三级精神病医院评审实施细则护理部部分.docx
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三级精神病医院评审实施细则护理部部分
三级精神病医院评审实施细则
护理部部分
2.4住院、转诊服务流程管理
评审标准
评审要点
2.4.1依据精神卫生相关法律法规和规章制度,完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
2.4.1.1
依据精神卫生相关法律法规和规章制度,完善患者入院、出院、转诊服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
【C】
1.执行留观、入院、出院、转诊制度,并有相应的服务流程。
2.有部门间协调机制,并有专人负责。
3.能为患者入院、出院、转诊提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。
【B】符合“C”,并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
持续改进服务流程有成效。
2.6患者的合法权益
2.6.5采取有效的住院环境改善与风险控制策略,减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。
2.6.5.1
采取有效的住院环境改善与风险控制策略,减少住院期间约束和隔离等措施的使用率。
【C】
1.制定住院环境改善与风险控制策略,对入院患者进行风险评估。
2.制定住院期间约束和隔离等措施使用规定,并规范记录。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
持续改进有成效。
3.1确立查对制度,识别患者身份
评审标准
评审要点
3.1.1对就诊患者施行唯一标识(如:
医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
【C】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。
【B】符合“C”,并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用市民卡、医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【A】符合“B”,并
对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、电休克室)使用条码(腕带标识、可扫描自动识别的条形码)管理。
3.1.2在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属确认患者身份。
对特殊患者身份核对有相关制度,并落实。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、性别、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”,并
1.各科室严格执行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。
3.1.4完善关键流程(门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程)的患者识别措施,健全转送交接登记制度。
3.1.4.1
完善关键流程(门急诊、病房、特殊检查治疗室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
【C】
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其门急诊、病房、特殊治疗室或检查室之间的转接。
2.对重性患者和重点患者(如老年、ICU、急诊、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者)的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。
4.对老年、无名患者、儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名并签名确认。
【B】符合“C”,并
1.科室有转科交接登记和重点患者登记本,科室有定期自查与改进措施。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈和持续改进措施。
【A】符合“B”,并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。
3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门,以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志(腕带与床头卡),并在患者一览表中有明显标识。
3.1.5.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门,以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
(★)
【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识别患者身份。
【B】符合“C”,并
1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门,以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
1.对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。
2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
3.2确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.2在实施紧急抢救需要下达临时医嘱时,应严格按照临时医嘱制度执行。
护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查,事后及时补记。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【C】
1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
医嘱制度规范执行,持续改进有成效。
3.4特殊药物的管理,提高用药安全
3.4.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
3.4.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。
有应用电子处方计划并建立相应规章制度。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护理人员按时发药,确保服药到口,看服吞下,检查口腔。
3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
【B】符合“C”,并
1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录,有相应急救预案与急救器材、药品(抢救室的配备)。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
建立有临床药师参加(特殊药品的使用前,如三代抗生素使用、联合使用抗精神病药物等)查房制度与流程。
3.规范使用电子处方,并有质量监控措施。
4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
1.有完善的电子处方系统,有实时监控功能并有持续改进措施。
2.正确执行核对程序达到100%。
3.6防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生
评审标准
评审要点
3.6.1评估有跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等风险的高危患者,要主动告知上述危险,采取措施防止意外事件的发生。
3.6.1.1
对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的相关制度,并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险及防范措施并有记录。
并有与患者监护人或近亲属沟通记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外发生,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡以及保护性约束等。
6.相关人员知晓相关处置及报告程序。
【B】符合“C”,并
1.有坠床、跌倒、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的质量监控指标数据收集和分析。
使用相应危险因素评估表。
2.高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风险评估率≥90%。
【A】符合“B”,并
1.高危患者入院时跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院的风险评估率100%。
2.风险评估管理纳入医院信息系统。
3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
3.6.2.1
有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
(★)
【C】
有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、处置预案与工作流程。
【B】符合“C”,并
患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率≥95%。
【A】符合“B”,并
根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析,完善防范措施,保障患者安全。
3.6.3有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练,工作人员熟知并能实施。
3.6.3.1
有防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练,工作人员熟知并能实施。
【C】
1.有常规培训制度及其操作流程。
2.定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相关培训和演练。
【B】符合“C”,并
有每年对新老职工开展培训的计划,有实施并记录。
【A】符合“B”,并
1.相关科室人员对预案知晓率100%。
2.有持续改进措施。
3.7防范与减少患者压疮发生
评审标准
评审要点
3.7.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
3.7.1.1
有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
【C】
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
【B】符合“C”,并
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
【A】符合“B”,并
1.持续改进有成效。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
3.7.2实施预防压疮的有效护理措施。
3.7.2.1
落实预防压疮的护理措施。
【C】
1.有预防压疮的护理规范及措施。
2.护理人员掌握操作规范。
【B】符合“C”,并
职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
落实预防压疮措施,无非预期压疮事件发生。
3.9患者或家属(监护人)参与医疗安全
评审标准
评审要点
3.9.1针对患者疾病诊疗,为患者或其家属(监护人)提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.9.1.1
针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者(监护人)对诊疗方案做出正确理解与选择。
【C】
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2.针对患者病情,向患者监护人及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。
