中国医疗废物可持续环境管理项目.docx
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中国医疗废物可持续环境管理项目
全球环境基金(GEF)
中国医疗废物可持续环境管理项目(PDF-B)
医疗机构内部医疗废物管理现状调查与评估子项目
研究报告
二00七年六月
8.1修订《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关配套文件
项目建议书………………………………………………………….……..93
8.2建立全国性医疗机构内部医疗废物最佳管理监管体统
项目建议书…………………………………………………..……….……97
8.3医疗机构采用BEP管理医疗废物示范项目建议书………………….…101
8.4建立医疗卫生机构医疗废物管理和技术培训体系项目建议书…….….107
8.5各类医疗机构推广采用BEP开展医疗废物管理项目建议书………….111
缩略词表
POPs
持久性有机污染物
PCDD
多氯二苯并对二恶英
PCDF
多氯二苯并呋喃
HCB
六氯代苯
PCB
多氯联苯
BAT
最佳可行技术
BEP
最佳环境实践
DDT
滴滴涕
ESM
环境无害化管理
EPA
美国环保署
WHO
世界卫生组织
CDC
疾病预防控制中心
NHS
国家健康服务机构
ICU
重症监护病房
HBV
乙型肝炎病毒
HCV
丙型肝炎病毒
HDV
丁型肝炎病毒
PVC
聚氯乙烯
图表目录
图11医疗废物管理状况调查与评估项目实施技术路线图5
图21医疗机构内部废物管理构架图14
图22日本确定感染性废物流程图18
图23英国部分地区采用的医疗废物管理模式20
图41医疗废物管理流程51
图71固体医疗废物分类、处理处置和减量化位点分析88
第1章概论
随着世界工业化进程的不断推进,各种有机化学品被人们有目的地合成或在各种活动中被非故意地生成并排放到自然界。
在这些化学品中,有一类被称之为持久性有机污染物(POPs)。
越来越多的科学证据表明,POPs能导致动物癌症,破坏神经系统和生殖系统,损坏免疫系统及肝脏,对环境和人类健康构成极大威胁。
为预防和减少POPs的危害并最终将这类有毒化合物降低到环境和人类可接受的安全水平,2001年5月22日,世界各国政府参加的国际公约大会在瑞典召开,会后签署了《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》。
公约的核心内容之一是立即着手减少并最终消除首批12种有毒的持久性有机污染物,其中包括人类无意生产的两种持久性有机污染物:
多氯二苯并对二恶英(PCDD)和多氯二苯并呋喃(PCDF),公约附件C第二部分来源类别指出“PCDD、PCDF、六氯代苯(HCB)、多氯联苯(PCB)这四类物质同为在涉及有机物质和氯的热处理过程中无意形成和排放的化学品,均系燃烧或化学反应不完全所致。
”医疗废物焚烧是重要排放源之一。
采用最佳可行技术(BAT)和最佳环境实践(BEP)处理医疗废物,减少POPs排放,是缔约方履行公约的重要工作之一。
1.1项目目的和意义
开展“医疗机构内部医疗废物管理状况调查及评估项目”的目的是根据《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》提出的要求,了解中国医疗机构产生的医疗废物在分类、收集、包装、转运和暂存过程等环节中的实际情况,分析中国医疗废物管理的相关法规、条例等政策和医疗机构内部医疗废物管理制度与公约之间存在的差距,按照《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》指南提出的关于医疗废物管理和处置过程中,采用BAT/BEP方式的要求,找出中国和公约及发达国家在医疗废物管理和处置中存在的差距,以医疗废物的减量化、无害化、资源化为标准,以POPs的减量排放为重点,从医疗废物管理的政策、卫生机构医疗废物的管理模式、社会各阶层人士对消除POPs理念的建立和支持等方面,提出一系列切实可行的相应对策和解决方案,使中国的医疗废物管理和处置能力达到国际先进水平。
