利尿剂在高血压中的应用.pptx

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利尿药治疗高血压的临床应用,利尿药定义,分类,定义：

作用于肾脏，增加水钠和电解质排泄，使尿量增加的药物。

分类：

高效能利尿药；中效能利尿药低；低效能利尿药。

袢利尿药；噻嗪类利尿药及非噻嗪类利尿剂；保钾利尿药；碳酸酐酶抑制药；渗透性利尿药。

利尿药作用机制,袢利尿药：

主要作用于髓袢升支粗段，影响尿稀释及浓缩过程，或对血管的直接作用。

噻嗪类利尿药：

作用于始段远曲小管，影响尿液稀释过程。

保钾利尿药；主要作用于末段远曲小管，拮抗醛固酮（螺内酯），抑制上皮细胞钠通道（氨苯蝶啶）。

非噻嗪类利尿药：

吲哒帕胺-轻度利尿和钙拮抗作用。

碳酸酐酶抑制药：

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，减少H-K交换及HCO3重吸收。

利尿药作用部位,利尿药的降压机制,初期及短期机制：

排钠利尿，减少血容量导致心排量降低。

主要用于高血压危象及慢性肾功能不全。

长期机制：

该阶段血容量及心排量已逐渐恢复至用药前水平，但外周血管阻力及血压水平仍持续降低。

1.降低血管平滑肌内Na浓度，Na-K交换,减少，细胞内Ca减少，血管平滑肌舒张；减少对缩血管物质的反应性，增加对管物质的敏感性；降低动脉壁钠水含量而减轻细胞内液过度积聚所致的管腔狭窄；诱导血管壁产生扩血管物质-激肽，前列环素等。

故过度摄入钠盐能减弱利尿药的降压作用。

常用利尿药作用比较,开始作用时间（h）,峰值时间（h）,维持时间（h）,米口服1静注510分,121520分氢氯噻嗪,68,13612,2,4,螺内酯,24,7296氨苯蝶啶24甘露醇（静注）10分,6,79,23,68,常用利尿药临床应用,剂量（mg/d）用法,特别关注,呋噻米203202次/日托拉噻米5100,即使伴有肾功能不全或心衰仍,有效,12.5251次/日,在血肌酐178.8或肌酐清除率50ml/min时，降压效果比袢利尿药更强,氨苯蝶啶37.575,单用利尿效果差，血肌酐221，特别是与补钾合用,25次/日1次/日ACEI（ARB）,可引起高钾,噻嗪类利尿药,短效类：

氢氯噻嗪，氯噻嗪。

作用时间短于12小时。

中效类：

苄噻嗪，氢氟噻嗪，三氯噻嗪等。

作用时间1224小时。

长效类：

苄氟噻嗪，甲氯噻嗪，泊利噻嗪。

作用时间大于24小时.非噻嗪利尿药：

氯噻酮，引达帕胺等。

噻嗪类利尿药降压临床应用,1.温和持久，对立位均有降压作用，长期降压无明显耐受性，大多用药24周可以达到最大疗效。

2.循证医学证明长期用小剂量噻嗪类能较好控制血压，降低心脑血管并发症的发生率及病死率，显著提高患者生活质量。

3.与扩血管药及某些交感神经抑制剂合用，可产生协同降压作用，并可对抗这些药物的水钠潴留。

非噻嗪利尿药,非噻嗪利尿药：

氯噻酮，引达帕胺等1.具有轻度利尿及钙拮抗作用；降压作用温和，疗效确切，且具有心脏保护作用；不良反应少，不引起血脂改变；其复方制剂已广泛应用，如培哚普利2mg引达帕胺0.625mg（百普乐）。

呋噻米降压临床应用,排钠利尿作用显著，代偿性激活肾素-血管紧张素系统作用也较强，在治疗严重水肿，急性肺水肿，急性肾衰竭，高钙血症及加速某些毒物排泄等短期治疗方面有显著作用，但长期应用的降压作用并不明显。

