山东省应急产业协会科学技术奖.docx

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山东省应急产业协会科学技术奖

山东省应急产业协会科学技术奖

申报书

（技术发明类）

项目名称：

第一完成人：

第一完成单位：

推荐单位：

联系人：

联系方式：

联系地址：

山东省应急产业协会制表

2021年2月

山东省应急产业协会科学技术奖推荐书——技术发明奖

（第一届）

一、项目基本情况

项目名称

项目主题词

主要完成人

主要完成单位

推荐单位/人

成果所属专业领域

所属国民经济行业

任务来源（应根据与本项目的紧密程度顺序填写，不超过5项）

任务名称

具体计划、基金名称

具体计划、基金编号

已呈交的科技报告编号

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

年月日

授权发明专利数量

项

授权的其他知识产权数量

项

选择评审专业组

□监测预警安全防护□应急处置救援

□安全应急服务□防疫物资□消防

□医疗应急□标准化

联系人

移动电话

工作单位

职务

通信地址

电子邮箱

注：

国民经济行业分类按国家标准《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写。

起始时间指立项、任务下达、合同签署等形式开始研制日期；完成时间指项目整体通过验收、审批或正式投产日期。

申报山东省应急产业协会科学技术奖的项目应当是近三年之内完成的项目。

二、推荐意见

（适用于单位推荐）

推荐单位

通信地址

邮政编码

联系人

办公电话

电子邮箱

移动电话

推荐意见：

（不超过600字）

推荐者应认真审阅推荐书全文，对照《山东省应急产业协会科学技术奖管理办法》的评审标准，填写推荐意见和推荐等级（推荐等级仅供评审委员会参考）。

推荐该项目参评山东省应急产业协会科学技术奖（技术发明）等奖。

声明：

本单位遵守《山东省应急产业协会科学技术奖管理办法》有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如产生争议或有材料虚假等违纪行为，保证积极调查处理。

单位：

（盖章）

负责人签名：

年月日

二、推荐意见

（适用于理事、专家推荐）

推荐专家

姓名

证件类型

证件号码

山东省应急产业协会理事

□是□否

职务职称

工作单位

移动电话

通信地址

办公电话

责任专家

□是□否

电子邮箱

从事专业

推荐意见：

（不超过600字）

每位专家推荐意见可各有侧重，但推荐等级应一致。

对照《山东省应急产业协会科学技术奖管理办法》的评审标准，填写推荐理由和推荐等级（推荐等级仅供评审委员会参考）。

推荐该项目参评山东省应急产业协会科学技术奖（技术发明）等奖。

声明：

本人遵守《山东省应急产业协会科学技术奖管理办法》有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所推荐的项目材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人作为推荐人，同意在项目公示时向社会公布；如产生争议或有材料虚假等违纪行为，保证积极调查处理。

推荐人签名：

年月日

三、项目简介

（不超过1200字）

应包含项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用及效益情况等。

四、主要技术发明

1.主要技术发明（不超过6000字）

该部分是推荐书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要依据。

应以核心知识产权证明为依据，客观、真实、准确地阐述项目的立项背景，技术内容中具有创造性的关键技术，对比当前国内外同类技术的主要参数等。

此部分不得涉及评价性内容。

技术发明点按重要程度排序。

每项技术发明在阐述前应首先说明所属的学科分类名称和支持其成立的授权知识产权。

核心发明点必须取得授权知识产权。

2.技术局限性（不超过1200字）

简明、准确地阐述本项目现阶段存在的技术局限性及今后的主要研究方向。

五、客观评价

（不超过2400字）

围绕技术发明点的创造性、先进性、应用效果做出客观、真实、准确评价。

填写的评价意见要有客观依据，主要包括权威机构正式出具的成果鉴定结论、技术检测报告、验收意见，与国内外相关技术的比较，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。

非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。

六、推广应用情况、经济效益和社会效益

（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述）

1．推广应用情况

（不超过1200字）

就本项目的生产、应用、推广等情况进行概述，并以列表方式说明主要应用单位情况（列表格式如下），同时应在附件中提供相应的应用证明。

表中所列应用单位不超过15个。

主要应用单位情况表

应用单位名称

应用技术

应用的起止时间

应用单位联系人/电话

应用情况

2．近三年经济效益（详细要求见填写说明）单位：

万元人民币

自然年

完成单位

其他应用单位

新增销售额

新增利润

新增销售额

新增利润

2018年

2019年

2020年

累计

主要经济效益指标的有关说明：

（不超过300字）

需说明新增销售额和新增利润的数据来源，如会计报表、合同台账、单位财务部门核准出具的财务证明等。

其他经济效益指标的有关说明：

（不超过300字）

如果项目推荐单位认为新增销售额、新增利润两个指标不能有效反映本项目的经济效益贡献，项目单位可自行增加其他效益指标，但需说明其他经济指标的数据来源、计算方法和计算过程。

