病区感染管理例会记录文本.docx

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病区感染管理例会记录文本

病区感染管理例会记录

时间：

2011-1-30地点：

医护办公室

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

主任对2010年科室院感管理工作进行了总结，在肯定成绩的同时对2011年的院感管理工作提出了更高的要求。

这就需要我们每一名员工积极行动起来，坚决按照卫生局绩效考核医院感染管理工作要求完成日常的工作，将消毒隔离制度落实到位，做好患者及医务人员的个人防护，规范和完善各项院感管理制度及流程，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理，避免院内交叉感染的发生，努力提高我中心的院感管理水平。

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病区感染管理例会记录

时间：

2011-2-30

主持：

参会人：

XXX副院长、护理部主任及各科室感染管理小组组长、成员

记录：

会议内容：

我院在会议室召开了医院感染委员会扩大会议，会议主题是“认清形势、履行责任、做好感染管理及传染病防控工作”，会议由医院感染负者人XXX主持，XXX副院长、护理部主任及各科室感染管理小组组长、成员共20人参加了本次会议。

    医院感染委员会主任委员XXX副院长首先做了重要讲话，从依法执业的角度充分论证了医院感染和传染病管理在医疗活动中的重要性，要求大家要一要提高认识，认清形式，履行职责；二要抓好科室感染控制的重点，杜绝不安全隐患的发生；三要合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生；四要认真落实感染控制措施，持续改进，做好迎接上级领导评审工作的准备。

    护理部主任指出，医院感染管理工作是医院管理的重要方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高认识，更新观念，明确责任、履行职责，按照规范要求，把各项感染管理措施落实到位。

职能部门要加强监督管理，把我院的院内感染控制工作做得更好。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-03-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

医疗废物管理

1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。

4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交。

5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）。

6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

7.生活垃圾不得混入医疗废物。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-04-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

一.院感科负者人XXX汇报了目前院感控制管理情况及存在的问题：

1.组织管理：

组织机构健全，管理制度已建立。

问题：

三级管理网络成员需做部分调整。

2.院感知识培训教育：

制定了院内培训教育计划。

问题：

缺乏院感专职人员培训。

3.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：

问题：

急诊室、感染性疾病科如肠道门诊、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、临床实验室、治疗室、换药室、洗衣房等内部布局不尽合理，设施不尽完善，执行制度、规范有缺陷。

4.医疗废物管理：

有制度及工作流程。

问题：

执行不到位。

5.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：

制度及工作流程已建立。

问题：

未索取证件，工作流程未按规定执行。

二.形成的决议：

1.组织管理：

三级管理网络成员调整，由院感科负责。

2.院感知识培训教育：

院感专职人员的上岗培训、参加外出培训，由医务科具体安排。

3.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：

急诊室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、内镜室、口腔科、临床实验室、治疗室、换药室、洗衣房等的科室领导，要熟练掌握相关的院感要求，把存在的问题、改正解决的意见，写成专题报告交到院感科，由院感科形成统一报告，交院长办公会研究，在医院修缮改造时予以解决。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-05-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

XXX汇报了我科目前院感控制管理情况及存在的问题：

1.监测与反馈:

院感监测正常进行。

问题：

消毒、灭菌效果监测只有消毒剂的化学监测，无消毒效果、病原体耐药性监测。

2.医务人员院感的预防和控制：

开展了防护知识培训。

问题：

无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。

3.手卫生：

已宣传培训。

问题：

部分医务人员执行不规范，记录不完整。

4.科室的清洁、消毒与隔离：

制度已建立。

问题：

有执行不规范的现象。

二.形成的决议：

1.监测与反馈:

要求检验科开展生物监测工作。

2.医务人员院感的预防和控制：

医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。

3.手卫生：

各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。

4/科室的清洁、消毒与隔离：

督促医务人员规范执行制度，记录完整。

护理部、院感科督导。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-6-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

会议中各位委员讨论并分析了医院当前感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题提出了持续改进措施。

医院感染办负责人胡旭群汇报了2011年上半年的工作要点。

会议还对医院感染专职人员、消毒员培训等问题进行了讨论，形成了会议决议。

   会中强调说，全院各科室要高度重视院内感染控制，督导、并落到实处。

利用感染管理奖惩的机制，最大限度地提高医务人员对医院感染预防与控制的积极性，有效维护患者的健康权益，感染控制科、药剂科和检验科分别报告了医院感染防控监测、抗菌药物使用管理和医院细菌耐药情况，对当前医院感染问题展开讨论并提出建议。