3.宣传并鼓励患者监护人及其近亲属参与医疗安全活动,如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
【B】符合“C”,并
患者、监护人了解针对病情的可选择诊疗方案。
【A】符合“B”,并
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有持续改进。
4.2医疗质量管理与持续改进
4.2.4.2
落实患者安全目标。
【C】
1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【B】符合“C”,并
职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形成人人参与的安全文化。
4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训。
【C】
1.根据年度质量与安全管理目标,制订教育培训计划。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。
【B】符合“C”,并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【A】符合“B”,并
培训效果明显。
经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。
4.5急性(短期)住院诊疗管理与持续改进
4.5.8.2
医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价,有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与安全指标,包括:
患者安全类指标;不良事件报告分析;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标等。
2.定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
【B】符合“C”,并
根据医院与科室质量与安全管理需要,建立本科室的质量与安全指标并定期分析,对有针对性的改进措施。
【A】符合“B”,并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
5.1.1.1
有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
【C】
1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定期专题研究护理管理工作,实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。
【B】符合“C”,并
落实岗位职责和管理目标,对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”,并
护理管理体系有效运行。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划,与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”,并
有措施保障落实护理工作发展规划,有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”,并
有对规划和计划落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。
5.1.1.3院领导定期进行行政查房,协调全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
【C】
1.院领导定期进行行政查房,协调各部门解决护理相关问题。
2.相关部门有支持护理工作的具体措施。
【B】符合“C”,并
相关部门的具体措施落实到位,有定期检查。
【A】符合“B”,并
支持保障系统有效运行,护理人员满意。
5.1.2根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
5.1.2.1
根据医院的功能和任务,实行(医院-科室-病区)三级护理管理组织体系。
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实行三级(医院-科室-病区)护理管理。
【B】符合“C”,并
三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。
【A】符合“B”,并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定,制定相关制度,实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
【B】符合“C”,并
职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
【A】符合“B”,并
对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。
5.1.3根据分级护理的原则和要求,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。
5.1.3.1
实施护理人员分级管理,落实岗位责任制,明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.实施护理人员分层级管理,体现能及对应,制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员业务技术档案。
4.病房实行责任制整体护理模式,责任护士对患者履行病情观察、基础护理、治疗处置、健康宣教、康复指导等工作职责。
【B】符合“C”,并
1.护理工作规范并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责,有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
【A】符合“B”,并
分级管理落实有效,护理工作持续改进有成效。
5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
【B】符合“C”,并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2.职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈,有整改措施。
【A】符合“B”,并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。
【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对精神科护理核心制度(分级护理、查对、交接班、护理安全、保护性约束、巡视等制度)和岗位职责有培训、考核。
3.相关护理人员掌握上述内容并执行。
【B】符合“C”,并
1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2.职能部门履行监管职责,有定期检查、分析、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
按照《临床护理实践指南》,完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好,持续改进有成效。
5.1.4.3
护理单元有专科护理常规,具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
【B】符合“C”,并
在实施专科护理常规过程中,定期补充、修改与完善。
【A】符合“B”,并
1.专科护理落实好。
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件,有试行—修改—批准—培训—执行的程序,并有修订标识。
【B】符合“C”,并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护理人员知晓修订后的相关制度。
【A】符合“B”,并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价,持续改进有成效。
5.1.4.5
定期开展护理管理制度的培训,有培训记录。
【C】
1.有护理管理制度培训计划并落实。
2.护理人员掌握相关护理管理制度。
【B】符合“C”,并
职能部门对培训落实情况有检查和督促。
【A】符合“B”,并
对培训后的效果情况,有追踪与评价,有持续改进。
二、护理人力资源管理
评审标准
评审要点
5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。
5.2.1.1
有护理人员管理规定,对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准,有考评和监督。
【C】
1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
【B】符合“C”,并
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核,包括工作数量、工作质量等内容。
【A】符合“B”,并
对护理人员管理工作有追踪和评价,持续改进有成效。
5.2.1.2.
对各级护理人员资质进行严格审核。
【C】
1.有各级护理人员资质审核规定与程序,并执行。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
【B】符合“C”,并
1.相关人员符合相关执业资质的要求。
2.职能部门监管并执行。
【A】符合“B”,并
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷,有追踪和评价,持续改进有成效。
5.2.1.3
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案,并有执行记录。
【C】
1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
【B】符合“C”,并
1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制。
2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。
【A】符合“B”,并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
5.2.1.4
有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息,落实同工同酬。
薪酬向临床一线和关键岗位倾斜,体现多劳多得,优绩优酬。
【C】
1.有保障护理人员实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度。
2.护理人员每年离职率≤10%。
【B】符合“C”,并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【A】符合“B”,并
1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2.护理人员每年离职率≤5%。
5.2.1.5
护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【C】
有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
【B】符合“C”,并
保障上述制度和规定得到落实。
【A】符合“B”,并
对上述制度落实情况有追踪和评价,持续改进有成效。
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护理人员的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1
有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。
【C】
1.按照医院的规模合理配置护理人员。
2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3.每位护理人员平均负责病人数≤8人,并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
【B】符合“C”,并
每位护理人员平均负责病人数≤6人,并体现护理人员能力与病人危重程度相
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