产科常规打印new.docx

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产房工作详解

产房工作

一、工作范围

1.正式临产或胎膜已破者。

2.产前患者引产。

3.门急诊的胎儿监护。

4.剖宫产手术。

5.负责接生的大夫在交班前换好接生手术服。

二、胎膜早破处理常规

1.入院时应有血常规、PT+A，并行阴拭子培养＋药敏。

2.破膜后12小时未临产者，给予口服抗生素（西力欣0.25Bid）。

3.24小时未临产者，给予催产素点滴引产，破水时间原则上不超过48小时。

若引产失败，嘱患者禁食水，行剖宫产终止妊娠。

4.估计胎儿未成熟者（<35孕周），用地塞米松（6mgimBid×2天）促胎肺成熟。

如已达35周，按足月胎膜早破处理。

三、催产素点滴常规

1.在开始点滴引产前，先检查患者的宫缩情况、血压、心率、宫颈条件，并在产程记录中记录。

用红笔在附注中标明“催产素点滴引产（未临产时）或催产素点滴加强（临产后为加强宫缩时）”。

2.5%GS500mL＋催产素1-2IU，从1-2mIU/min（10滴/分，相当于30mL/hr）开始，每15分钟增加1-2mIU/min，直至产生和规律宫缩，最大滴速60滴/分，若宫缩不满意可增加催产素浓度，一般不超过3IU。

