乙肝,梅毒,艾滋病),心电图,微量元素,Torch系列,凝血系列,甲状腺功能,唐氏筛查(孕14-20周)。
在复诊时应了解化验结果,按以下规定处理:
血红蛋白低于100G/L者为妊娠期贫血,根据贫血程度处理(见有关章节)。
每2到4周复查一次血常规。
嘱其应加强营养,同时给予多糖铁复和物(力蜚能胶囊)150mg口服,一日一次或两次;或复方硫酸亚铁200mg,每日三次等其他贫血药。
尿蛋白阳性者应复查,仍为阳性,结合临床及病史明确诊断,按妊娠期高血压疾病或泌尿系感染有关常规处理。
尿糖阳性应复查,必要时做75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。
肝功能异常者应复查,并请传染科会诊及处理。
产科除检查肝功能外,注意有无皮肤瘙痒及黄疸,有无出血倾向,必要时查胆红素、胆汁酸、血小板、出凝血时间,明确诊断后作相应处理。
乙肝表面抗原阳性者,结合肝功能情况必要时给予保肝处理。
7、骨盆测量:
一般在妊娠30周到32周内行骨盆内测量:
测量骶耻内径(DC),骶骨弯曲度,坐骨棘间径,坐骨切迹及坐骨结节间径及耻骨弓情况。
妊娠36周以后只行外测量,如需内测量应消毒外阴后进行。
骨盆测量发现异常应请主治医师复查,并对骨盆情况做出初步诊断,初步提供分娩方式,产房必要时进行复查及选择分娩方式。
骨盆内测量包括对软产道的了解:
外阴、阴道、宫颈有无异常,阴道及宫颈有无炎症,如有滴虫或白色念珠菌性阴道炎,应在妊娠36周前应积极治疗。
如有阴道炎症时,应注意性病的可能,必要时做涂片找淋菌。
8、胎位异常:
妊娠30周前胎位异常如臀位可不予处理,30周以后应积极纠正,加强孕期管理。
9、孕妇自我监护:
孕30周起指导孕妇用胎动计数自我监护,要求孕妇每日早、中、晚各固定一小时数胎动,三次胎动相加乘以4,为12小时胎动计数,≥30次为正常,≤20次提示胎儿有异常,胎动减慢或明显增剧,应立即就诊。
或者胎动计数≥6次/2小时提示正常,<6次/小时或者减少50%提示胎心缺氧可能。
10、ABO或RH血型溶血抗体效价高于正常,给予相关治疗,20周后每月复查一次;
11妊娠26周后测脐血流,妊娠34周需进行胎心监护,37周后每周胎心监护及测脐血流各一次。
12、晚期妊娠应复查B超,核实孕龄及除外其他异常及测脐血流一次。
并根据孕妇其他临床情况进行胎儿生物物理评分。
13、妊娠36周复诊时应全面检查病历,化验结果,如有遗漏及时补充,并做出孕期诊断。
14、高危妊娠,例如妊娠期高血压疾病,糖尿病,臀位,脐带异常(脐绕颈2周),母儿血型不合等,妊娠期肝内胆汁淤积综合征,瘢痕子宫,前置胎盘等,须37-38周提前住院。
15、结合病人特别进行孕期卫生指导。
产前门诊开设孕妇学校,每个孕妇参加孕期指导课程的学习。
(1)孕期营养:
指导孕妇合理饮食,防止偏食等不良习惯;膳食要注意荤素兼并,粗细搭配,少量多餐。
孕早期:
膳食应以清淡少油腻为主,并建议少量多餐。
例如:
孕早期膳食构成(推荐每日摄入食物量)
主粮(稻米,面) 200-250克
杂粮(小米,玉米,燕麦,豆类) 25-50克
蛋类(鸡蛋,鸭蛋,松花蛋) 50克
牛奶 250克
动物类食品(畜禽肉类及内脏,水产品) 150-200克
蔬菜(其中绿叶或绿色蔬菜占2/3)200-400克
水果 50-100克
植物油(豆油,花生油,菜油,麻油) 20克
孕中期:
膳食品种应更加多样化,蛋白质、铁、钙等多种营养素的需要量增加。
适当选择一些含油脂较高的硬果类食物,蔬菜应以绿叶菜为主。
例如:
孕中期膳食构成(推荐每日摄入食物量)
米,面主粮 300-400克
蛋类 50-100克(1-2只)
畜,禽,鱼肉 100-150克
豆类及豆制品 50-100克
新鲜蔬菜(绿叶蔬菜为主) 400-500克
时令水果 200克
奶类 250克
植物油 30-40克
孕晚期:
膳食应在孕中期营养得基础上,作相应调整,由于胎儿快速增长,子宫增大,孕妇常感不适或易有饱胀感,可少食多餐,并应少进盐分多的食物。
例如:
孕晚期膳食构成(推荐每日摄入食物量)
米,面主粮 350-450克
蛋类 50-100克(1-2只)
畜,禽,鱼肉 200克
动物肝脏 50克(至少每周1次)
牛奶 250-500克
