医师执业注册申请审核表最新.docx
- 文档编号:23931703
- 上传时间:2023-05-22
- 格式:DOCX
- 页数:8
- 大小:47.51KB
医师执业注册申请审核表最新.docx
《医师执业注册申请审核表最新.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医师执业注册申请审核表最新.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
医师执业注册申请审核表最新
医师执业注册申请审核表最新
表1:
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学专业
家庭地址
联系电话
专业技术职务任职资格
身份证号码
申请执业机构名称及登记号
申请执业机构地址
邮政
编码
申请执业类别
获执业助理医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚和处分
表2
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果(取得医师资格证书两年后首次注册必须填写此项)
其他要说明问题
申请人签字:
年月日
表3
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
印章
负责人:
年月日
执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人:
印章
年月日
表4
卫生行政部门审批意见
执业机构名称及登记号:
机构地址及有邮政编码:
级别:
类别:
聘用的科目:
负责人:
盖章
年月日
医师执业证书编码
执业医师:
执业助理医师:
备注
附件1《医疗机构诊疗》科目一级科目名录
代码
诊疗科目
代码
诊疗科目
01
预防保健科
15
精神科
02
全科医疗科
16
传染科
03
内科
17
结核病科
04
外科
18
地方病科
05
妇产科
19
肿瘤科
06
妇女保健科
20
急诊医疗科
07
儿科
21
康复医学科
08
小儿外科
22
运动医学科
09
儿童保健科
23
职业病科
10
眼科
24
临终关怀科
11
耳鼻咽喉科
26
麻醉科
12
口腔科
30
医学检验科
13
皮肤科
31
病理科
14
医疗美容科
32
医学影像科
附件2中医类别二级科目
50
中医科
50.06
中医眼科专业
50.01
中医内科专业
50.07
中医耳鼻咽喉科专业
50.02
中医外科专业
50.08
中医口腔科专业
50.03
中医妇产科专业
50.10
中医骨伤科专业
50.02
中医儿科专业
50.13
中医针灸科专业
50.05
中医皮肤科专业
50.14
中医推拿科专业
50.09
中医肿瘤科专业
50.15
中医康复医学专业
50.12
中医老年病科专业
50.18
中医其他
申请执业注册需提交以下材料
1.填写完整的《医师执业注册申请审核表》(即本表)。
注:
表1申请执业机构名称及登记号必须填写;表3执业机构意见栏需加盖单位公章,并负责人签字。
2.《医师资格证书》、身份证复印件各1份(全部用16开纸复印)。
3.六个月内健康体检合格证明1份。
(体检表必须有本人照片,并加盖体检单位公章)
4.近期二寸免冠正面彩色照片2张。
(申请表1贴一张,交一张)
备注:
请自备档案袋将以上材料封装并在档案袋封面填写姓名、级别、类别及联系电话。
附表:
医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名
性别
出生年月
近期二
寸免冠
正面半
身彩色
照片
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
联系电话
移动电话
医师资格
证书编码
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任
职
经
历
聘用
单位
意见
负责人签名:
(公章)
年月日
备注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医师 执业 注册 申请 审核 最新