消化内科病历.docx

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消化内科病历

消化内科病历

　　一、消化内科病历书写要求

　　消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：

（一）病史　消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。

不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。

本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。

对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。

如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。

此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。

（二）体格检查　检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。

不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。

肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。

腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。

　　（三）检验及其他检查　血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。

肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。

各器官功能及主化测定，可视需要采用。

X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。

（张贤康）

　　二、消化内科病历示例

　　入院记录

　　李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。

本人供史，当天记录。

　　患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。

有时深夜也出现疼痛。

以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。

每次发作持续2～3周。

长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。

1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。

疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。

4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。

4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。

近来无明显消廋。

睡眠欠佳，易惊醒。

近二日大便未解，尿色不黄。

　　平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。

近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。

近二年登二楼感气短，易疲劳。

但能胜任日常轻度家务。

　　自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。

20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。

26岁结婚，生育一女。

其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。

　　父于20年前患“伤寒”去世。

母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。

女儿体健。

　　体格检查体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa（120/80mmHg）,,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。

浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，

义齿，扁桃体不肿大。

颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。

甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。

未见心尖搏动。

叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。

各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。

肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。

脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。

肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。

外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。

脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。

神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。

　　检验　红细胞计数4.2×1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。

尿常规阴性。

粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。

　　B型超声检查　肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。

脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。

最后诊断（1990-4-30）

初步诊断

1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻

1．十二指肠球部溃疡，活动期

2．慢性浅表性胃炎

2．慢性浅表性胃炎

3．肝硬化隐原性，代偿期

3．隐原性肝硬化？

4．慢性支气管炎

4．慢性支气管炎

5．慢性阻塞性肺气肿

5．慢性阻塞性肺气肿

6．义齿

6．义齿

　　入院病历

姓名

李法金

工作单位

上海缝纫机厂退休电工

性别

男

住址

本市平望路20号

年龄

60岁

入院日期

1990-4-26 

婚姻

已

病史采取日期　

1990-4-26

籍贯

上海

病史记录日期

1990-4-26 

民族

汉

病情陈述者

本人 

　　主诉　反复上腹痛20年，加重2月。

　　现病史　1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。

进食后腹痛缓解，不影响食欲。

有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。

发作一般持续2～3周。

以后每逢寒冷季节　，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。

长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。

1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。

1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。

4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。

近二日大便未解，尿色不黄。

　　过去史　平素身体尚健。

幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。

否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。

幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。

　　系统回顾

　　五官器：

无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。

　　呼吸系：

近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

　　循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

　　消化系：

无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

　　血液系：

无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：

无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。

　　外伤手术史：

无。

　　中毒及药物过敏史：

无。

　　个人史　自幼生长在上海。

1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。

20岁起吸烟，每日半包。

偶饮酒。

26岁结婚，有一女。

妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。

　　家族史　父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.8℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重56kg。

发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。

　　淋巴结　锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：

大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。

　　眼部：

眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

　　耳部：

两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

　　口腔：

口无臭味，唇不发绀，

为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。

　　颈部：

两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

　　胸部　胸廓　呈桶状，两侧对称。

肋间隙增宽，肋弓角约90º。

两侧乳头对称，乳房未异常。

　　肺脏　视诊：

胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。

　　触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：

反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。

　　听诊：

呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏　视诊：

未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

　　触诊：

心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：

心浊音界如附表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）

肋间

左（cm）

2

Ⅱ

2

2

Ⅲ

3

3

Ⅳ

4.5

Ⅴ

6

　　听诊：

心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。

　　腹部　视诊：

腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

　　触诊：

腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。

肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。

脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。

双肾均未触及。

　　叩诊：

肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。

　　听诊：

肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。

附睾两侧正常。

精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。

阴囊、皮肤正常。

肛门无外痔和瘘。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：

红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。

　　尿常规：

阴性。

　　粪常规：

棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。

　　B型超声检查：

肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。

胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。

　　小结

　　患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。

1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。

天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。

1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。

1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。

4月22日解柏油样便一次。

慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。

近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。

体检：

义齿。

桶状胸，肋间隙增宽。

两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。

心脏正常。

中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。

血、尿常规正常。

大便为棕色软便，隐血试验。

B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。

最后诊断（1990-4-30）

初步诊断

1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻

1．十二指肠球部溃疡，活动期

2．慢性浅表性胃炎

2．慢性浅表性胃炎

3．肝硬化隐原性，代偿期

3．隐原性肝硬化？

4．慢性支气管炎

4．慢性支气管炎

5．慢性阻塞性肺气肿

5．慢性阻塞性肺气肿

6．义齿

6．义齿

　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。

病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。

近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。

本月22日解成形黑便一次，量中等。

吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。

病重以来无消瘦。

入院体检：

一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。

心脏正常。

腹平软，肝上界第6肋间，肋下1.5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。

脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。

血常规：

红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。

尿常规正常。

粪便：

棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。

B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀。

血管走行欠清晰。

胆囊正常。

（一）诊断讨论　根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：

　　1．病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。

临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：

①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脱垂；③溃疡病高度活动期；④巨型胃溃疡；⑤幽门管溃疡；⑥球后部溃疡；⑦复合性溃疡；⑧穿透性溃疡；⑨并发出血；⑩并发梗阻；⑾并发恶性变。

此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。

要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃肠钡餐检查，尤其是胃镜检查。

　　2．病人肝上界第6肋间，下缘在右肋下1.5cm，剑突下3cm，上下全长13cm，脾在右侧卧位刚及，B型超声波检查结果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。