包括减少损失、降低成本、降低能耗等。

注：

新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。

3．社会效益

（不超过600字）

说明本项目在推动科学技术进步、预防和减少事故发生、避免和减少自然灾害人员伤亡和损失、提高国家安全能力、提高安全生产、应急管理、防灾减灾救灾等方面所起的作用。

七、主要知识产权证明目录

（不超过10件）

知识产权类别

知识产权具体名称

国家

（地区）

授权号

授权日期

证书编号

权利人

发明人

授权有效状态

承诺：

上述知识产权用于推荐山东省应急产业协会科学技术奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。

第一完成人签名：

八、主要完成人情况表

姓名

性别

出生年月

排名

证件类型

证件号码

山东省应急产业协会

会员

□是□否

毕业院校

最高学位

技术职称

从事专业

移动电话

行政职务

工作单位

办公电话

完成单位

电子邮箱

通信地址

邮编

参加本项目的起止时间

至

对本项目技术创造性的贡献：

（不超过300字）

曾获科技奖励情况：

（不超过200字）

声明：

本人同意完成人排名。

承诺遵守《山东省应急产业协会科学技术奖管理办法》的有关规定，遵守评审工作纪律；保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

年月日

注：

主要完成人最多填写6位。

九、主要完成单位情况表

单位名称

排名

山东省应急产业协会单位

会员

□是□否

单位会员证书号

法定代表人

通信地址

联系人

办公电话

电子邮箱

移动电话

对本项目科技创新和应用情况的贡献（不超过600字）

声明：

本单位同意完成单位排名。

承诺遵守《山东省应急产业协会科学技术奖管理办法》的有关规定，遵守评审工作纪律；保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受处理。