豆类及豆制品 50-100克
新鲜蔬菜(绿叶蔬菜为主) 500-750克
时令水果 100克
植物油 30克
(2)孕期自我监护:
指导孕妇正确数胎动,及时发现异常及时就诊。
宣传妊娠期高血压疾病有关知识,做好相关防治。
(3)孕期卫生:
乳房护理,宣传母乳喂养知识,做好哺乳准备,精神卫生,说明孕期精神卫生的生理变化,防止产后抑郁症,孕期清洁,性生活及用药等。
(4)临产就诊知识及产褥保健知识:
指导孕妇何时临产,避免过早或过晚就诊。
产褥保健,指导产妇了解产褥期生理变化,防止产褥期疾病的发生及学习新生儿喂养有关常识。
15、产科普通门诊如发现高危孕妇应及时请上级医师复诊,必要时转高危门诊就诊,加强管理。
(三)产前检查注意事项:
1、初、复诊者均需出示围产保健手册,每次就诊由医生或护士填写就诊日期,以加强围产保健手册的管理,孕36周做孕期诊断时在保健手册鉴定栏内注明是否正常,如有异常情况应登记。
2、病历书写要求字迹清楚,化验单均应整齐地贴在专用纸上。
每张病历及化验单均应有孕妇姓名及病历号。
3、对未在本院产前检查而在本院分娩者,需全面了解孕期情况。
4、为提高产科质量,有条件时由专人负责测量宫高,腹围,专人管理孕期保健卡及高危妊娠保健追踪卡,高危孕妇如未按期来门诊复查应由专人负责追回。
四、病历填写常规
(一)初诊者除填写产科病历外,由早孕门诊转至产前门诊者,早孕门诊的病历继续使用。
(二)复诊有条件时由专人测量宫高腹围,使用统一测量法:
①宫高测量:
用塑料软尺测量从耻骨联合上缘中至子宫底最高点的距离。
②腹围:
用塑料软尺测量通过脐部的腹部周径。
(三)测量时注意事项:
1、孕妇必须排空膀胱,双下肢伸直,呼吸均均,不要在深呼吸时测量,以免影响测量精确度。
2、测量者站在孕妇右侧。
3、使用无弹性的塑料软尺,其松紧度要适中,不宜过度拉紧或过松。
4、每次测量宫高腹围均应测两次,测得数据后取其平均值。
(四)测量数据写在病历上,由医生准确填写。
(五)妊娠图应用:
1、正常宫高、腹围的数据,应随孕周在正常值的第20到80百分位数之间。
2、可疑异常者:
宫高腹围在第80、90百分位数为上界警戒区,超过第90百分位数者应注意下列问题:
(1)详细询问末次月经,核对预产期,计算孕周及胎龄。
可参考B超测定胎龄。
(2)详细询问饮食情况及家族史,查尿糖及50克葡萄糖筛查测血糖,必要时做糖耐量试验,及早发现妊娠期糖尿病。
(3)注意羊水量多少及胎儿情况,行B超检查除外羊水过多,双胎及畸形。
宫高、腹围在第10或20百分位数以下为下界警戒区。
或宫高连续三次增长不足1厘米者应注意下列情况:
(1)询问末次月经,核对预产期,计算孕周及胎龄,B超了解胎儿发育情况。
(2)除外胎儿畸形,定期B超了解胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度,明确胎儿是否生长受限。
(3)询问早孕反应是否剧烈,是否出现尿酮体及治疗情况,询问孕期病史,警惕病毒感染的可能性。
(4)了解孕妇孕前体重,体型及身高。
(5)了解孕妇饮食习惯,是否偏食、挑食造成营养不良。
(6)家族遗传史。
3、无论宫高增长过快或迟缓,均需结合腹围及体重情况,综合了解检查情况及全身体检做出诊断。
建立高危卡片,加强管理,除定期检查外发现妊娠糖尿病,双胎,胎儿生长受限按常规给予处理。
五、产前超声显像常规(ultrasonicimage)
应用B超显像能动态地观察胎儿在母体内的发育情况,具有准确及时,操作简单,对患者无痛苦、无损伤的优点。
因此,超声显像是现代产科临床工作中一项不可缺少的诊断方法。
(一)检查范围及适应症
1、确定早期妊娠(5-6周),早于尿妊娠试验。
2、诊断异常妊娠(流产、宫外孕、葡萄胎、死胎及胎儿畸形)。
3、确定胎位,诊断多胎妊娠。
4、判断胎儿孕龄。
5、诊断胎儿生长受限。
6、介入性产科超声——羊膜腔穿刺等。
7、胎盘定位,胎盘分级,诊断胎盘老化,胎盘剥离及前置胎盘。
8、观察羊水情况,诊断羊水过多、羊水过少。
9、宫颈机能不全者孕前后的观察。
10、妊娠合并子宫肌瘤或附件包块者。
(二)B超检查前的准备工作
充盈膀胱已成为妇科和部分产科病人行B超检查前的常规准备工作。
充盈的膀胱可作为声窗,有利于盆腔脏器及产科某些疾病的检查。
