北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表.docx
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北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表
北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表
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附件1
定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料
提供材料
要求
普通门(急)诊
1、处方底方
1、使用“费别”为“医保”的处方,为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品;
2、处方应有定点医疗机构名称;
3、逐项填写各项内容,字迹清晰,书写规范,机打处方必须有医师签名或加盖专用签章;
4、诊断及病情摘要与用药相符;
5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价;
6、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”;
7、急诊应使用急诊处方。
2、收费票据
1、必须使用计算机打印的“北京市医疗门诊收费票据”或“中央医疗门诊收费票据”或“中国人民解放军医疗门诊收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗门诊收费票据”或“北京增值税普通发票”,加盖定点医疗机构收费章;
2、机打票据手写无效。
3、检查、治疗费用明细
1、定点医疗机构应附所有费用明细;
2、费用明细可机打或手写,亦可为科室收费清单;
3、机打明细不需加盖收费章,手写明细及科室收费清单应有填写人签字,并加盖收费章。
4、北京市医疗保险转诊(院)单(见表6-1)
由转出定点医疗机构提供。
普通住院
1、北京市医疗保险住院费用清单(见表6-4)
加盖定点医疗机构收费章。
2、北京市医疗保险住院类费用结算单(见表6-5)
加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
3、收费票据
1、必须使用计算机打印的“北京市医疗住院收费票据”或“中央医疗住院收费票据”或“中国人民解放军医疗住院收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗住院收费票据”或“北京市增值税发票”;
2、加盖定点医疗机构收费章;
3、机打票据手写无效。
4、出院诊断证明
写明本次住院期间的所有诊断。
5、北京市医疗保险转诊(院)单
由转出定点医疗机构提供。
6、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表(见表6-6)
特殊病定额付费结算时,定点医疗机构提供。
急诊留观
1、收费票据
1、必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据;
2、其他要求同普通门(急)诊。
2、北京市医疗保险住院类费用结算单
加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
3、急诊留观证明
说明患者留观原因,并标明留观起止日期。
4、北京市医疗保险转诊(院)单
由转出定点医疗机构提供。
门诊特殊病
1、处方底方
要求同普通门(急)诊。
2、收费票据
1、必须使用计算机打印有“门诊特殊病”字样的收费票据;
2、其他要求同普通门(急)诊。
3、北京市医疗保险住院类费用结算单
1、加盖定点医疗机构医疗保险办公室章;
2、表单中“费用发生时段”必须采集。
4、北京市医疗保险特殊病定额管理费用结算明细表
特殊病定额付费结算时,定点医疗机构提供。
家庭病床
1、处方底方
要求同普通门(急)诊。
2、收费票据
1、必须使用计算机打印有“家庭病床”字样的收费票据;
2、其他要求同普通门(急)诊。
3、北京市医疗保险住院类费用结算单
1、加盖“家床”章;
2、表单中“费用发生时段”必须采集。
4、诊断证明
1、要求写明疾病诊断及建床起止时间;
2、必须加盖“家床”章。
5、北京市医疗保险转诊(院)单
由转出定点医疗机构提供。
附件2
定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料
提供材料
要求
普通门(急)诊
1、处方底方
同实时结算普通门(急)诊要求。
2、收费票据
3、检查、治疗费用明细
4、北京市医疗保险转诊(院)单
5、急诊诊断证明
诊断与就医时病情一致。
普通住院
1、住院费用结算单
1、定点医疗机构HIS系统打印;
2、加盖定点医疗机构收费章。
2、收费票据
1、使用计算机打印收费票据,同实时结算要求;
2、全额住院费用,加盖定点医疗机构收费章。
3、出院诊断证明
写明本次住院期间的所有诊断。
4、北京市医疗保险转诊(院)单
由转出定点医疗机构提供。
5、外院检查治疗证明(见表6-2)
患者住院期间到外院检查治疗时需提供,加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
急诊留观
1、处方底方
同普通门(急)诊要求。
2、收费票据
3、检查、治疗费用明细
4、急诊留观证明
说明患者留观原因,并标明留观起止日期。
5、北京市医疗保险转诊(院)单
同普通门(急)诊要求。
门诊特殊病
1、处方底方
门诊特殊病范围内外项目、药品,应分别出具处方、收费票据,其他要求同普通门(急)诊。
2、收费票据
