有关麻醉药品登记的各种表格.docx
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有关麻醉药品登记的各种表格
表1
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话:
医疗机构法定代表人(签章)
填报人:
(签章)
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明:
此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。
表2
麻醉药品注射剂增补购用计划表
报请时间:
年月日
药品名称
规格
计量
单位
上年度库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话:
医疗机构法定代表人(签章)
填报人:
(签章)
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明:
此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。
表3
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称:
期间:
年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
目前已购买量
期间使用量
现库存量
备注
总计
手术用数量
非手术用数量
表4
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称:
剂型:
规格:
生产单位:
单位:
日期
凭证号
批号
有效期
供货/领出
单位
入库验收
出库
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量
表6
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称:
剂型:
规格:
单位:
固定基数:
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注
说明:
基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要,医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内,这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
报告部门:
报告日期:
年月日编号:
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因:
拟处理意见:
报告人:
复核人:
审批处理意见:
审批人:
审批日期:
年月日
(公章)
处理结果:
经办人:
复核人:
日期:
年月日
表8
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明:
1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门:
经手人:
审批人:
复核人:
年月日
收药部门:
经手人:
审批人:
复核人:
年月日
说明:
本表一式两份,退库部门和收药部门各一份。
表10
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科(区)名称:
贴剂名称:
规格:
单位:
贴
日期
回收
销毁
结余数
患者姓名
经手人
复核人
回收数
经手人
监销人
销毁数
说明:
麻醉药品废贴由各科区专人核对,损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理,科(区)护士长负责监督销毁。
表11
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:
申请部门
销毁物品名称
空安瓿
单位
支
数量
空安瓿的收
集起止日期
年月日至年月日
拟销毁地点
拟销毁方式
经办人
联系电话
经办人:
年月日
批准人:
年月日
二、空安瓶销毁清单
品名
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
三、现场销毁记录
销毁日期:
年月日销毁地点:
销毁方式:
销毁人:
复核及监销人(卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字):
负责销毁的部门:
卫生行政部门:
(印章)(印章)
年月日
说明:
此表一式两份,医疗机构留一份备查,卫生行政部门存档备案。
表12
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
印鉴卡号:
品名
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
报废原因
申请报废部门
医疗机构审批意见
(印章)
审批人:
审批日期:
年月日
卫生行政部门意见
(印章)
审批人:
审批日期:
年月日
销毁日期
销毁地点
销毁方式
特药管理员
现场负责人
卫生行政部门名称
卫生行政部门监销人
说明:
1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后,应在当地卫生行政部门监督下进行。
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的,应在相应单元格内注明“不详”。
3、此表一式两份,医疗机构留一份备查,卫生行政部门存档备案。
表13
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单
报告部门:
报告日期:
年月日编号:
品名
剂型
规格
生产单位
批号
数量
失窃时间
失窃情况描述:
报告人:
报告时间:
年月日
处理意见:
审批人:
审批日期:
年月日
处理结果:
经办人:
复核人:
日期:
年月日
说明:
麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。
表14
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部门:
药品名称:
时间
交班时数量
接班人
确认数量
交班人
接班人
备注
年
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
规格:
剂型:
单位:
双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用
(上、下)半年报表
药品名称
规格
初期库存
购进数量
使用数量
期末库存
备注
填报单位(公章) 填报人:
联系电话:
填报日期:
年月日
注:
1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报卫生局医政科。
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