如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

单位公章：

年月日

十、附件

一、必备附件

1．主要知识产权证明

2．应用证明（模板见附表1）

3．国家法律法规要求审批的批准文件

4.完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）

二、其他附件

附表1

应用证明

项目名称

应用单位

单位注册地址

应用起止时间

经济效益（万元）

自然年

新增销售额

新增利润

2018年

2019年

2020年

累计

所列经济效益的有关说明及计算依据：

具体应用情况：

应用单位盖章

年月日

附表2

完成人合作关系说明

完成人合作关系说明：

应以第一完成人角度，介绍项目完成人之间的合作经历或合作关系，不局限于第一完成人与其他完成人的合作，也可以包括其他完成人之间的合作。

完成人合作关系情况汇总表：

即“完成人合作关系说明”有关内容列表化，每行填写一项合作内容。

其中：

合作成果：

包括但不限于专著、论文、发明专利、合同等。

合作方式：

包括但不限于专著合著、论文合著、共同立项、共同知识产权、共同参与制订标准规范和产业合作等。

合作者：

填写此项合作内容中涉及的完成人。

合作时间：

根据实际情况填写，不限于本项目的起止时间。

证明材料：

填写其在推荐书电子版附件中的编号。

如未包含在附件中，应填写“未列入附件”。

承诺：

本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。

第一完成人签名：

完成人合作关系情况汇总表

序号

合作成果

合作方式

合作者

合作时间

证明材料

备注

《山东省应急产业协会科学技术奖推荐书——技术发明奖》

填写要求

项目不得填写涉及国家秘密的内容。

一、项目基本情况

1．项目名称：

不超过30字。

应围绕核心发明的技术内容，简明、准确地反映出主要技术发明内容和特征，项目名称中一般不使用XX研究的表述。

2．推荐单位/人：

推荐单位或推荐专家（两位）。

3．成果所属专业领域：

项目所属领域，最多可以填写3个领域。

应按照“四、主要科技创新”所列科技创新点对应的顺序填写。

4.所属国民经济行业：

按国家标准《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写。

5．任务名称：

在奖励系统中选择相应类别填写。

6．具体计划、基金的名称和编号：

应根据与本项目的紧密程度顺序填写，不超过5项。

7．已呈交的科技报告编号：

填写在国家科技计划项目申报中心（）呈交的科技报告编号，未呈交的可不填。

8．授权发明专利：

填写直接支持本项目技术发明内容成立的已授权发明专利数目。

列入计数的专利应为本项目独有，且未在已获省部级科学技术奖励项目或本年度山东省应急产业协会科技奖其他推荐项目中使用。

9.授权的其他知识产权：

填写直接支持本项目技术发明内容成立的除发明专利外的其他授权知识产权数目，如计算机软件著作权、集成电路布图设计权等（不含论文专著）。

列入计数的知识产权应为本项目独有，且未在已获省部级科学技术奖励项目或本年度山东省应急产业协会科技奖其他推荐项目中使用。

10．项目起止时间：

起始时间填写立项、任务下达、合同签署等标志项目开始研发的时间。

完成时间填写项目整体技术首次应用的时间（须在附件提供应用证明）。

二、推荐意见

不超过600字。

推荐者应认真审阅推荐书全文，对技术发明点的创新性、先进性、应用效果进行概述，并对照《山东省应急产业协会科学技术奖管理办法》的评审标准，填写推荐意见和推荐等级。

推荐机构推荐意见表应由推荐机构负责人签名，并加盖单位公章。

推荐专家推荐意见表应由推荐专家签名。

专家联合推荐时，推荐意见内容可各有侧重，但推荐等级应一致。

三、项目简介

不超过1200字。

应包含项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用及效益情况等。

四、主要技术发明

1.主要技术发明

不超过6000字。

该部分是推荐书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要依据。

应以核心知识产权证明为依据，客观、真实、准确地阐述项目的立项背景，技术内容中具有创造性的关键技术，对比当前国内外同类技术的主要参数等。

此部分不得涉及评价性内容。

技术发明点按重要程度排序。

每项技术发明在阐述前应首先说明所属的学科分类名称和支持其成立的授权知识产权。

核心发明点必须取得授权知识产权。

2.技术局限性

不超过1200字。

简明、准确地阐述本项目现阶段存在的技术局限性及今后的主要研究方向。

五、客观评价

不超过2400字。

围绕技术发明点的创造性、先进性、应用效果做出客观、真实、准确评价。

填写的评价意见要有客观依据，主要包括权威机构正式出具的成果鉴定结论、技术检测报告、验收意见，与国内外相关技术的比较，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。

非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。

六、推广应用情况、经济效益和社会效益

1．推广应用情况

不超过1200字。

应就本项目的生产、应用、推广等情况进行概述，并以列表方式说明主要应用单位情况（列表格式如下），同时应在附件中提供相应的应用证明。

表中所列应用单位不超过15个。

主要应用单位情况表

应用单位名称

应用技术

应用的起止时间

应用单位联系人/电话

应用情况

2．近三年经济效益

仅填写项目完成单位及其他应用单位产生的经济效益。

按表格栏目填写。

其他应用单位应在推广应用情况中《主要应用单位情况表》所列单位范围之内。

新增销售额：

新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额。

应按上述要求填报当年度的销售额，而不是当年度减上一年度的差额。

填报时，应以单位经审计的财务报表为基础（填报已签订合同且已执行的金额）。

填报数据中如包含纳入合并范围子公司相关数据的，需要抵消重复计算的部分；如果技术应用仅对相关产品或服务产生部分影响，需考虑技术应用的贡献率，并在填报说明中要对技术贡献率的测算依据和完整的计算过程进行详细说明。

填报数据应有真实来源和支撑证据，相关支撑材料在提交应用证明时一并提供。

新增利润：

如果应用单位能够做到对项目技术应用产品或服务的收入、成本、税金单独核算的，新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额（对应财务报表中的营业利润）；如果应用单位不能做到对项目技术应用产品或服务的收入、成本、税金单独核算的，新增利润可按新增销售额乘以企业综合销售利润率进行测算；如果技术应用仅对相关产品或服务产生部分影响，需考虑技术应用贡献率的影响。

主要经济效益指标的有关说明：

不超过300字。

需说明新增销售额和新增利润的数据来源，如会计报表、合同台账、单位财务部门核准出具的财务证明等。

其他经济效益指标的有关说明：

不超过300字。

如果项目推荐单位认为新增销售额、新增利润两个指标不能有效反映本项目的经济效益贡献，项目单位可自行增加其他效益指标，但需说明其他经济指标的数据来源、计算方法和计算过程。

包括减少损失、降低成本、降低能耗等。

3．社会效益

不超过600字。

应说明本项目在推动科学技术进步、推动安全生产形势稳定好转、减少事故灾难发生，减少自然灾害损失和人员伤亡等方面所起的作用。

七、主要知识产权证明目录

不超过10件

应填写直接支持本项目主要技术发明点成立且已授权的知识产权，包括发明专利等。

应按与主要技术发明点的密切程度排序，列表前3项视为核心知识产权，须在附件中提供相应证明材料。

对于发明专利，知识产权类别选择发明专利，然后依次填写发明名称，国家（地区），专利号，授权公告日，专利证书上的证书号，发明人，专利权人以及专利的有效状态。

专利的有效状态不作限定，失效的专利亦可作为主要知识产权，但须考虑到评审委员会对其公信力的接受程度。

对于其他知识产权，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。

本表所列知识产权用于推荐奖励的情况，应征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意，并由项目第一完成人签名承诺。