3、检查、治疗费用明细
家庭病床
1、处方底方
加盖“家床”章,其他要求同普通门(急)诊。
2、收费票据
3、检查、治疗费用明细
4、诊断证明
1、要求写明疾病诊断及建床起止时间;
2、必须加盖“家床”章。
5、北京市医疗保险转诊(院)单
由转出定点医疗机构提供。
备注:
以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险费用全额结账证明(见表6-3)”,加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
附件3
定点医疗机构向医保经办机构申报费用时
提供的材料
提供材料
要求
普通门(急)诊
1、北京市城乡居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表(见表6-7)
加盖定点医疗机构收费章。
2、结算数据
定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。
普通住院
1、北京市医疗保险住院费用清单
加盖定点医疗机构收费章。
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表(见表6-8)
加盖定点医疗机构收费章。
3、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病定额付费结算时,定点医疗机构提供。
4、结算数据
定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。
5、外院检查、治疗相关资料
1、收费票据复印件;
2、检查、治疗费用明细复印件。
6、出院诊断证明
写明本次住院期间的所有诊断。
7、北京市医疗保险转诊(院)单
由转入定点医疗机构提供。
急诊留观
1、北京市医疗保险住院类费用清单
1、加盖定点医疗机构收费章;
2、不允许出现手写项目,不允许涂改。
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表
加盖定点医疗机构收费章。
3、结算数据
同普通门(急)诊。
4、急诊留观证明
说明患者留观原因,并标明留观起止日期。
5、北京市医疗保险转诊(院)单
由转入定点医疗机构提供。
门诊特殊病
1、北京市医疗保险住院类费用清单
1、加盖定点医疗机构收费章;
2、不允许出现手写项目,不允许涂改。
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表
加盖定点医疗机构收费章。
3、结算数据
同普通门(急)诊。
4、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病定额付费结算时,定点医疗机构提供。
家庭病床
1、北京市医疗保险住院类费用清单
1、加盖定点医疗机构收费章;
2、不允许出现手写项目,不允许涂改。
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表
加盖定点医疗机构收费章。
3、结算数据
同普通门(急)诊。
4、诊断证明
1、要求写明疾病诊断及建床起止时间;
2、必须加盖“家床”章。
5、北京市医疗保险转诊(院)单
由转入定点医疗机构提供。
附件4
社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料
普
通
门
(急)
诊
1、社保卡;
2、处方底方(急诊需提供急诊处方底方);
3、收费票据;
4、检查、治疗费用明细;
5、北京市医疗保险转诊(院)单;
6、急诊诊断证明;
7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》(见表6-9),《北京市城乡居民基本医疗保险(门诊上传)费用审核表》(见表6-10);
8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》(见表6-11);
9、报盘文件。
普
通
住
院
1、社保卡;
2、收费票据;
3、出院诊断证明;
4、北京市医疗保险转诊(院)单;
5、外院检查治疗证明;
6、北京市医疗保险费用全额结账证明;
7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》,《北京市城乡居民基本医疗保险(门诊上传)费用审核表》;
8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》;
9、报盘文件。
急
诊
留
观
1、社保卡;
2、处方底方;
3、收费票据;
4、检查、治疗费用明细;
5、急诊留观证明;
6、北京市医疗保险转诊(院)单;
7、北京市医疗保险费用全额结账证明;
8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》,《北京市城乡居民基本医疗保险(门诊上传)费用审核表》;
9、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》;
10、报盘文件。
门
诊
特
殊
病
1、社保卡;
2、处方底方;
3、收费票据;
4、检查、治疗费用明细;
5、北京市医疗保险费用全额结账证明;
6、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》,《北京市城乡居民基本医疗保险(门诊上传)费用审核表》;
7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》;
8、报盘文件。
家
庭
病
床
1、社保卡;
2、处方底方;
3、收费票据;
4、检查、治疗费用明细;
5、诊断证明;
6、北京市医疗保险转诊(院)单;