1.2项目目标和内容
1.2.1项目目标
本项目的目标是通过分析中国医疗废物管理的现状,从四个方面提出有效措施,提升中国医疗机构对医疗废物的管理水平,达到减少医疗废物的产生量和终端处置POPs排放量。
(1)完善中国现有的医疗废物管理政策和制度,使之符合斯德哥尔摩公约要求;
(2)调查中国不同经济发展水平地区和不同级别医院产生的医疗废物的实际情况,评估全国医疗废物的总量,提出减量化措施;
(3)对集中处置地区和非集中处置地区的医疗废物提出符合中国国情的BAT/BEP管理模式,减少因不当处置导致的POPs排放;
(4)对医疗废物进行科学管理和分类,减少那些在焚烧过程中能导致POPs大量生成的塑料、有机和无机氯元素,铜、铁、铝等金属进入终端焚烧处理过程,达到消减POPs排放的目的。
1.2.2项目内容:
项目内容主要涵盖以下十个方面:
(1)按照斯德哥尔摩公约及其相关守则提出的要求和建议,评估中国医疗废物管理的有关法规、政策及标准存在的差距,并进行修订与完善;
(2)根据公约守则倡导的医疗废物管理BAT/BEP方式和发达国家的先进经验,结合中国国情,建立一套完整的符合POPs公约要求的医疗机构内部的医疗废物管理体系,达到POPs减排的目的;
(3)根据经济不同发展水平和各级医院的实际情况,分区分类调查和统计医疗废物种类和产生总量。
测算中国医疗废物年产生量和年增长率,建立医疗废物的初步清单;
(4)分析国内由发达国家技术援助的医疗废物管理项目,评估其先进性、可行性和目前的推广障碍;
(5)调查中国医疗机构在执行医疗废物管理的有关法规、政策和标准存在的不足之处,提出改进的对策和措施;
(6)评估医疗废物管理和医疗废物处理处置两个部分衔接时存在的问题,提出解决方案的建议;
(7)提出医疗废物源头减量的可行方案,减少医疗废物中塑料、含氯物质和铝、铜、铁等有催化POPs合成特性的金属进入终末焚烧处理;
(8)建立医疗废物管理人员和决策层人员的培训体系,开展广泛的POPs减排宣传活动;
(9)建立有效的管理体系,提升医疗机构执行医疗废物环境可持续管理的能力;
(10)提出项目实施开始后1~3年内医疗废物管理BAT/BEP示范点的建设和3~5年内进行推广的计划和方案。
1.3项目实施技术路线
项目实施技术路线,按下述十四个方面分步进行。
(1)详细研究和学习国际公约、国际社会对医疗废物管理的要求和建议,吸收国外先进的医疗废物管理模式和经验;
(2)回顾中国医疗机构内部医疗废物管理50年来的演变历程,评估现在正在执行的各种医疗废物管理的行政法规、部门规章和相关规定。
对照POPs公约的相关条款,完善不足之处;
(3)分析现有医疗废物管理体系运行的状况和无法满足POPs公约要求的原因,提出解决方案;
(4)评估医疗机构内部医疗废物管理体系的运转执行效率,及其相关设施和设备的配置情况,参照POPs公约守则中的医疗废物管理BAT/BEP要求,改进其不妥之处,构建有效的管理体系;
(5)建立符合POPs公约要求的医疗废物初步分类清单;完善符合POPs公约要求的医疗废物分类方法;
(6)医疗废物年产生量和增长率分析;
(7)提出医疗废物源头减量化和减少POPs排放量的有关措施;
(8)对国内医疗废物管理从政策、管理、技术、经济、意识五个方面分析存在的差距和产生的原因;
(9)制定和修改符合POPs公约要求的医疗废物管理政策、法规标准和操作指南;
(10)建立符合POPs公约要求的医疗机构内部医疗废物管理执行体系;
(11)建立培训和宣传推广体系;
(12)建立有效的医疗废物管理反馈系统,促进管理向更好的方向发展。
根据上述技术路线的十二个步骤,按次序制订的框架路线如图1-1所示。
