版医院评审标准实施细则通用版医疗组部分1.docx
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版医院评审标准实施细则通用版医疗组部分1
2018版医院评审标准实施细则通用版:
(医疗组部分)
1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。
1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。
1.1.3.1.A.1持续改进有成效,医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。
1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构,有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组,有专门部门负责传染病管理工作。
1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊,门诊、住院诊疗信息登记完整。
1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。
1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。
1.2.2.1.A.1持续改进有成效,传染病防治管理工作规范,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散事件。
1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划,并组织相关培训。
1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识,并能遵循。
1.2.2.2.C.3根据传染病疫情,适时开展传染病处置演练。
1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理,对培训效果有评价、分析。
1.2.2.2.A.1持续改进有成效,全体员工对传染病处置能力不断提升。
1.2.4.1.C实行分级诊疗,建立与实施双向转诊制度与服务流程,并落实。
1.2.4.1.C有与基层医疗机构双向转诊协议。
1.2.4.1.C建立基层医疗机构双向转诊信息平台,规范开展与基层医疗机构双向转诊工作,资料完整。
1.2.4.1.B主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。
1.2.4.1.A.1持续改进有成效,分级诊疗及双向转诊工作落实到位。
1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,根据受援医院的实际情况,双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案,签订协议书。
1.3.1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核,并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。
1.3.1.1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。
1.3.1.1.A.1持续改进有成效,实现对口支援责任目标。
1.3.1.2.C.1将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。
1.3.1.2.C.2有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。
1.3.1.2.B.1帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案的比率达到80%及以上。
1.3.1.2.A.1帮助对口社区实现全社区人口的慢性病网络管理。
1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训,社区、农村人才培养任务,有相关制度和具体措施予以保障。
1.3.2.1.C.2有每年为县级骨干医师培训,社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案,并组织实施。
1.3.2.1.C.3有完整的项目培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。
1.3.2.1.A.1持续改进有成效,培养任务有效完成,培训效果达到相关要求。
1.6.1.1.C.1实行医防结合,有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。
1.6.1.1.C.2医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传,普及疾病预防、器官组织、捐献、无偿献血等知识。
1.6.1.1.C.3有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动。
1.6.1.1.B.1主管部门对健康教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管。
1.6.1.1.A.1持续改进有成效,健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位。
2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。
2.1.1.1.C.2有门诊管理制度;有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性,缩短患者等候时间;有便民措施。
2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。
2.1.1.1.A.1持续改进有成效,患者对就医环境和就医过程满意。
2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。
2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
2.1.2.1.C.3为患者提供咨询服务。
2.1.2.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。
2.1.2.1.A.1持续改进有成效,患者能及时有效获知出诊变更信息。
2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量,调配医疗资源的方案并落实。
2.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。
2.1.3.1.A.1持续改进有成效,门诊流量实时监测,并得到有效控制。
2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案,包括:
人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。
2.1.3.2.C.2门诊医护人员熟悉相关处理程序,有演练。
2.1.3.2.C.3抢救设施设备、物(药)品处于备用状态。
2.1.3.2.B.1科室对抢救设施设备、物(药)品备用状态有自查。
2.1.3.2.B.2主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管。
2.1.3.2.A.1持续改进有成效,门诊突发事件处置能力不断提升。
2.1.4.1.C.1有开展多学科综合门诊的相关制度与流程,并落实。
2.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。
2.1.4.1.A.1持续改进有成效,多学科综合门诊服务能力不断提高。
2.2.1.1.C.1有预约诊疗工作制度和流程,并有具体的管理措施。
2.2.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息,对变动出诊时间提前公告。
2.2.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。
2.2.1.1.B.1有信息化预约管理平台,实现预约号源统一管理与动态调配。
2.2.1.1.B.2主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反馈。
2.2.1.1.A.1持续改进有成效,患者预约就诊比例逐步提高。
2.2.2.1.C.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、现场、诊间预约等形式。
2.2.2.1.C.2门诊实行分时段预约。
2.2.2.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务,出院复诊患者实行中长期预约。
2.2.2.1.B.1主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。
2.2.2.1.A.1持续改进有成效,多种形式预约有效落实,分时段预约比例不断提升。
2.3.1.1.C.1有入院、出(转)院、转科管理制度与流程,并落实。
提供24小时服务。
2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出(转)院。
2.3.1.1.C.3能为特殊患者(如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等)提供多种服务及便民措施。
2.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。
体现“以患者为中心”,增加入院患者管理的透明度。
2.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。
2.3.1.1.A.1持续改进有成效,全院床位做到信息化统筹管理,优化服务流程,方便患者。
2.3.2.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。