7、北京市医疗保险费用全额结账证明;
8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》,《北京市城乡居民基本医疗保险(门诊上传)费用审核表》;
9、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》;
10、报盘文件。
异
地
费
用
1、社保卡;
2、住院费用结算单;
3、收费票据;
4、外埠定点医疗机构的出院诊断证明;
5、转诊转院单;
6、外院检查治疗证明;
7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》;
8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》;
9、报盘文件。
ﻬ附件5
医保经办机构审核结算医疗费用后
需提供的材料
提供材料
要求
向社保所
1、北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表(见表6-12)
加盖区医保经办机构章。
2、北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审批表(见表6-13)
向定点医疗机构
1、北京市城乡居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表(见表6-14)
2、北京市城乡居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用拒付(追回、补支)明细表(见表6-15)
定点医疗机构可从院端直接下载,经办机构不再打印此表,其中拒付项目及原因应详细描述。
1、北京市城乡居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表(含门诊特殊病、急诊留观、家庭病床)(见表6-16)
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类费用拒付明细表(含门诊特殊病、急诊留观、家庭病床)(见表6-17)
向社会保险基金管理中心
1、北京市城乡居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用支付通知单(见表6-18)
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单(见表6-19)
区医保经办机构经办人、负责人签字后加盖医保经办机构章。
1、北京市城乡居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单(见表6-20),北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用追回通知单(见表6-21)
备注:
附件1、2、3、4、5中各项材料,都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求
附件6
表单
6-1
北京市医疗保险转诊(院)单
姓名性别 年龄 科别 公民身份号码
诊断 社保卡号
转往医院名称:
转诊类别:
1-转诊 2-中途转院
转诊(院)原因:
转诊期限:
年 月日至年月日
医师签字:
定点医疗机构盖章:
注:
1.一式二份,一份由转出医院留存,一份交参保人员。
2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。
3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊(院)单》交转往医院。
北京市医疗保险事务管理中心监制
ﻬ6-2
外院检查治疗证明
姓名 性别 年龄 科别
公民身份证号码
诊断:
外检医院名称:
外检项目:
外检原因:
医师签字:
定点医疗机构盖章:
6-3
北京市医疗保险费用全额结账证明
定点医疗机构:
姓名
性别
年龄
公民身份号码
人员类别
出入院日期
社保卡号
业务类别
□普通住院□急诊留观□家庭病床□门诊特殊病种
全额结账的原因:
定点医疗机构医疗保险办公室签章:
日期:
注:
审核区留存。
6-4北京市医疗保险住院费用清单
(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清单
定点医疗机构编码:
ﻩ 姓名:
公民身份号码:
社保卡/手册编号:
医疗参保人员类别:
ﻩ申报区:
疾病编码:
入院方式:
ﻩﻩﻩ住院号:
No.
出院科别:
ﻩ转归:
ﻩﻩ是否中途结算:
主要诊断:
ﻩﻩﻩ
其它诊断:
结帐日期:
入院日期:
出院日期:
共天
项目
金额
项目
金额
项目
金额
项目
金额
床位费
病理费
特殊治疗费
取暖费
护理费
检查费
手术费
陪床费
诊疗费
放射费
麻醉费
其它
西药费
超声费
材料费
中成药
普通治疗费
人工器官
中草药
输血费
接生费
化验费
吸氧费
婴儿费
合计(小写):
合计(大写):
预交金额
补交金额
退费金额
中途结算金额
其中:
医疗保险范围内金额
居民基本医疗保险基金支付金额
个人支付金额
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
其
中
自付一
其中
起付金额
超封顶金额
自付二
自费金额
ﻩﻩ定点医疗机构收费签章:
年月 日
北京市医保医院端业务组件结算版本(版本号)打印版本(版本号)
(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清单
(DRGs结算费用清单)
定点医疗机构编码:
ﻩ姓名:
公民身份号码:
社保卡号:
医疗参保人员类别:
ﻩ 申报区:
疾病编码:
入院方式:
ﻩﻩﻩ住院号:
No.