图11医疗废物管理状况调查与评估项目实施技术路线图
第2章国外医疗废物管理要求、现状及评估
从20世纪30年代发现滴滴涕(DDT)具有优良的杀虫效果开始,人类开始在农业和卫生领域大规模使用有机氯农药以控制农业害虫,消灭传播斑疹伤寒疾病和疟疾的虱子、跳蚤和蚊子,这些活动取得了巨大的成功,但是伴随着有机氯农药和在工业生产中采用的多氯联苯(PCBs)的大量使用,越来越多的证据显示,这些含氯有机物质对人类构成了严重的威胁。
研究表明这些物质有些是人类有目的生产,有些是无意形成和排放的产物,它具有以下四种特征:
(1)环境中持久存在,具有较长的半衰期,能存在几年甚至几十年;
(2)高毒性,在ug级即有强烈的致畸、致癌、致突变作用,损害动物的生殖功能和其他身体功能;
(3)半挥发性,能在空气和水中作远距离迁移,造成全球性污染;
(4)食物链中有明显的蓄积性,由于其疏水性特点,极易在脂肪层积累,并通过食物链的放大作用,在食肉动物体内可达中毒的较高浓度;
这类物质被称之为持久性有机污染物。
为减少这些物质对环境和人类的危害,2001年5月22日,世界各国政府在瑞典的斯德哥尔摩召开国际会议,签订了《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》,公约在附件的第二部分来源类别中指出,医疗废物焚烧是PCDD/Fs、HCB和PCB的潜在重要排放源之一。
而医疗废物是1989年3月22日由116个国家参加订立的《巴塞尔公约》中重要的危险废弃物,包括编号Y01:
从医院、医疗中心和诊所的医疗服务中产生的临床废物;Y03:
废药物和废药品;这些废物需要特别的管理和处理处置。
因此《斯德哥尔摩公约》和《巴塞尔公约》是两个涉及到医疗废物管理和处理处置的主要国际公约,有关国际组织和缔约国家均遵循这两个公约的要求开展工作。
2.1国际公约对医疗废物管理的要求
2.1.1斯德哥尔摩公约(POPs公约)和行动守则
POPs公约提出了五个需要实现的主要目标:
(1)首先消除12种最危险的持久性有机污染物;
(2)支持向较安全的替代品过渡;
(3)对更多的持久性有机污染物采取行动;
(4)清除储存的持久性有机污染物和清除会有持久性有机污染物的设备;
(5)协同致力于没有持久性有机污染物的未来。
上述目标一和目标二与医疗废物有直接关系。
在第一个目标中,有四种POPs,它们分别是PCDD、PCDF、PCB和HCB,有可能在医疗废物的焚烧过程中被大量地排放出来。
研究表明造成这些问题的主要原因是医疗废物中存在烃类和芳香环结构的高分子物质,在有氯元素和铜、铁、铝等金属物质的存在下,经过非理想条件焚烧而发生的。
因此在医疗废物的管理上,POPs公约要求采用最佳可行技术(BAT)和最佳环境实践(BEP)模式,以有效减少POPs的排放。
公约在附件C第五部分中给出了BAT/BEP的一般性预防措施,医疗废物管理相关的有用措施包括:
(a)采用低废技术;(b)使用危险性较小的物质;(c)促进对生产过程中生成和使用的物质以及废物实行回收和再循环加工;(d)如果进料属于持久性有机污染物或者进料与持久性有机污染物的排放直接相关时,替换进料;(e)良好的场地管理与预防性维修方案;(f)改进废物管理,以期停止以露天方式和以其它不加控制的方式焚烧废物,包括填埋地点的废物焚烧。
在考虑关于建设新的废物处置措施的建议时,应考虑其它替代办法,例如为最大限度减少市政和医疗废物的产生而开展活动,包括资源回收,再利用,再循环,废物分类以及推广较少产生废物的产品。
在这样做时应认真考虑公共卫生方面的各种关注;(g)尽量减少产品中作为污染物的这些化学品含量。
公约行动守则对BAT/BEP的具体落实和推广给予了详细的介绍。
这些包括:
政府立法,制订相关政策和配套管理办法,使国家对医疗废物的管理和处理处置有法可依,并符合公约的目标要求;
建立医疗废物分类清单,确定和POPs产生有关的废物名录;