2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.3.2.1.B.1主管部门对急危重症患者入、出院工作有检查与监管。
2.3.2.1.A.1持续改进有成效,优化急危重症患者入、出院服务流程,方便患者。
2.3.3.1.C.1有转科、转院流程,实施患者评估,履行知情同意。
2.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。
2.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。
2.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。
2.3.3.1.A.1持续改进有成效,保障转科(院)患者获得连续性医疗服务。
2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相关制度,并落实。
2.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度,利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。
2.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。
2.3.4.1.B.1主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。
2.3.4.1.A.1持续改进有成效,出院患者随访率不断增加。
2.5.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并落实。
2.5.1.1.C.2对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。
2.5.1.1.C.3患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现。
2.5.1.1.B.1有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。
2.5.1.1.A.1持续改进有成效,患者合法权益得到保障。
2.5.2.1.C.1对医务人员有知情同意和告知技能的培训。
2.5.2.1.C.2医务人员能根据医患沟通的制度、流程,用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通,并履行书面同意手续。
2.5.2.1.C.3实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗(如化疗、放疗)、使用血液制品、贵重药品、耗材等,医务人员能够使用患者易懂的方式、语言,与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。
2.5.2.1.B.1科室有自查,对存在问题有改进措施。
2.5.2.1.B.2主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。
2.5.2.1.A.1持续改进有成效,患方知情同意权益得到维护,满意度逐渐提高。
2.5.3.1.C.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2.5.3.1.C.2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
2.5.3.1.C.3医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
2.5.3.1.C.4医务人员自觉保护患者隐私,除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
2.5.3.1.B.1主管部门对患者隐私保护有检查与监管。
2.5.3.1.A.1持续改进有成效,患者隐私保护落实到位。
2.5.4.1.C.1有私密性的诊疗环境。
2.5.4.1.C.2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
2.5.4.1.C.3多人病室各病床之间有间隔设施。
2.5.4.1.B.1有私密性的医患沟通及知情告知场所。
2.5.4.1.B.2主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。
2.5.4.1.A.1持续改进有成效,保护患者隐私的设施和管理措施健全。
2.6.1.1.C.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
2.6.1.1.C.2有专门部门统一受理、处理投诉。
2.6.1.1.C.3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
2.6.1.1.C.4实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有投诉协调处置机制。
2.6.1.1.B.1投诉接待室配有录音录像设施。
2.6.1.1.B.2主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈。
2.6.1.1.A.1持续改进有成效,各种投诉及时有效处理,患方满意度不断提升。
2.6.1.2.C.1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。
2.6.1.2.C.2有法律顾问、律师提供相关法律支持。
2.6.1.2.C.3相关人员熟悉流程并履行相应职责。
2.6.1.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。
2.6.1.2.A.1持续改进有成效,医疗纠纷处理制度落实到位。
2.6.2.1.C.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉电话。
2.6.2.1.C.2有投诉处理程序,有记录,体现投诉处理的全过程。
2.6.2.1.C.3建立健全投诉档案。
2.6.2.1.C.4将投诉与绩效考核相结合。
2.6.2.1.B.1主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。
2.6.2.1.A.1持续改进有成效,投诉处理规范。
2.6.3.1.C.1对员工进行纠纷防范及处理的培训,有完整相关资料(每年至少一次)。
2.6.3.1.C.2开展多种形式典型案例教育。
2.6.3.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。
2.6.3.1.A.1持续改进有成效,员工对纠纷防范和处理能力不断提升。
2.7.1.1.C.1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等。
有专人为患者提供咨询服务,相关人员熟知服务流程。
2.7.1.1.C.2有各种便民措施与服务,如:
有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备;为老年人、有困难的患者提供导医和帮助;提供饮水、电话、健康教育宣传等服务或设施;有适宜的供患者停放车辆的区域。
2.7.1.1.C.3有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间,包括专供残疾人使用的卫生设施。
2.7.1.1.C.4有预防意外事件的警示标识与措施。
2.7.1.1.C.5工作人员佩戴标识规范,便于患者识别。
2.7.1.1.B.1实行“首问负责制”。
2.7.1.1.B.2主管部门定期检查与监管。
2.7.1.1.A.1持续改进有成效,标识规范,“首问负责制”落实到位。
2.7.4.1.C.1有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的具体措施。
2.7.4.1.C.2组织实施禁止吸烟的宣传教育。
2.7.4.1.C.3有禁止吸烟的醒目标识。
2.7.4.1.C.4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
2.7.4.1.B.1主管部门有检查与监管。
2.7.4.1.A.1持续改进有成效,完全符合无烟医院标准。
3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。
3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
3.1.1.1.B.1重点部门(急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室)使用“腕带”条码等技术识别患者(儿)身份。
3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。
3.1.1.1.A.1持续改进有成效,患者的身份标识制度落实到位。
3.1.3.1.C.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
3.1.3.1.C.2对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏,手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及(或)镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.1.3.1.C.3科室有转科交接记录或登记。
3.1.3.1.B.1主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。
3.1.3.1.A.1持续改进有成效,重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。
3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。
3.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方,有明确的澄清流程并落实。
3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。