每15分钟检查一次患者的宫缩、胎心率情况，并在“催产素点滴引产记录”上作记录。

在宫缩规律后，检查间隔时间可延长为30分钟。

3.要求宫缩的频率达到10分钟内3次宫缩，每次宫缩持续时间不超过1分钟。

若宫缩过频或过强，减少催产素的滴速或浓度，或停止催产素，改为白液。

4.检查宫缩时不能单纯靠监护仪的记录，应用手触诊。

5.若临产，阴道检查的频率参照临产处理。

四、PGE2（普贝生）引产

1.适应症：

a）有引产指征，无引产禁忌症

b）宫颈Bishop评分≤6

c）无PGE2禁忌：

哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全、前列腺素过敏等

2.禁忌症：

a）不宜阴道分娩者：

如子宫大手术史、宫颈手术史、严重头盆不称等

b）已经临产者

c）胎膜破裂者

d）正在使用催产素时

e）可疑胎儿宫内窘迫

f）多胎妊娠

g）胎位异常

h）三次以上足月妊娠

i）正患有盆腔炎或有盆腔炎史

3.注意事项：

a）签署知情同意书及自费协议；

b）使用前行宫颈Bishop评分，放置后定期检查子宫和胎儿的活动情况；

c）嘱产妇静卧2小时防止药物脱出；

d）以下情况时取出药物：

用药12-24小时；临产；破膜；子宫过度刺激或强直性宫缩；胎儿宫内窘迫；出现PG的副作用；静脉给催产素前。

取药时检查宫颈条件。

e）细小过频宫缩但胎心正常未临产者可密切观察。

五、产程处理

1.入院后每一个患者要求有近一周内的血尿常规。

2.入院后检查产妇的宫缩情况及宫颈条件并作记录。

3.若未正式临产或是处于潜伏期，可适当给予甘油灌肠剂110ml灌肠，经产妇、胎膜早破、高血压或是已经进入活跃期者禁止灌肠。

4.嘱产妇每2~3小时排尿，如有尿潴留（表现为排尿困难或淋漓不畅），及时放置尿管。

如有产间尿潴留，产后常规放置尿管24小时。

如有宫颈水肿，可行宫颈封闭（1%利多卡因宫颈多点注射）。

5.潜伏期每4小时作一次肛门或阴道检查，活跃期每1小时检查一次。

每次检查均在产程记录中记录。

6.临产后至少每小时听诊1次胎心率。

进入二程后每15分钟听诊一次胎心。

对于高危患者，可行胎心率监护，必要时可全程监护。

临产后每4~6小时测一次血压，对血压高者给予适当的处理，并增加血压检查的次数。

糖尿病患者检测血糖，防治低血糖或高血糖。

7.一般在宫口开大3~4cm时，若估计在2小时之内不会分娩，可给予杜冷丁100mgim。

宫口开大5cm以上，可行人工破膜，观察羊水性状，并可起到刺激宫缩的作用。

人工破膜前行人工导尿、听胎心、将产床放平，破膜后再次听胎心。

人工破膜等较重要的阴道检查或操作，在特注栏中标记。

8.若有产程异常，如潜伏期延长或活跃期停滞/延缓或胎先露下降异常，及时汇报上级医师，指导处理。

9.初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm平车送入产房，准备接生。

六、接生

1.检查分娩知情同意书。

2.上台前更换好手术衣。

3.局麻药：

1%利多卡因（2%Lidocaine10ml+NS10ml）。

4.一般作会阴左中侧切，行侧切前最好先作好标记，使得缝合后的伤口呈45度角，并注意保持伤口内外对齐。

若是胎儿偏小，会阴条件较佳者，可行会阴保护助娩。

5.胎儿娩出后，立即断脐，并吸净口咽部羊水，擦干。

若是新生儿一般情况差，立即送台下，交上级大夫抢救。

否则常规处理脐带。

6.会阴伤口缝合要点：

a）缝合前用生理盐水冲洗伤口及外阴，将伤口内的血块清除干净，必要时单独结扎活跃出血的血管。

必要时用纱布清除外阴污染物，重新铺无菌巾。

必要时更换手套。

b）可吸收线（00薇乔）连续缝合阴道粘膜，第一针应超过伤口顶端0.5cm，并用手确认，避免遗留死腔。

c）每针缝合要关闭死腔，针间距适中。

d）以处女膜缘作为缝合对合的标记。

e）粘膜最后一针需要缝合到与皮肤的“黑白交界处”。

f）皮肤伤口若是较深，可采用新法（8字）缝合，浅伤口可采用老法缝合。

一般缝合皮肤的伤口是先从外侧向内侧缝合，留线不打结，最好缝合完毕后由内侧向外打结。

打结前清除伤口内积血。

记录需要拆线的针数。

g）若皮肤采用皮内缝合，先用00薇乔皮下间断缝合关闭死腔，再用000薇乔皮内缝合。

h）缝合完毕后行肛门检查，若是有线缝透直肠壁，应将原缝线拆除后重新缝合。

i）自觉有缝合困难或是有阴道粘膜Ⅲ度以上撕裂者，请上级医师指导缝合。

7.产后完成分娩记录的填写，若是分娩不顺利者，病历的书写应在上级医师的指导下完成，需拆线者务必注明针数。

特殊情况（如用药情况、留脐血化验、送病理、新生儿抢救或转儿科等）在相应位置或备注中记录，避免遗漏。

完成当天的产后记录。

8.产后作新生儿查体，填写新生儿查体记录。

9.登记产科大表（分娩登记表）。

10.若有需要注意的事项，及时交班。

七、剖宫产

1.术前谈话签字根据病情签署“要求（或同意）剖宫产手术，同意必要时输血，同意必要时（或不同意）新生儿转儿科治疗，胎盘交医院处理（或自取）。

”剖宫产前务必检查术前准备是否完全。

2.完成术前小节：

包括手术指征和上级医师意见。

3.若行急诊剖宫产，接病人上手术前在病房查胎心率，并在病程上记录。

4.上台前听胎心率、检查尿管情况。

5.剖宫产手术过程（略）。

6.完成手术记录、分娩记录、当日产后记录、新生儿查体记录，并登记产科大表（产科分娩登记表）。

特殊情况（如用药情况、留脐血化验、送病理、新生儿转儿科等）在相应位置或备注中记录，避免遗漏。

7.术后送患者返病房后测血压，开术后医嘱。

如有特殊情况需向产后大夫交待。

产后工作

一、工作程序

1.每日早晨7:

30进入病房，检查每一个患者的乳腺、子宫、伤口情况，同时在产后记录纸上作记录。

拆线和换药者在早交班前完成。

有疑问者，请上级医师协助查看、处理。

2.早交班时核对分娩登记表上的登记内容，注意是否有错误、漏项。

3.重点病人在早交班时应汇报。

4.交班后参与查房，查房后应巡视重点并完成产后的病程记录、出院记录、病案首页，产后并发症应在分娩登记表上登记。

整理全份病历，有错误、遗漏时应告知相应医生进行修改。

尤其要注意诊断的规范或完全，不能有缺项，不能遗漏产后出现的并发症，如“产后发热，伤口裂开，尿储留”等，并需在产科分娩登记表上补登记。

5.下午17:

00若无需要交班的事宜可下班。

6.周末查房由产后医生自己协商解决。

二、工作常规

1.阴道分娩后，若是无丝线缝合，24小时后可出院。

会阴侧切伤口满72小时后拆线，腹部横切口满5天后拆线，竖切口满6天拆线，张力线在术后第10~14天拆除。

若是有贫血或其它延缓伤口愈合的因素存在，应适当延期拆线。

2.会阴伤口每日检查有无红肿、渗液、硬结。

若有水肿或严重痔疮，可给予50%MgSO4湿热敷或迈之灵0.3bid。

剖宫产切口，术后第1、第3或第4天更换敷料，检查有无硬结、红肿、渗液。

3.产后第二天查房至少有一个血压，若有异常，增加测量次数。

妊娠期高血压疾病患者继续监测血压，必要时给予降压药。

4.产后在出院前需要检查一次血常规，如有贫血，给予补铁治疗。

5.若有需要退奶的，可选用：

a）己烯雌酚4mgimBid×3天

b）倍美力4.375mg（7#）Tid×7天

c）溴隐亭1.25mgd1,2.5mgd2,2.5mgbidd3~16,2.5mgd17,1.25mgd18。

d）芒硝外敷或焦麦芽冲服，可与其它方法配合使用。

6.在出院前完成围产保健手册的填写。

告知产妇及时办理出生证明。

提前通知产妇出院时间。

7.在第一天下午开出第二天上午的出院医嘱。

8.出院前开出产后6周母亲和婴儿的随诊预约条。

（产后随诊日期为周四下午，一般需要将预约的日期定在产后42~50天之间的周四，在预约条上注明随诊时间。

）

9.出院前开具出院诊断证明，一式三份（可复写）。

证明格式：

“产妇于×年×月×日～×年×月×日入我院，于×年×月×日（若有合并症，填写因××××）行××××（手术）分娩一活男/女婴。

按规定休产假。

×年×月×日携婴返诊。

”

产前工作

一、工作范围

1.5段7层产前和产后的患者均由产前医师负责。

2.5段8层除了临产、破膜、引产的患者由产房负责以外，其他产前患者均由产前医师负责。

二、工作程序

1.每日7:

45前进入病房，巡视自己所管理的病人，早交班时报告病人的情况。

2.每日查房后执行上级医师的医嘱。

3.每日上午及下午巡视自己的病人，听胎心或行胎心监护，产前患者每日至少测量一次血压，并在产前记录中作相应的记录。

4.晚5:

30向夜班大夫交班。

三、新收治病人

1.新收治患者入院后需详细查体，填写表格病历。

复杂病例需写入院记录。

2.若已经决定分娩者，入院后即签分娩知情同意书，若未签，交班注意分娩签字。

3.若无近一周的血尿常规，入院后复查，若近预产期，最好同时行“凝血I号”检查，以备手术中使用。

4.每一个32周后的患者入院后均应行胎心监测20分钟，若有异常，向上级医师汇报并交班。

5.有严重合并症的患者及时向上级医师汇报并交班。

四、常规查房

1.每天上、下午两次查房。

2.每周一次测定患者腹围、宫高、体重。

3.若无并发症，每周血、尿常规一次。

4.重症患者，适当增加巡查次数。

5.每天查房后，执行医嘱。

五、妊高征（子痫前期）处理常规

1.入院后常规检查患者，行胎心监护。

2.入院后查血、尿常规、肝肾全、PT＋A检查。

3.记出入量。

低盐饮食

4.请眼科会诊，检查眼底（正常眼底A/V为2：

3）。

5.每日查尿常规。

首次入院时行24小时尿蛋白测定。

6.每次查房均要测血压、胎心率、浮肿及腱反射情况。

7.胎儿监测：

每日3次计胎动。

NST每周两次，病情严重时隔日或每日1次，必要时行OCT。

B超每2周1次，注意是否有FGR和羊水少。

8.降压：

如血压超过140/90mmHg，可采用拉贝洛尔50－100mgtid和/或拜新同30mgqd。

根据血压调整剂量。

9.解痉：

若尿蛋白阳性和/或眼底血管痉挛，应给予MgSO4治疗（在请示上级医师后执行）。

a）MgSO4用法：

一般用“推4+点5～7.5”，总量25~30g/d。

●25%MgSO416ml＋5%GS20mliv（慢推）

●25%MgSO420~30ml+5%GS500mlivdrip（1~2g/hr）

●夜间可用常规MgSO4肌注（25%MgSO410ml＋2%利多卡因2ml深部肌肉注射，第二天继续使用MgSO4时，不必再用静脉推的MgSO4。

b）注意事项：

●副作用：

出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛、心悸、肺水肿，胎心基线变异减少。

●Mg中毒：

表现为腱反射消失、嗜睡、ECG改变、呼吸抑制、昏迷、心跳停止。

为防止镁中毒，应监测：

a）尿量>600ml/d，或>25mL/hr

b）膝腱反射存在

c）呼吸>16次/分

d）必要时查血Mg浓度（治疗浓度1.75~3mmol/L）

●尿少肾功能不全时减量或停用

●Mg中毒的解救：

10%葡萄糖酸钙10mLiv

●在用完药后，根据患者等具体情况，决定是否再用硫酸镁（所以不开长期医嘱）。

糖尿病者，适当加用胰岛素。

10.若是需要行剖宫产，术中提示台下护士不使用盐水，使用5%GS。

六、糖尿病处理常规

1.50g糖140~190mg/dl，行100gOGTT。

2.若50g糖筛查≥190mg/dl（10.6mmol/l），应入院行空腹三餐后血糖检查。

若是空腹血糖超过126mg/dl或餐后2hr血糖超过200mg/dl，可诊断为GDM。

若未达标准，应行100gOGTT。

3.100gOGTT正常值（0,1,2,3小时）<105，190，165，145mg/dl（5.9，10.6，9.2，8.1mmol/l）。

若有两项异常，诊断GDM；有一项异常，诊断为IGT。

4.糖尿病患者入院查血糖谱（空腹、三餐后、睡前）。

应用胰岛素者查3餐前后及睡前血糖，调整胰岛素用量。

5.内分泌科和营养科会诊，协助血糖的控制。

6.眼底检查

7.NST：

每周1~2次。

8.补液中注意加用胰岛素。

9.产后根据血糖水平调整胰岛素的用量。

10.产后静脉应用抗生素3天。

七、FGR的处理

1.入院后先核对孕妇的预产期和孕周。

约B超。

2.估计胎儿体重<10％（-2SD）诊断FGR。

3.检查有无胎儿畸形、FGR为对称性或非对称性。

4.治疗（医嘱）：

疗程为5~7天。

1）10%GS1000ml＋8.5％氨基酸500mlivdripQD

2）吸氧1hrTid

3）左侧卧位

5.每周测两次宫高、腹围，每日测体重。

6.出院前做B超估计胎儿体重情况。

八、早产的处理

1.入院后核对预产期和孕周。

2.出现有先兆早产，根据孕周、宫缩强度和频率可考虑是否给予宫缩抑制剂，可选择以下药物：

1）利托君（安宝，羟苄羟麻黄碱，50mg/支，10mg/片）

●用法：

50mg（或100mg）+5%GS（或NS）500mL，静脉点滴，速度从0.05mg/min（10滴/分）（或5滴/分）开始，根据疗效，每10-15分钟增加0.05mg/min，直至宫缩消失或明显减轻，达到有效治疗浓度后需维持12～18小时，通常保持在0.15~0.35mg/min，最大速度不超过0.35mg/min，心率不超过140次/分，期间若患者不能耐受副反应，可以逐渐减小剂量；12小时后按每30分钟0.05mg/min的速度减量，若宫缩再现，可按上述方法重新加大剂量。