1、充盈膀胱的适应症:
(1)需要检查盆腔脏器的病人。
(2)早期妊娠病人。
(3)妊娠晚期出血,疑为前置胎盘者。
(4)妊娠合并宫颈病变患者,例如宫颈机能不全或宫颈肌瘤。
2、充盈膀胱的方法:
(1)嘱病人自行憋尿。
检查前2-3小时饮温开水600-800毫升,至病人感觉有尿意。
(2)少数病人不能憋尿或短期内憋尿不能奏效者(如急症病人,年老体弱及大量腹水者),可在常规消毒下插导尿管,注入生理盐水300-400毫升。
(三)检查步骤
1、病人取仰卧位,暴露腹部,涂上耦合剂,探头自耻骨上至剑突下连续从纵、横、斜等方向探查。
2、先找到胎头,确定胎方位,常规测量双顶径。
疑有脑积水时应测脑室径。
3、以胎头为起点,顺着颈部方向纵切,观察脊柱各段。
4、胎儿胸部纵、横切,识别胎儿心肺,观察胎心活动及胎儿呼吸运动。
5、观察胎儿胃、肝、肾及膀胱等脏器有无异常。
测量胎儿腹径。
6、观察胎儿四肢,测胎儿股骨长度。
7、观察羊水分布情况,测量羊水一般宽度及最大羊水暗区。
8、确定胎盘位置,观察胎盘有无前置、过早老化及早期剥离。
根据超声检查情况,作出正常或异常妊娠的超声诊断。
(四)B超推测胎龄的几种方法
1、头的测量:
孕9周时,胎头可由超声显示,但图像清晰是在孕12周以后,胎头的超声测量内容颇多,如双顶径、头围、枕额径、胎头面积等,常用的是双顶径和头围。
(1)双顶径(BPD):
先找到胎头的标准平面,测量其最大横径。
测量近侧颅骨壁的外缘至远侧颅骨壁的内缘。
胎头双顶径于孕31周前平均每周增大3毫米,孕31-36周平均每周增大1.5毫米,孕36周以后平均每周增大1毫米。
见表。
影响双顶径准确度的因素:
①技术不熟练,造成误差。
②胎方位的影响,超声测量双顶径最理想的胎头方位为枕横位。
③胎儿头型的影响。
对于长头型、短头型或正常头型的胎儿,虽在同一孕周其双顶径却可以有明显的差异。
(2)头围(HC)的测量亦采用其标准平面。
测量方法有二种:
①利用仪器圆周的功能,沿胎头颅骨光环的外侧缘描迹,得出头围数值。
②用简单公式求出头围数值。
在标准平面上测其前后径(A)和最大横径(B),测量是从颅骨壁的外缘至外缘。
胎儿头围=A+B/2×3.14
2、胎儿腹部的测量:
胎儿腹部测量内容有腹围(AC)、腹面积(AA)腹前后径(APD)、腹横径(ATD)等。
其中以腹围、腹横径应用广泛。
腹围一般用于36-42周,可补双顶径之不足。
但胎儿如有生长受限则应改用股骨长度的测量。
胎儿腹围的测量方法与胎儿头围测量方法相同。
①测量应沿胎腹外缘描述,得出腹围数值。
②用公式求出腹围数值。
在腹部的标准平面测其后径(A)和腹横径(B)。
胎儿腹围:
A+B/2×3.14
3、股骨的测量:
胎儿肢体长短的测量对于胎儿的发育及各种短肢畸形胎儿的诊断是有意义的。
(五)胎盘的超声显像
孕9周前后,超声开始显示胎盘。
孕12周以后逐渐看清胎盘的完整轮廓,内为均匀一致的细颗粒。
孕18-22周,胎盘呈细蜂窝状。
24周左右可看见胎盘与宫壁间出现无回声区,此为胎盘后静脉血窦。
孕28-30周,胎盘内可见无回声区,其大小直径约在0.5-3.0厘米,此为无绒毛间隙,可持续至孕足月。
妊娠末5周,胎盘分成小叶状,小叶间隙有钙质沉着。
胎盘的厚度从孕16周至36周持续增厚,以后轻度变薄。
在妊娠前20周胎盘容积的增长较迅速,后20周减慢。
正常足月胎盘的厚度约为3.6-3.8厘米。
胎盘的分级是通过胎盘成熟度来估计胎儿的成熟情况。
Grannum的胎盘分级法是根据胎盘的绒毛板、胎盘实质及胎盘基底层三部分结构的变化作为依据的,特列表叙述。
Grannum胎盘分级法
胎盘
0级
1级
2级
3级
绒毛板
界限清晰,光滑平整,呈一直线
界限完整,出现微型起伏波
出现切迹,延伸入胎盘实质,但尚未达到基底层
切迹深达基底层
胎盘实质
细微光点,分布均匀
出现较粗颗粒及强光点,散在分布
出现短柱状反光强回声
出现中心无回声区,周围围绕光环,有时见反光强钙化斑,可伴声影
基底层
与实质相同,不易被辨认
同左
出现线样排列的回声增强的光点
大而融合的回声增强区,可有声影
胎盘成熟度
未成熟
开始趋向成熟
早期-成熟早期
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