医疗废物源头减量,包括将生活垃圾和医疗废物严格区分,减少医疗过程中一次性物品的不必要使用等方面;
减少含氯的医疗用品使用,尽量使用可重复利用的医疗器具;
建立有效的医疗废物管理系统,在分类、收集、包装、转运、暂存这一过程中,尽量减少包装产生的废物,在安全的前提下尽可能重复使用可利用的包装物,减少塑料包装物;
医疗废物进行科学分类,选择非焚烧方式处理那些能与之相适应的医疗废物,减少焚烧数量;
慎建和减少建设医用焚烧炉,以避免由于建好的焚烧炉由于拥有巨大的处理量,为了经济和各种利益集团的目的,迫使医疗机构产生的医疗废物进行焚烧处理,并促使医疗废物扩大化;
在考虑公共卫生前提下,最大限度地提倡资源回收、再使用、再循环;
密切关注科学知识和认知方面的技术进步和变化,采用已经试验成功的新技术、新措施,做好示范工作,替代已过时的不合理技术;
公约缔约方、政府间组织应支持开发和推广废物减量化技术的研究,在这一层面上,以阻止废物产生、废物减量化,以及循环和再利用,废物的环境友好处置措施为最高准则;
开发一套包含废物能源回收技术和适用于城市及乡村的小型废物循环再利用的废物管理系统。
在第二个目标中,为了消除医疗废物中存在的氯元素和大量的高分子材料,公约守则原则性地建议开展研究工作,寻找安全、可靠、符合社会发展规律的危险度较少或无危害的产品,来替代现有产品。
考虑到公约守则有一定的时效性,守则提出各缔约方应根据本国的实际情况和经济能力,以及科学技术的发展,及时调整POPs减排履约方案,以达到最佳结果。
2.1.2《巴塞尔公约》和医疗废物管理技术指南
《关于控制危险废物越境转移及其处置的巴塞尔公约》于1989年签订,1992年正式生效,公约的核心目标是危险废物的环境无害化管理(ESM),其目的是保护人类健康和尽可能地减少危险废物对环境的破坏。
公约规定了四个方面的行动原则:
(1)危险废物转运和管理;
(2)减少危险废物的越境转运和控制许可的越境转运;
(3)危险废物的管理和处置;
(4)基于事先书面同意程序的严格控制系统;
2.1.2.1公约中和医疗废物管理有关的条款
在公约附件一的47种危险废物中,编号为Y1和Y3的两类物品为医疗废物,公约第四条第二款明确指出:
(a)“…保证将其国内产生的危险废物和其它废物减至最低限度”。
和(c)“…防止在这类管理工作中产生危险废物和其它废物的污染,并在产生这类污染时,尽量减少其对人类健康和环境的影响。
”公约第十条第二款指出:
(c)“在不违反其国家法律、条例和政策的情况下,合作发展和实施新的环境无害低废技术并改进现行技术,以期在可行范围内消除危险废物和其它废物的产生,求得确保其环境无害管理的更实际有效的方法。
”公约附件四的B部分规定:
在安全的前提下,可对危险废物进行以下处理,R3:
没有用作溶剂的有机物质的再循环/回收。
R4:
金属和金属化合物的再循环/回收。
2.1.2.2公约的医疗废物管理技术指南
根据公约精神编写的《生物医学和卫生废物环境友好管理技术指南》对医疗废物的管理给予了详细的指导。
指南将来自于所有医疗机构和相关实验室等单位的废物通称为生物医学和卫生废物。
这些废物中85%属于非感染性卫生废物,只有15%属于危险性卫生废物。
这些危险性卫生废物被分为五类,分别是
(1)感染性卫生废物;
(2)化学性、毒性和药物性(包括细胞毒和麻醉药品)废物;(3)锐器;(4)放射性废物;(5)其它废物。
病理和解剖产生的肢体和其它组织,包括血液和生物液被单独分类为生物卫生废物,建议根据伦理道德的要求进行专门处理。
由于危险性卫生废物的类别不同,性质各异,它们对人类造成的危害也各不相同,当这些物质和非危险性卫生废物混合后,导致了所有被混合的废物都需按危险卫生废物管理和处理处置,极大地增加了危险卫生废物的处理量,因此生物医学和卫生废物的源头鉴别、分类、收集和管理是环境友好型管理的重要原则之一。
