河南省第二周期医院评审暨综合评价标准.docx

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河南省第二周期医院评审暨综合评价标准

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

一、医院管理质量评价标准

155

（一）依法执业

15

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、临床诊疗护理规范

3

1、医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施

现场考核院领导、医院员工以及医疗技术人员对相关法律法规的掌握情况

2、认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全

3、年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥95%。

对新颁布政策法规宣传及时，部署到位

抽查相关部门的培训资料和记录

无实施方案、措施扣1分，考核一人不掌握扣0.5分

缺一项规范扣1分

无培训计划、资料、记录欠完整各扣0.3分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。

严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范

3

1、抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等

2、按照规定申请医疗机构校验；无超出登记的诊疗科目范围执业

核准科目与实际诊疗科目相符（按规定注册到二级科目，即临床二级学科）；按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》【卫医政发〔2009〕18号】进行相关特殊医疗技术的准入审批；床位数、法人与《医疗机构执业许可证》登记相符

3、科室名称规范。

临床专业科室命名原则上以一级、二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名（可使用习惯名称和跨学科科室名称，但须规范、科学）。

各类“中心”设置须经省级卫生行政部门批准

查门诊、临床各科室、医技科室命名情况等部门

发现违规情况不得分。

《医疗机构执业许可证》无效的单项否决，不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决

发现任何违规情况不得分；超出登记诊疗科目范围执业的单项否决

命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。

各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不得超范围执业

4

1、所有在本机构执业的医师、护士应均已注册，禁止未取得法定资质的人员独立从事诊疗护理工作。

无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班

随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证

2、执业医师、护士无超范围执业现象

重点抽查麻醉科、急诊科、重症医学科、心血管内科、骨科、人流手术室等部门医务人员资质

3、贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发[2004]163号）、《关于内科执业医师出具心电图诊断报告有关问题的批复》（卫医政函[2008]557号）等。

出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师（执业资质为内科并从事心血管疾病诊疗工作的医师可出具心电图诊断报告），相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告

随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质

核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决。

试用期人员独立值班扣1分

发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决

发现一例违规扣2分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

4、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》

5、禁止租赁承包科室

6、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告

2

1

2

按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）、《河南省卫生厅关于进一步加强医师外出会诊管理的通知》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》中“会诊制度”的要求：

1、建立健全医师外出会诊管理相关制度和规定，落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理

2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度

核查医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料。

随机提问医务科负责人、临床科主任及医师对相关规定的知晓情况

实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目。

查科室技术人员档案、医疗设备购置合同及财务收支账目。

如眼科（准分子激光手术、白内障手术）、皮肤科、骨科、彩超、CT、核磁共振等

发布医疗广告必须符合《医疗广告管理办法》的有关规定，申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；不得夸大宣传，严禁刊登违法广告

核查发布的医疗广告有否注明广告审查证明文号，并按照核准的广告成品样件内容刊登

无制度或发现有违反规定及要求均不得分

登记资料不全扣0.5分，一人不知晓扣0.5分

核准对外出租、承包科室的单项否决

不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决

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评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

（二）组织机构和管理

15

1、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要

2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度

2

2

1、医院与科室领导层结构合理、职责明确、工作协调；有适宜的组织结构框架；组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次

2、职能科室设置符合精简、高效原则，适应管理工作的需要，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务科、护理部、医院感染管理科〔办公室〕、门诊办公室等）

有健全的医院规章制度、人员岗位职责并及时更新和完善

随机抽查行政职能部门、后勤保障部门、临床医技科室等，核实相关规章制度、岗位职责的知晓情况和落实情况

未达到规定要求的不得分，主要工作无人负责或兼职过多各扣0.5分，不健全或不能满足医院各项工作需要扣0.5分

主要职能部门无负责人扣1分，配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣0.5分，主要工作存在管理空档扣0.5分

不健全扣1分，未及时更新完善、落实不到位或一人不熟悉各扣0.5分，扣完为止

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

3、实行院长负责制，建立科学的决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。

院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程（9分）

2

2

2

1、实行院长负责制，职责明确，办院方向端正，有明确的发展目标。

有经过医院职代会通过的医院中长期发展规划（包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设等内容）并进行定期评价；医院的近期工作计划能传达、落实到员工

查阅资料及职代会会议记录。

看工作计划是否内容全面、是否定期评价和落实

2、院长为医疗质量管理第一责任人。

院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次。

要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实、有记录

3、建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容

未实行院长负责制，院长、副院长分工及职责不明确均不得分；规划、计划缺少质量、医疗安全和行风建设等内容一项扣0.5分；未履行职代会讨论扣1分；近期工作未部署、落实、评价各扣0.5分