医院感染管理至关重要，关系到医院安全和医疗质量，一定要全力以赴做好；要完善管理规章制度，医院感染要与绩效挂钩，定期进行考核和讲评；要加强手术切口感染的预防，清洁手术切口发生感染，参加手术的医护人员全部要纳入绩效考评；要强化医务人员手卫生管理，加强宣教和培训，避免交叉感染；要加强传染病防控，特别要注意呼吸道传染病的预防和监测；要加强饮食卫生监管，严防食物中毒，保障食品安全；要控制临床科室加床，应加快床位周转，保证病人收容量。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-07-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

消毒隔离制度，防止交叉感染：

1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录。

2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。

4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次。

6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。

8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品

10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。

11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服

12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-08-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

认清形势，履行职责做好感染管理及传染病防控工作

会议由XXX主任主持，科室全体人员共近20人参加了本次会议。

主任首先做了重要讲话，从依法执业的角度充分论证了医院感染和传染病管理在医疗活动中的重要性，要求大家要1、提高认识，认清形势，履行职责：

2、要抓好科室感染控制的必要;3、要合理使用抗生素，减少耐药菌的产生;4、要认真落实感染控制措施，持续改进，做好迎接上级领导评审工作的准备。

医院感染管理工作是医院管理的重要方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高认识，更新观念，明确责任，履行职责，按照规范要求，把各项感染管理措施到位，各职能部门要加强监督管理，努力把我们医院的感染控制工作做的更好。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-9-30

主持：

XXX副院长

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

2011年9月30日下午，XXX副院长在院办会议室主持召开了第三季度医院感染委员会会议，各位院感委员会委员参加了会议。

会议纪要如下：

一．会议首先由科长汇报了全院第三季度院感工作的总结。

包括全院重点部门的专项检查，住院病人前瞻性研究，医疗废物的检查，全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查，多重耐药菌监测，消毒药械、一次性医疗用品的专项检查，对医务人员针刺伤的管理逐步实行程序化、规范化。

全院内进行多重耐药菌的讲座。

同时也提出现在实行月考核，我科的工作量加大。

对于第四季度的工作安排主要是在保持常规工作有条不紊的进行的前提下，要求各个科室结合自己的实际制定科室的感染管理制度，请监控医生和监控护士参与院感检查工作。

二．李科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单，统计领用数量。

针刺伤的处理流程希望各护士长传达下去。

三．主任提出外科，走道内不用的紫外灯架最好能卸掉，利器盒节约使用或用纸盒等代替利器盒。

四．护士长提出感染科门诊挂号和就诊流程混乱的问题。

五．.院长听取了两位科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性，对于院感考核要严抓不懈。

可以让监控医生，监控护士参与到院感的月考核中。

各科室统计速干手消毒液的用量，以后医院定量给病区提供速干手消毒液，要求广大医护人员切实做好手卫生。

关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度，规范流程落实下去。

感染科门诊会进一步调整。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-10-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

XXX汇报了医院感染现患率的调查及汇总总结。

根据医院感染管理要求和为配合我院“医疗质量管理年”活动的深入，了解我院住院患者医院感染现患率，减少漏报率，提高医务人员控制医院感染意识，院感科开展了对医院感染现患率调查活动，制订了调查计划和具体活动安排。

经10月17日召开院感管理委员会会议讨论、同意，组成专项调查组织并进行了分组（三组），于10月19日对全院三个临床科室10月18日0点至10月20日24点的所有住院病人及当日出院病人进行了医院感染现患率及抗菌药物使用情况的调查。

此项活动院领导给予高度重视，在医务科及各临床科室的大力支持和协助下，由院感科组织，科室院感监控医师、护士担任调查员，调查人员深入科室，根据分工，采取床旁查体与在架病历调查相结合的方法，分别逐一对每位病人进行了调查，并认真填写、登记，对于重点病人由专家徐建舫副院长亲自到病房，进行床旁调查和会诊，经共同努力，顺利、圆满地完成了此次调查活动。

现将调查情况汇总如下：

一、应调查人数21人，实查21人（外科8人，内科13人），调查率为100%（要求调查率≥96%）。

通过医生床旁查体，结合查阅在架病历，依据《医院感染诊断标准》进行分析、讨论并征求专家意见，最终调查结果：

医院感染现患率为0。

二、抗菌药物使用情况

全院临床抗菌药物使用率平均为72.5%（骨科65%、内科80%）。

预防用药：

5例（骨科3例、内科2例）

治疗用药：

16例（外科5例、内科11例）

一联用药：

15例，构成比为65、3%。

二联用药：

6例，构成比为34、6%。

无三联、四联用药。

三、抗菌药物使用种类

①克林霉素：

5例,

②头孢噻肟钠：

3例

③头孢呋辛钠：

5例

④替硝唑：

2例

⑤甲硝唑：

1例,

⑥左氧氟沙星胶囊2例

⑦头孢拉定胶囊1例

四、手术情况：

手术例数：

6例，手术率为30%。

手术切口情况：

Ⅰ类切口：

5例

Ⅱ类切口：

1例

通过此次医院感染现患率调查，更好地了解了各科室医院感染情况，增强了全院医护人员对医院感染监控意识，而且此次调查活动为我院首次，为今后的调查工作奠定了基础，为加强我院医院感染的控制积累了一定的经验。