来自于医疗卫生机构及其相关实验室等单位的生物医学和卫生废物在依据巴塞尔公约附件一、二、八和九的基础上,参照卫生学、毒理学、材质和伦理道德的标准,分别给予收集和管理。
(1)普通卫生废物
特征:
其组份与城市的居民垃圾一样;
管理:
按普通垃圾管理;
处置:
按普通垃圾处置方式处理。
(2)人体解剖废物
特征:
非感染性人体组织、器官及血袋;
管理:
专门管理措施和处置容器;
处置:
一般焚烧处理。
(3)损伤性废物(锐器)
特征:
导致损伤危险并有可能引起感染的物品;
管理:
单独收集、存放容器防刺穿、防渗漏。
来自于感染区域的这类废物作为感染性废物收集,注射器和针头不得重复使用;
处置:
压力蒸汽消毒后按普通垃圾处理。
(4)药物性废物
特征:
过期、失效、被药厂召回的药品;
管理:
A.无危险性成分的药品,按普通垃圾管理;
B.有潜在危险性的药品,按危险废物管理;
C.危险性药品,按危险废物管理。
处置:
A类按普通垃圾处置,B类和C类按危险废物处置。
(5)细胞毒性药品废物
特征:
能产生细胞毒害和麻醉效果;
管理:
专门的管理措施;
处置:
在危险废物焚烧厂处理。
(6)血液和体液废物
特征:
来自于医疗机构已经被血液、体液或分泌液污染的物品,这些物品不产生于传染病区,但被认为带有少量的病原体;
管理:
按照专门的管理办法管理,双层袋或双层容器包装;
处置:
城市垃圾焚烧厂或填埋处置。
(7)感染性废物
特征:
指南从感染途径、感染特点、感染方式和引起感染性的传染性疾病等方面对这类废物给出了详细的介绍;
管理:
指南从包装容器、标签、转运方式、暂存点要求,存放时间和温度等方面对这类物品作出了详细的介绍;
处置:
在卫生废物焚烧厂处置或饱和压力蒸汽消毒后作为普通垃圾处置。
(8)放射性废物
特征:
放射性废物是医疗废物中唯一具有外源接触性伤害和内源摄入性伤害双重特点的废物。
伤害程度与放射性物质的种类和数量有关。
管理:
建立正确有效的管理程序,专人负责,采用专用器具和容器贮放此类废物,含有放射性物质的任何物品不管其量有多小,对人体都具有一定的伤害效果,因此必须严格按管理程序执行操作。
处置:
按IAEA(国际原子能机构)提供的相关方式处置此类放射性废物。
指南在可实行艺术性管理、处理和处置废物技术方面,强调了以下重点:
(1)避免和防止废物产生
核心要求:
A.尽量使用可重复使用的物品;
B.将包装容器减至最低的需要量,尽量重复使用可再利用的容器;
C.根据实际情况确定不同类别医疗机构的卫生废物管理方案,人人参予管理,每人都树立BAT/BEP观念;
D.废物的管理应充分考虑生态环境的要求,优先采用环境友好的产品,用可重复使用的或选择更有益的产品替换有毒的或必须要处置的产品。
(2)对卫生废物实行分类、收集、标注和转运
核心要求:
A.分类是关键,每个医疗机构都必须建立自己的分类管理系统,对医护人员进行有效的培训,监督和管理是分类管理成功的前提;
B.分类系统应该在整个国家实行,分类管理应贯穿废物产生源头至终末处置,否则分类将失去任何意义,并增加了更多的工作和更多的废物;
C.采用不同颜色的包装容器盛放不同种类的废物,可加强管理效率;
D.无标签的包装容器不得被转运。
(3)室内运输和暂存
核心要求:
A.废物应及时从产生点运走;
B.从产生点运走废物的运输工具应是密闭的,选择人员稀少的道路运送;
C.贮藏地的各项指标达到规定的要求,并有明确的标志;
D.温和气候地区,废物保存期:
冬季72小时,夏季48小时;
炎热气候地区,废物保存期:
凉季48小时,热季24小时。
(4)再循环和复原
核心要求:
再循环和复原是环境友好型管理系统优化模式的重要一环,废物源头分类是对非危险性废物有效的再循环利用的基本要求,含汞物质应该采用专门的再循环方式。
(5)处置操作、技术、鉴别和环境影响
生物医学和卫生废物采用何种方式处置,应根据以下原则考虑:
核心要求:
A.废物的种类和材质;
B.废物中有机体的危险性和生存能力;