肝、脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病：

（1）疟疾后遗　患者去年秋季曾患“疟疾”。

疟疾急性发作常伴有脾脏肿大，约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下1-2cm，触及，有压痛，但经抗疟治愈后，肝脾可回缩正常。

疟疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。

该病人不属于上述情况，似非疟疾后遗。

（2）肝硬化　病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的原因，即隐原性肝硬化。

此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中等偏硬，无压痛，不能除外该病的可能性。

确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、Ⅲ型前胶原肽等有关检查，甚至肝活检。

　　（3）原发性肝癌　患者56岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬化基础上，并发肝癌的可能。

但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B型超声波检查未发现占位性病变，目前肝癌证据不够充分，需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。

　　3．病人吸烟近40年，近10年来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约3个月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。

（二）诊疗计划　基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊疗计划如下：

　　1．诊断方面

（1）肝功，包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查，AFR、AKP、5’-NT、γ-GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。

（2）肝、脾及门静脉B型超声波复查；必要时作CT肝扫描。

　　（3）胃肠钡餐及胃镜检查；

　　（4）心电图、胸片、肺功能。

　　2．治疗方面

（1）一般治疗：

休息、软食；

（2）得乐或H2受体阻断剂；

　　（3）护肝药物。

　　根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。

张永康/梅大林

　　病程记录

　　1990-4-27

　　张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：

　　1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。

半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。

胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。

要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。

该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。

因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。

嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。

饮食改为清流质，加强支持治疗。

　　2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。

　　3．病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。

近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。

为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。

　　以上意见已按计划执行。

梅大林/石夕生

　　1990-4-30　交班小结

　　患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。

1969年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓解。

1989年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。

近二月来疼痛无规律性，食后痛加重。

4月22日解黑便一次，吸烟近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月，近二年登二楼感气短。

入院时体检：

一般情况尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、反跳痛，未及包块。

肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位刚及。

无移动性浊音。

入院初步诊断主要有：

①十二指肠球部溃疡；②慢性胃炎；③隐原性肝硬化？

入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗；另一方面有步骤地进行一系列检查：

γ-GT、5ˊ-NT、α1–AT，乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清铁蛋白、5U，AFP火箭电泳31μg/L。

肝功：

总蛋白54g/L.A/G=1，蛋白电泳γ-球蛋白增高，占23%。

凝血酶原时间15s（正常对照lls），胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质酸）及Ⅲ型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。

胸片示慢性支气管炎，肺气肿。

钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。

胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。

B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。

张主治医师查看病人二次，结合有关实验室及辅助检查结果，认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。

上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食并洗胃，观察胃内潴留液量是否减少。

现已进流食三天。

　　梅大林/石夕生

　　1990-5-1接班小结

　　人院病历、病程记录及交班小结详阅。

病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。

入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。

基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。

接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量是否减少，并护肝治疗。

病人积极配合治疗，病情好转显著。

接班后诉述饮食量不够，病人一般情况好，有肺气肿征，心脏正常，腹平软，中上腹压痛不明显，肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位肋下刚触及，无移动性浊音。

在目前胃内潴留液量未降至300ml以下时，考虑可否经静脉再增加些热量。

刘林/史习申

　　1990-5-19出院记录

　　李法金，男性60岁，退休电工，因反复发作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治疗。

入院体检：

一般情况较好，有肺气肿征，心脏正常，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，质中，无触痛。

脾右侧卧位肋缘下刚触及。

入院初诊：

十二指肠球部溃疡，隐原性肝硬化？

住院期间给予流食、雷尼替丁和护肝治疗，并进行了一系列的辅助检查，现已明确诊断为十二指肠球部溃疡，不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化；排除了肝脏占位性病变。

给病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽门梗阻。

现病人一般情况尚好，无上腹痛，进普食而无不适，溃疡症状已缓解。

主治医师同意后，于1990年5月19日出院，共住院24天。

　　出院诊断：

①十二指肠球部溃疡，并发不完全性幽门梗阻；②慢性浅表性胃炎；③隐原性肝硬化；④慢性支气管炎；⑤慢性阻塞性肺气肿；⑥义齿

出院时嘱咐：

建立有规律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉，并携带雷尼替丁及保肝药，回家继续治疗，门诊随访。

张永康/刘林

（李石　张贤康）

消化内科门诊记录

　　门诊记录

（一）

　　姓名李法金性别男年龄60岁 门诊号900426

　　初诊记录1990-4-26　间歇发作上腹痛20年，近2月加重。

今晨解黑粪一次约200g，不伴呕血，无头昏、口干、冷汗。

昨晚饮食如常，仅感上腹饱胀。

未饮酒，未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。

去年11月曾经X线钡餐及胃镜检查，诊断“十二指肠球部溃疡，慢性胃炎”。

以往无呕血、黑粪及慢性肝病史。

　　体检　神志清楚，发育正常，营养中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮肤未见血管蛛，无肝掌，两锁骨上窝淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，心脏各瓣音区无杂音，心律齐，心率80/min，双肺反响增强，未闻及干、湿罗音。

腹部平坦，无腹壁静脉曲张及蠕动波，全腹软，无压痛，肝在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面平滑，无压痛。

脾未触及。

无移动性浊音，肠鸣音正常，两下肢不肿。

　　处理　　　　初步诊断

　　1.观察室留观 1.十二指肠球部溃疡，并发上消化道出血

　　2.测血压、脉搏，1/4h　　2.慢性肝病，性质待