此次调查虽然未发现医院感染病例，但是，仍存在不足之处，在抗菌药物的使用方面，临床医师在抗菌药物使用指征方面控制不严格，预防用药时间过长；个别医师对病程记录不详细。

因此，在今后的工作中应该加强医护人员医院感染管理知识培训，学习掌握《医院感染诊断标准》，结合临床开展必要的病原学检查及药敏试验，以利于掌握抗菌药物的合理使用，降低医院感染的发生。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-11-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

无菌原则与操作规程：

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1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。

3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。

病区感染管理例会记录

时间：

2011-12-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

无菌原则与操作规程：

1.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

2.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。

3.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。

4.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，

5.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。

病区感染管理例会记录

时间：

2012-01-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

2012年医院感染工作计划

1、感染管理专（兼）职人员到省级或以上的感染培训基地学习1—2次。

2、根据《医院感染管理办法》及相关文件精神，进一步加强感染管理工作的十二项职责，配合医院做好相应的工作。

3、在开展综合性监测同时，计划开展目标性监测一项，病房感染监测或手术部位感染监测。

4、建议消毒供应室添置快速生物阅读仪.。

5、继续完善我院感染管理有关规章制度，进一步加强医院感染管理工作，积极做好感染环节管理和程序管理，使管理工作真正落到实处，有效预防与控制医院感发生率，确保医疗安全。

6、继续参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助医务科做好调查工作。

7、创造条件做好医院感染科研工作。

8、协助配合护理部做好各项消毒隔离管理及其护理工作。

9、加强对医疗废物的督查管理，杜绝流失、扩散。

10、围绕医院中心工作，积极完成各项工作任务。

促进医院感染管理与预防控制工作的发展，防止院内感染的流行、暴发。

病区感染管理例会记录

时间：

2012-02-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

重点科室、重点部位医院感染管理

1.定期抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。

2.定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。

4.通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测

5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。

病区感染管理例会记录

时间：

2012-03-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入科见习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

3.筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。

活动的主题为：

“感染防控，“手”当其冲”。

通过宣传月活动，使大家认识到：

洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

病区感染管理例会记录

时间：

2012-04-30

主持：

参会人：

全科医务人员

记录：

会议内容：

完善医院感染管理考核制度

制订了医院各科室感染管理考核标准，完善对重点科室的定期院感督导检查，每月到各科室进行打分考评，做到及时发现问题并逐步整改。

通过1-3月份的几次检查，发现院感控制重点科室各存在以下问题：

1．外科病房：

科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。

2．内科病房：

同外科病房。

3．供应室：

供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一标”的要求，科室院感管理控制小组活动记录不健全，灭菌效果还未进行生物学监测，预蒸锅未进行每日一次的BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备，一次性无菌医疗用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。

4．库房：

一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册信息不全，未专门设置一次性无菌医疗用品库房，库房管理制度和出入库房登记制中度不健全，一次性无菌医疗用品的存放条件不符合要求。

5．口腔科：

布局不符合功能流程，无专用的器械清洗池，未配备洗消设备和速干性手消毒液，科室院感管理控制小组活动记录不健全，室内环境的清洁消毒及终末消毒未达到要求，无齐全的个人防护用品，口腔科器械灭菌未达到要求，消毒锅未做每周一次的生物学监测，灭菌器械的清洗流程及质量不符合WS310-2的要求，清洗时工作人员未按规范着装，无清洗培训上岗证，牙片室无门，无法进行放射防护，拖布无标记示分开使用。

6.检验科：

科室院感管理控制小组活动记录不健全，环境整洁度有待提高，操作台未做到每日用消毒液擦洗，未注重手卫生及个人防护，未备有冲眼器。

7．注射输液室：

治疗车物品清洁区、污染区分区不明显，未配快速手消毒剂，未做到每日更换床单或输液椅罩，做到有污染时随时更换，每月空气培养未做，拖布无标记。

8.手术室：

科室院感管理控制小组活动记录不健全，接送病人未使用交换车，每月未做手术间、无菌物品存放间等空气、医务人员的手、物体表面涂抹培养及灭菌物品抽检培养，未及时清洁消毒机滤网并有记录，无麻醉剂消毒器。