3.2.1.1.A.1持续改进有成效,开具的医嘱或处方规范。
3.2.2.1.C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。
3.2.2.1.C.2医师使用的口头医嘱,执行者须复述确认,双人核查后方可执行。
3.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具。
3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。
3.2.2.1.A.1持续改进有成效,紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。
3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
3.3.1.1.C.2涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标识。
3.3.1.1.C.3对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与,有统一明确的规定。
3.3.1.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前,已完成手术部位标识。
3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。
3.3.1.1.A.1持续改进有成效,手术部位标识规范。
3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。
3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。
3.3.2.1.C.3手术安全核查表填写完整。
3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。
3.3.2.1.A.1持续改进有成效,每例手术患者均执行手术安全核查。
3.6.1.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程。
3.6.1.1.C.2有医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)“危急值”项目表,并向全院公布,临床科室可查阅。
3.6.1.1.C.3相关科室人员熟悉危急值项目,并遵循上述制度和工作流程。
3.6.1.1.B.1主管部门对危急值管理有检查与监管。
3.6.1.1.A.1持续改进有成效,危急值项目及时更新,管理制度落实到位。
3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程,及时向临床发出危急值信息。
3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时处置并记录。
3.6.2.1.B.1主管部门对危急值报告管理有检查与监管。
3.6.2.1.A.1持续改进有成效,危急值处理及时、记录规范。
3.10.1.1.C.1鼓励患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,并有具体措施与流程。
3.10.1.1.B.1主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与监管。
3.10.1.1.A.1持续改进有成效,患者参与医疗安全活动措施有效落实。
4.2.1.1.C.1医院有医疗质量管理方案,包括:
质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等,以及相配套制度。
4.2.1.1.C.2有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。
4.2.1.1.B.1科室对质量指标考核项目自查,对存在问题有分析和改进措施,并有记录。
4.2.1.1.B.2主管部门对考核存在的问题有检查、分析、反馈。
4.2.1.1.A.1持续改进有成效,医疗质量实现目标管理。
4.2.1.2.C.1有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理制度与措施。
4.2.1.2.C.2有重点部门(急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等)的管理制度与措施。
4.2.1.2.C.3相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施,并落实。
4.2.1.2.B.1科室有自查,对存在问题有分析和改进措施,并有记录。
4.2.1.2.B.2主管部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈。
4.2.1.2.A.1持续改进有成效,重点部门、关键环节医疗质量不断提高。
4.2.2.1.C.1有医疗质量管理制度。
4.2.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训。
4.2.2.1.C.3医务人员知晓本岗位相关制度。
4.2.2.1.C.4执行与落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
4.2.2.1.B.1科室对制度执行与落实情况有自查与整改。
4.2.2.1.B.2主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管。
4.2.2.1.A.1持续改进有成效,科室对核心制度要求内容落实到位。
4.2.2.2.C.1临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。
4.2.2.2.C.2有临床诊疗指南和规范的培训。
4.2.2.2.C.3相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。
4.2.2.2.B.1科室对制度执行情况有自查。
4.2.2.2.B.2主管部门对执行情况有监管,对落实中存在的问题进行分析和反馈。
4.2.2.2.A.1持续改进有成效,科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动,无违规执业事件发生。
4.2.3.1.C.1医院有“三基”培训管理制度。
4.2.3.1.C.2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。
4.2.3.1.C.3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4.2.3.1.C.4有相关部门负责实施“三基”培训。
4.2.3.1.B.1主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。
4.2.3.1.A.1持续改进有成效,全体参加“三基”考核的人员考核合格。
4.2.4.1.C.1医院针对医疗风险制定相应制度与流程。
4.2.4.1.C.2有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
4.2.4.1.C.3落实相关制度和流程。
4.2.4.1.B.1科室有自查,对存在问题有改进措施。
4.2.4.1.B.2主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈。
4.2.4.1.A.1持续改进有成效,有信息化的医疗风险监控与预警系统,跨部门的协调机制已经建立。
4.2.4.2.C.1医院有医疗风险防范培训的计划。
4.2.4.2.C.2定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
4.2.4.2.C.3有针对共性及各科室专业特点,制定相关教育与培训的课程内容。
4.2.4.2.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。
4.2.4.2.A.1持续改进有成效,培训计划落实到位,医务人员防范医疗风险知识普遍提升。
4.2.5.1.C.1根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。
4.2.5.1.C.2定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训,有记录。
4.2.5.1.B.1主管部门对教育和培训效果有检查与监管。
4.2.5.1.A.1持续改进有成效,员工能够主动参与质量与安全管理。
4.3.1.1.C.1医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,与功能任务相适应。
4.3.1.1.C.2有相关部门负责医疗技术管理工作,有统一的审批、管理流程。
4.3.1.1.C.3管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
4.3.1.1.B.1主管部门对医疗技术服务有监管。
4.3.1.1.A.1持续改进有成效,相关医院技术管理资料完整,均在有效期内。
4.3.1.2.C.1医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作,重点是器官移植、三类医疗技术与诊疗新技术等的审核。
4.3.1.2.C.2有医学伦理审核的回避程序。
4.3.1.2.B.1主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施全程监管,对问题及时反馈。
4.3.1.2.A.1持续改进有成效,医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过,无违规擅自开展医疗技术案例。
4.3.2.1.C.1有医疗技术管理制度。
4.3.2.1.C.2一类技术经过医院审核批准,限制类技术经医院审核后报送相关部门审核机构备案。
4.3.2
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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