C.处理方法的有效性;
D.处理方法的操作条件。
表2-1列出了依据废物类型给出的处理方法。
废物处理方法应该经得起检验,不能凭主观想象和有限文献资料加以包装后就用于实际操作。
废物处理必须要有可靠的监督保障,以保证处理按标准执行。
热处理消毒法比化学消毒法更容易被证明和监督,并且很少损害环境。
表21根据废物不同种类采取的处理方法
处理方法
气体
液体
固体
热消毒
可能有效
推荐采用
推荐采用
化学消毒
适合
适合
对混合固体废物无效
辐射
适合小量处理
适合小量处理
适合小量处理
焚烧
适合
如果热值足够高,推荐使用
推荐采用
过滤
推荐采用
可能有效
无效
指南最后对紧急事件和突发事件应对计划的制订和责任问题作了详细的论述。
2.2世界卫生组织关于医疗废物管理的要求
1998年世界卫生组织根据相关的研究成果,组织编写了《Safemanagementofwastesfromhealth-careactivities》一书,将卫生保健废物分为九大类,包括:
1.感染性废物;2.病理性废物;3.损伤性锋利物;4.药物性废物;5.遗传毒性废物;6.化学性废物;7.重金属废物;8.高压容器;9.放射性废物。
调查表明这些废物的产生地包括:
主要产生地:
a.医院;b.其它卫生保健机构;c.相关实验室及研究中心;d.太平间及停尸房;e.动物研究室;f.血库及血站;g.养老院。
次要产生地:
a.小型卫生保健机构;b.废物产生量较少的特殊卫生保健机构;c.非健康需要的静脉或皮下介入行为;d.葬礼服务;e.救护服务;f.家庭治疗。
WHO提供了1995~1997年不同国家和地区卫生保健废物的每日每床产生量情况,见表2-2、
不同国家和同一国家的不同医院,卫生保健废物的种类、数量和成份比例有着很大的差异,实地调查是卫生保健废物管理的重要基础。
表22不同地区卫生保健废物的每床日产量
地区
每日废物产量(Kg/床)
北美
7-10
西欧
3-6
拉丁美洲
3
东欧
1.4-2
东亚高收入国家
2.5-4
东亚中等收入国家
1.8-2.2
地中海东部
1.3-3
阿根廷
0.6
2.2.1国家立法和管理行动计划
国家立法是保证卫生保健废物安全处理的核心基础,法律条文包括废物的处理、分类、收集、分装和运输,以及各种人员的责任和培训,同时必须有政府文件及相关技术指导作为补充说明。
在实施过程中,要做好示范工作,逐步、逐级、逐一地实施,以保证卫生保健废物管理的正确落实。
国家保健卫生废物管理计划可分七个步骤进行,见表2-3。
表23国家卫生保健废物安全管理计划
行动步骤
行动内容
所需时间
1政策保证及指定负责机构(通常卫生部门为主管部门,环保部门为配合部门)
明确主管部门
部门间的合作
开始实施行动计划
3个月
2开展国家卫生保健废弃物管理现状调查
设计并检验调查
在全国范围内展开调查
利用调查资料形成指导方针
6个月
3制定国家性的指导方针
当前法律及国家政策
利用医院投入资金
基础法规的建立
6个月
4制定一般性的处理政策
地方性或联合性的处理设施
现场处理设施
其他处理形式
3个月
5立法、建立标准
参考国际准则
考虑技术标准
利用医院投入资金
12个月
6制定实施全国性的培训项目
推广培训教程
调整卫生教育课程
获得专业性的帮助
6个月
7对项目实施情况进行评审
建立评审体系
完善项目
建立信息系统
6个月
卫生保健废物管理国家项目是一个连续的过程,需要周期性的监测和评估。
国家项目规划推荐的处理方法应根据科研的最新进展定期更新。
2.2.2医疗机构卫生保健废物的管理
卫生保健废物的良好管理,主要依赖于明确的行政管理和组织,有充分的立法和必要的经济条件,以及受过培训的人员参与。
医疗机构内部废物管理构架如图2-1所示。
图21医疗机构内部废物管理构架图
2.2.3
少量分散的卫
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