会议缺少一次扣1分，内容不全面、主题不明确、无部署、未督导落实、无记录各扣0.5分

无制度不得分，缺一次或内容不全扣0.5分，发现问题未整改扣1分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

4、建立院科两级管理责任制。

医院、科室领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平

1.5

1.5

2

4、强化院长管理责任。

院长和副院长应全面了解二级医院的业务

5、“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项经集体讨论并按规定程序报批

抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和报批程序

查院、科两级管理责任书及考核落实情况；随机抽查院领导、职能部门负责人管理专业知识的培训记录（两年内）

一人不熟悉扣0.5分，院领导兼职科室管理工作扣1分

未按议事规程集体研究一项扣0.5分

未实行目标管理不得分，考核记录不全、一人未培训各扣0.5分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

（三）人力资源配置及管理

22

1、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要（9分）

4

1、医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案

核查医院人力资源配置方案及落实情况：

（1）医师与护士比为1：

2

（2）主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1：

2：

4：

8

（3）重症医学科医师数与重症监护床位数之比≥0.8：

1

（4）急诊科固定的急诊医师数少于在岗医师的75%

（5）手术台与麻醉医师比例≥1：

1.5~2（教学医院为1：

2）

（6）病理诊断医师人数与实际开放床位之比为1~2人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1：

1

（7）营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比≥1：

150

（8）医院感染管理科每200～250张床位配备1名医院感染管理专职人员

（9）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%

无人力资源配置方案不得分，要点一项不符合要求扣1分

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评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

4

1

2、贯彻实施国务院《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》，护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要

（1）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％

（2）病房护士与全院病房实际开放床位之比≥0.4：

1

（3）儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比≥0.6：

1

（4）重症医学科护士与重症监护床位之比达到≥3：

1

（5）产房待产床与助产人员之比为2：

1产房分娩床与助产人员之比为1：

2

（6）手术室护士与手术台之比≥3：

1麻醉恢复室床位与护士之比为1：

1

（7）血液净化室透析床与护士之比为1：

1

（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%

（9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：

100

3、医院有落实国务院《护士条例》的措施，护士岗位同工同酬：

（1）执行国家有关工资、福利待遇等规定

（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用

（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴

查财务部门资料及部分科室奖金分配记录

一项未达规定要求不得分

无措施不得分，护士岗位未做到同工同酬倒扣5分

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评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2、建立专业技术人员管理制度，有紧急状态下人力资源的调配方案（3分）

3、认真落实医师考核办法

1

1

1

4

1、完善专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员管理档案

2、查医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案

3、根据患者病种、床位使用率设置护理人员岗位。

根据各病区床位使用率情况,抽查护理资源的实际调配情况

遵照卫生部《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的管理

1、建立医师考核组织，并落实医师考核方案及卫生技术人员准入制度

2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，考核结果与医师执业挂钩

工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况

职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等

随机抽查医师考核档案

体系不完善、未建立档案不得分，落实有缺陷扣0.5分

无方案不得分

未适时调配扣0.5分

考核组织不健全、考核方案不具体扣1分

未考核、未建立医师考核档案扣1分，一名医师未考核扣0.5分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

4、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度并组织实施

5、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制

（4分）

6、建立激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制

1

2

2

2

查医院相关制度，年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案（含课件）、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况

1、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并组织实施

随机了解医院重点专科建设情况（包括人员配备、设备配置、开展诊疗项目等）

2、制订人才建设规划，建立学科带头人选拔、引进、培养和考核机制，重点加强中青年骨干培养并有效实施；学科带头人应具有副主任医师以上技术职务。

学科带头人对医院的扶持政策满意

医院建立有效的激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核

无制度或制度未落实不得分，资料不全扣0.5分

无规划、计划、未组织实施均不得分，重点专科人员配备不足、开展业务所需基本设备配置不足或不到位各扣0.5分

无人才梯队建设规划、未建立培养考核机制、学科带头人资质不符合要求不得分，满意度较低扣0.5分

无制度、无综合目标考评方案均不得分；医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录扣0.5分

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评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

（四）应急管理

5

建立完善的公共危机事件、自然灾害的应急预案和紧急医疗救援体系并组织演练；信息报告和反馈及时准确；及时、妥善处理医院内突发事件。

承担突发公共危机的事件紧急医疗救援任务

5

1、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等

2、贯彻落实卫生部《全国自然灾害卫生应急预案（试行）》（卫应急发〔2009〕40号），结合实际制定并适时修订本单位的自然灾害卫生应急预案、工作方案、技术规范和工作制度

自然灾害包括：

水旱灾害、气象灾害、火山与地震灾害、地质灾害、海洋灾害、生物灾害和森林草原灾害等

3、制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案

4、应急预案应明确设定启动条件和程序、信息报告与情况反馈程序，对突发事件信息及救治信息报告及时准确

5、建立健全公共危机事件、自然灾害应急培训和演练制度，定期开展应急队伍专业知识培训、实战演练（包括应对自然灾害医疗救援的现场医疗急救、检伤分类、伤病员转运和院内救治等）。