出院科别:
ﻩﻩﻩﻩﻩ转归:
ﻩ是否中途结算:
主要诊断:
其它诊断:
分组名称:
(分组编码)
结帐日期:
入院日期:
出院日期:
共天
项目
金额
项目
金额
项目
金额
项目
金额
床位费
病理费
特殊治疗费
取暖费
护理费
检查费
手术费
陪床费
诊疗费
放射费
麻醉费
其它
西药费
超声费
材料费
中成药
普通治疗费
人工器官
中草药
输血费
接生费
化验费
吸氧费
婴儿费
合计(小写):
合计(大写):
预交金额
补交金额
退费金额
中途结算金额
其中:
医疗保险范围内金额:
病种分组定额标准:
居民基本医疗保险基金支付金额
个人支付金额
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
其
中
自付一
其中
起付金额
超封顶金额
自付二
自费金额
ﻩﻩﻩﻩﻩ定点医疗机构收费签章:
年 月日
北京市医保医院端业务组件结算版本(版本号)打印版本(版本号)
ﻬ(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院类费用清单
(急诊留观、门诊特殊病、家庭病床)
实时结算:
★
上传No:
个人(单位):
ﻩﻩ社保卡/手册号:
ﻩ
项目
金额
项目
金额
项目
金额
项目
金额
西药
中成药
中草药
化验
放射
B超
CT
核磁
检查费
治疗费
材料费
手术费
输氧费
输血费
正畸费
镶牙费
司法鉴定
其它
人民币(大写) ¥:
收费员
NO
日期
其中:
医疗保险范围内金额 费用起止日期:
至
居民基本医疗保险基金支付金额
个人支付金额
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额
其
中
自付一
其
中
起付金额
超封顶金额
自付二
自费金额
申报区:
ﻩﻩﻩ定点医疗机构收费签章:
年月 日
北京市医保医院端业务组件 结算版本(版本号)打印版本(版本号)
ﻬ6-5
北京市医疗保险住院类费用结算单
定点医疗机构名称:
ﻩﻩﻩNo.
定点医疗机构编号:
ﻩﻩ公民身份号码:
ﻩﻩ社保卡号:
姓名
性别
年 龄
医疗参保人员类别
病案号
工作单位
费用发生时段
至
共计[天]
费用总额
日 均额
床位费总额
其中住院床位明细
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
护理费总额
其中住院护理明细
名称 单价数量 金额 医保内 医保外
诊疗费总额
其中诊疗明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
药费总额
其中西药费
其中中成药费
其中中草药费
1、其中住院用药明细
名称 规格 单价 数量金额 医保内 医保外
2、其中出院带药明细
名 称 规格 单价 数量 金额 医保内 医保外
化验费总额
其中化验明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
检查费总额
其中检查明细
名 称 单价 数量金额 医保内 医保外
治疗费总额
其中普通治疗明细
名称 单价数量 金额 医保内 医保外
其中特殊治疗明细
名 称 单价数量 金额医保内 医保外
吸氧费总额
其中吸氧费明细
名 称 单价 数量金额 医保内医保外
输血费总额
其中输血费明细
名 称 单价 数量 金额 医保内医保外
手术费总额
其中手术明细
名 称 单价 数量 金额医保内 医保外
麻醉费总额
其中麻醉明细
名 称 单价数量 金额 医保内 医保外
检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额
其中≧500元的材料费
其中一次性材料明细
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
人工器官总额
其中人工器官明细
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
其它费用总额
其中其它费用明细
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外
总 金额
个人应付金额
录入人签字:
ﻩﻩﻩﻩ定点医疗机构医疗保险办公室签章:
结 帐签章:
ﻩ操作员编码:
ﻩﻩﻩ 操作日期:
6-6
北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病种:
定额结算时段:
年月 日至 年 月 日
定点医疗机构名称
定点医疗机构编码
社保卡/手册号
姓名
性别
年龄
人员类别
公民身份号码
项 目
医疗费用结算金额小计(元)
定额结算金额(元)
非定额结算金额(元)
居民基本医疗保险基金支付
个人自付自费金 额
自付 一
自付 二
普通门诊医保
自费
个人负担减免
总金 额
备注:
此表一式两份,参保人员和医保经办机构各一份 结算日期:
年月 日
北京市医保医院端业务组件 结算版本(版本号)打印版本(版本号)
6-7
北京市城乡居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表
定点医疗机构名称:
定点医疗机构编码:
申报区:
申报时间段:
至 申报批号:
ﻩ单位:
元(保留两位小数)
序号
上传批号
总费用
交易笔数
居民基本医疗保险基金(门诊)支付
个人帐户支付
个人现金支付
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
2
本页合计
本次合计
说明:
1、交易笔数:
申报时段内入库成功数据
2、
(2)=(4)+(5)+(6)
联系电话 经手人 年 月 日
定点医疗机构收费签章:
第 页,共页
北京市医疗保险事务管理中心监制
6-8
北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 北京 城乡居民 基本医疗保险 手工 报销 费用 结算 支付 明细表