八、主要完成人情况表

前三位完成人应为“七、主要知识产权证明目录”所列授权发明专利的发明人。

附件所列验收、鉴定、第三方评价的专家组成员不能作为完成人。

1.排名：

应按照贡献大小排序，授奖人数不超过6人。

2.证件号码：

大陆居民填写国内居民身份证号（18位）；港澳居民填写香港或澳门居民身份证号；台湾居民填写台湾居民来往通行证号。

3.工作单位：

根据人事关系填写完成人现工作的单位，已退休的填写退休前的工作单位，在国外工作的，填写国外单位。

4.完成单位：

填写完成人参与本项目主要研究工作时所在单位，应为国内法人单位。

如涉及多个单位，应根据贡献大小填写一个单位。

5.参加本项目的起止时间：

起始时间应在本项目起始时间之后，结束时间根据实际情况填写，不限于本项目完成时间之前。

6.对本项目技术创造性贡献：

不超过300字。

应具体写明完成人对本项目做出的实质性贡献并注明对应“四、主要技术发明”所列第几项技术发明；与他人合作完成的技术发明，要明确阐述本人独立于合作者的具体贡献，以及支持本人贡献成立的证明材料在附件中的编号。

7.曾获科技奖励情况：

不超过200字。

填写完成人曾获科技奖励的获奖年度、奖种、等级、项目名称、排名及证书编号等内容。

8.签名：

“本人签名”应为完成人的中文简体正楷亲笔签名，不得代签或仿造签名。

如因特殊情况而无法签名，应由完成单位出具书面说明，随推荐书一并报送山东省应急产业协会奖励工作办公室。

同时根据具体情况，在附件中提交完成人合作关系说明，详见“十、附件”的具体要求。

九、主要完成单位情况表

所列完成单位应为法人单位，项目单位数不超过6个。

1.单位名称：

应与单位公章完全一致。

不得填写非法人单位名称或单位简称。

2.对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：

不超过600字。

完成单位应在单位盖章处盖章。

十、附件

1.必备附件

（1）主要知识产权证明：

指“七、主要知识产权证明目录”所列10项知识产权的证明材料。

包括发明专利说明书、计算机软件著作权证书、集成电路布图设计权证书以及相关论文专著等。

电子版：

发明专利提交说明书摘要页扫描件。

其他类型的知识产权提交证书、论文全文、专著封面、版权页及目录页扫描件。

纸质版：

发明专利提交说明书摘要页复印件。

其他类型的知识产权提交证书、论文首页、专著封面、版权页及目录页复印件。

（2）应用证明：

指“六、1推广应用情况”所列主要应用单位提供的应用证明。

应按“主要应用单位情况表”的单位顺序排列，不得遗漏，也不得超出列表范围。

至少应有1份应用证明，明确写明本项目整体技术实施应用的起始时间在2020年12月31日以前。

应用证明须加盖应用单位（法人单位）公章。

包含经济效益的加盖财务专用章。

电子版：

提交扫描件。

纸质版：

提交原件，按实际页数提交。

（3）国家法律法规要求审批的批准文件：

指国家有关行政部门出具的批准文件等。

国家法律法规要求审批的相关行业如：

监测预警、安全防护、应急处置救援、安全应急服务、防疫物资、消防医疗应急等，审批时间应在2020年12月31日之前。

电子版：

提交全文扫描件。

纸质版：

提交复印件的盖章页，限1页。

（4）完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）：

按照附表格式填写，并由第一完成人签名。

完成人仅为1人的不需要提交。

电子版：

提交完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）扫描件，应包含第一完成人签名。

纸质版：

提交完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）原件，应由第一完成人签名，按实际页数提交。

完成人合作关系说明：

应以第一完成人角度，介绍项目完成人之间的合作经历或合作关系，不局限于第一完成人与其他完成人的合作，也可以包括其他完成人之间的合作。

完成人合作关系情况汇总表：

即“完成人合作关系说明”有关内容列表化，每行填写一项合作内容。

其中：

合作成果：

包括但不限于专著、论文、发明专利、合同等。

合作方式：

包括但不限于专著合著、论文合著、共同立项、共同知识产权、共同参与制订标准规范和产业合作等。

合作者：

填写此项合作内容中涉及的完成人。

合作时间：

根据实际情况填写，不限于本项目的起止时间。

证明材料：

填写其在推荐书电子版附件中的编号。

如未包含在附件中，应填写“未列入附件”。

2.其他附件

指支撑本项目主要技术发明、客观评价及完成人学术贡献的证明材料。

除主要知识产权“七、主要知识产权证明目录”以外的其他知识产权，不要求必须提交证明材料，如自愿提交，则提交证书扫描件（复印件）或论文首页。

电子版每个文件均应清晰可辨，原则上不要拼图。

纸质版不超过30页，应与电子版一致，不需提交原件。