应急队伍成员通讯畅通、到位及时

6、医院实行24小时值班制，总值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位

7、按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣

查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括省、市组织的专项实战演练）

缺一项扣0.5分

缺一项扣0.5分

缺一项扣0.5分

无制度、信息报告不及时扣0.5分

未进行演练或培训资料不全各扣0.5分，一人通讯不畅或未按时到位扣0.5分

未实行24小时值班不得分，总值班协调处理问题有缺陷扣0.5分

核准一次做不到扣0.5分

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评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

（五）院务公开管理

5

1、建立和完善院务公开管理制度

2、积极推进医院民主管理、科学管理进程

1

1

1、贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》，健全领导组织，制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实

2、明确具体负责部门，规范信息收集渠道，并及时公示院务公开信息

建立职工代表大会制度及以职工代表大会为基本形式的职工民主管理制度，保障职工行使民主监督和维护职工合法权益的权利。

职工代表大会至少每年召开一次

核查制度落实及代表提案落实情况

未成立领导组织、无制度、无实施细则均不得分

未明确负责部门、信息收集渠道不通畅、未及时公示各扣0.3分

无制度、未达到规定要求不得分，一项提案无处理结果扣0.5分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

3、按要求向社会、患者和职工公示医院政务公开的有关内容，保障患者和职工的合法权益

4、完善公示载体设置，为患者提供及时、便捷、丰富的服务信息

2

1

1、按照院务公开的要求，向社会、患者公示医疗服务等信息，并提供查询服务，工作人员上岗佩戴标牌

向社会介绍医院以下信息：

——医院依法执业登记的主要项目

——主要卫生技术人员基本情况

——门诊、急诊、住院的就诊程序

——医疗服务价格、医德医风建设的主要规定

——医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话

为患者至少提供以下信息服务：

——住院患者实行费用“每日清单”制度

——为门诊患者提供药品价格清单

2、按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的要求，及时向医院职工发布以下信息：

——“三重一大”（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用）等情况

——药品集中招标采购和重点监控药品使用情况

1、院务公开载体设置、形式便于群众、职工了解信息。

门诊、病房设有显示屏（触摸屏），或印制患者就诊手册、指南等；定期召开院情发布会、职工座谈会或利用医院内部网络公开信息

2、适时发布有关信息，保持信息的时效性

缺一项扣0.5分

无院务公开设施不得分，公开形式不方便群众、职工了解信息每处扣0.5分

缺一次扣0.5分

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分值

评价要点

判定方法

得分

（六）医疗仪器设备管理

10

1、建立完善的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责，建立健全设备、设施、论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。

严格监控外来医疗器械（6分）

0.5

1

2

1、医院根据其功能和任务，建立医疗仪器设备管理保障组织、规章制度和人员岗位职责

2、健全医疗设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析等制度，招标相关资料、记录保存齐全（科室论证报告、领导审批、招标文件、投标文件及招标记录）

3、医疗仪器设备必须经政府或医院统一招标采购，科室不得自行购入。

医院使用外来医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2—2009）的规定。

医院所使用的植入物必须由相关部门招标后方可进入临床使用，并在医务科、器械科（或设备科）备案。

所配套的植入物器械必须保证其功能齐全、性能完好。

患者手术所收取植入物费用与医院相关支出相符

未建立组织、无制度和职责均不得分

缺一项扣0.2分，可以倒扣分

不符合要求不得分，一例外来医疗器械未备案扣1分，可以倒扣分.核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

1

1

1

1

4、建立设备明细帐，账与账、物与账相符；万元以上设备档案资料齐全（说明书、产品合格证、开箱验收记录、目录、使用登记和启用时间等）

随机抽查2个病区、2个医技科室、1个实验室，核查设备明细帐

5、有保障设备处于完好状态的制度与规范

实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况，查设备保养及维修记录

6、高值耗材及时办理入库、出库手续，资料齐全；科室领用和使用登记一致

7、医院对大型设备运行情况须进行分析。

分析报告主要包括：

设备使用率、阳性率、成本效益分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等

查阅大型设备运行分析报告

未做到账账相符、帐物相符不得分；资料缺一项扣0.2分

无制度与规范扣0.5分，管理使用人员不能正确掌握设备性能、操作规范扣0.2分，保养及维修不及时、不全记录扣0.2分

发现科室或员工私自购进不得分，资料每缺一项扣0.2分，入、出库登记与科室领用不一致扣0.5分

一项无分析报告扣0.2分

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）

评价项目及指标

分值

评价要点

判定方法

得分

2、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备