在输液结束前30分钟开始口服安宝10mgQ2h，24小时后每24小时按Q4h,Q6h,Q8h,Q12h依次进行减量，最后停药。

●宫缩轻微者可直接口服给药：

10mgq4h2天后减量为20mgq8h维持约1周。

●副作用：

心动过速，高血糖，肺水肿，头晕，恶心呕吐。

●注意事项：

a）总液体量<2000~2500mL/24hr

b）注意患者生命体征：

呼吸、心率、血压等

c）甲亢、心脏病者禁用

d）注意监测血糖，尤其是糖尿病和未行糖尿病筛查者。

2）硫酸沙丁胺醇（舒喘灵）2.4mg～4.8mgq6~8h（注意心率）

3）硫酸镁（loading4g，以后1～2g/hr，宫缩抑制后维持4～6hr，注意事项同子痫前期）

4）普鲁卡因（2%procaine1ml＋5%GS20ml，此前皮试，可用至q6h）

3.向患者及家属交待病情，谈话签字。

4.若小于35周，给予地塞米松（Dex）6mgimBID×4次。

若合并有DM或GDM，37周前也可考虑使用Dex。

5.宫口开大3cm以上临产不可避免者，停用宫缩抑制剂。

6.分娩前通知儿科医生到场。

九、血小板减少症

a）入院后检查血常规、配血，准备分娩。

若血小板过低，约单采血小板。

b）请内科会诊。

c）分娩前可给予琥珀酸氢考200mgivdripQD×3天。

若是长期使用强的松（一般小于30mg/d），注意水钠潴留、高血压的副作用。

激素效果不佳者可使用蓉生静丙，0.4~0.8g/kg/d。

d）分娩当日若是血小板过低，给予新鲜血或单采血小板。

e）推荐阴道分娩，若无法估计分娩时期，且有血小板过低，可考虑充分准备下行剖宫产终止妊娠。

f）剖宫产时若血小板≤8万/ul，不能行硬膜外麻醉，应行全麻，避免使用局麻。

g）全麻手术时，要求麻醉开始后5分钟内娩出胎儿。

h）剖宫产术中各层仔细缝合，止血确切。

i）产后新生儿注意每日查血小板×3天。

一十、Rh因子阴性

a）门诊检查发现Rh因子阴性（男方为Rh阳性），应每1~2月复查一次间接Coomb试验（带分离胶的普通管2mL）。

间接Coomb试验阳性，行免疫抗D抗体滴度检查，若抗体效价1:

32以上提示病情严重。

b）若抗体效价高，表明病情严重，可考虑行羊水检查，查胆红素吸光光度分析（OD450），以决定是否需要宫内输血或终止妊娠。

c）妊娠30周以后监测胎心监护，NST每周一次或隔周一次。

嘱产妇自行胎动计数。

d）每4周行超声检查，注意观察胎儿有无腹水、水肿、肝脾肿大及心衰表现。

注意测量头皮厚度及注意胎盘水肿，以便及早识别严重胎儿宫内窘迫。

e）孕36周申请配血400ml，孕妇联系抗RhD免疫球蛋白

f）新生儿出生后留脐带约7~8cm，以备换血用。

g）新生儿出生后留脐血查血型+Rh因子、血常规、胆红素（直接+间接）、直接Coomb试验（紫盖EDTA抗凝管2mL，即血常规管）。

末梢血查血Rt、网织红细胞计数。

产后母亲留血查间接Coombs试验。

h）产妇需要注射抗D球蛋白300ug的情况

1）间接Coomb’s（-）,孕32周及38周时可分别注射一针（经济条件允许时）

2）新生儿Rh（+），直接及间接coomb’s（-），产后72小时内注射一针。

i）新生儿换血指征：

脐血胆红素>4mg/dl，或每小时胆红素增加0.5mg/dl，总胆红素>20mg/dl，或血红蛋白降低。

血清（ng/ml）

羊水（ng/ml）

孕周

均值

标准差

范围

均值

标准差

范围

14~

35.8

17.52

12-70

10318

3733

5500-14000

16~

44.8

28.76

5-160

9672

5909

2600-30000

18~

56.9

23.06

22-112

7569

3841

2000-18000

20~

73.9

35.48

29-180

5508

2779

1000-12600

22~

93.3

47.81

30-300

3779

2208

1200-12200

24~

90.4

37.95

17-220

2415

1286

500-1000

26~

147.7

86.16

42-350

1970

1740

300-7200

28~

136.5

48.49

50-280

1840

1107

900-4600

30~

141

31.03

90-176

1308

996

420-3000

32~

153

50.92

75-278

2385

58.69

197-280

34~

153.7

58.26

37-333

161

94.4

106-350

36~

122.8

63.32

30-327

127.1

102.8

60-350

38~

106.5

69.9

34-392

94.5

69.6

33-325

40~

96.4

61.58

31-325

96

76.05

33-337

42~

79

38.4

43-175

95.3

39.6

57-154

正常分娩后HCG变化（mIU/ml）

分娩后天数

1~2

3~4

5~6

7~8

5%低界

70

66

<12.5

19.5

中位数

950

260

49

41

95%高界

5750

2450

330

140

测定范围

47-10000

65-2450

12.5-330

19.5-140

例数

32

29

28

12

血三联参考值

周数

αFP

β-HCG

PAPP-A

均值

<0.6MOM

均值

>2MOM

均值

<0.42MOM

8

85

36

9

209

88

10

294

123

11

830

348

12

1531

640

13

2385

1000

14

23

13.8

33

66

3075

1291

15

32

19.2

28

56

16

35

21

21

42

17

40

24

19

38

18

41

24.6

14

28

19

51

30.6

11

22

20

59

35.4

9.97

20

　双胎妊娠胎儿体重

孕周

5%

25%

50%

75%

16

132

141

154

189

17

173

194

215

239

18

214

248

276

289

19

223

253

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1809