扩张血管：

可扩张肾血管增加肾血流量；扩张小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿，其作用发生在尿量增加之前，说明与利尿作用无明显关系。

托拉噻米：

利尿作用较强而持久，尿钾尿钙的排出作用叫呋塞米弱。

螺内酯的降压临床应用,口服后经肝代谢为有活性的坎利酮，1天左右方起效，坎利酮半衰期18h，停药后作用仍可持续23天。

利尿作用与体内醛固酮水平有关，当体内有醛固酮的存在时才发挥作用，故对切除肾上腺的动物无利尿作用。

很少单独应用，常与其它利尿药合用以增加利尿效果并减轻钾的排泄。

另外对治疗伴醛固酮升高的顽固性水肿（如肝硬化，心衰）有效。

利尿药降压总体评价,与其它降压药一样均具有良好降压作用，在相当剂量时具有相似降压效果；任何一种降压药降压达标后，均有靶器官保护作用，包括降低病死率，心脑血管事件，因此降压是硬道理，降压达标是患者受益的主要因素；初始治疗，若不伴特殊临床表现，均应考虑用利尿药；强制性适应症治疗，优先选择降压药+利尿药。

如高血压合并心衰，终末期肾病应首选袢利尿药。

利尿药在高血压初始治疗时的地位,尤其噻嗪类是基础首选药物，单用可适用于轻中度高血压；若无强制性治疗阶段，II级高血压常用2种降压药，通常是利尿药+ACEI（ARB）.,利尿药在治疗高血压合并其它临床情况时应用评价血脂异常：

目前尚未证实害；大剂量使HDL下降2%4%，TG升高10%30%使用25mg/d氯噻酮，长期血脂变化不明显；直接的血管肼苯哒嗪）即使与其合用也可提高HDL，降低TG。

。

高血糖，新发DM：

中大剂量噻嗪利尿药可降低胰岛素敏感性，加速胰岛素抵抗。

高血压合并DM：

在ALLHAT试验中，ACEI初始治疗阶段在减少卒中，CHD复合终点和心衰方面不及氯噻酮有效，故有人主张在2型DM中血压控制是减少血管心脏事件的关键因素，而不论是如何控制血压的。

心衰：

试验证明小剂量利尿剂使心衰发生率下降42%，改善低EF患者的长期预后，可用ACEI+利尿药+/-螺内酯。

微量白蛋白尿，蛋白尿：

肾功衰竭：

痛风：

合并骨质疏松：

可用噻嗪类。

不增加尿钙排泄。

难治性高血压（指经改善生活方式和至少3种抗高血压药联合治疗，剂量和疗程足够3个月以上血压仍不能达标，或用4种降压药方能控制的高血压）：

加用小剂量噻嗪类达标率可达50%；加用醛固酮拮抗剂可产生额外效果；调整用药组合CCB+ACEI（ARB）+螺内酯，可能适合治疗难治性高血压；加大利尿剂剂量。

原醛：

脑梗死合并高血压：

可合用以利尿药为基础的降压治疗。

老年高血压：

老年人肾单位减少，水钠容量增加，血浆肾素活性降低，故噻嗪类利尿药疗效好，可作为首选用药。

联合用药及固定处方制剂,利尿药可与其它任何类别的降压药联合使用，尤其是ACEI（ARB）+小剂量噻嗪类（或引达帕胺）。

不同利尿药制剂的联合。

与改善肾血流量合用，以增加利尿效果，如氨茶碱，多巴胺；固定处方制剂：

包括与中草药的联合制剂。

利尿药的不良反应,水电解质紊乱耳毒性-呈剂量依赖性，表现为眩晕，耳鸣，听力下降，暂时性耳聋。

可能与内耳电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关），肾功不全或合用其它耳毒性药物可增加耳毒性.高尿酸血症，但引起痛风少见。

血糖血脂异常。

胃肠道反应。

代谢性酸中毒。

变态反应（见于噻嗪类）及性激素样作用（见于螺内酯）。

谢谢您！

2011.3.5,