医务科督导检查表要点.docx
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医务科督导检查表要点.docx
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医务科督导检查表要点
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是
核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊
疗技术常规,规范诊疗行为,临床路
径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节(如危急重患者管理、
输血与药物管理、有创诊疗操作
等)的检查情况
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合
诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行
情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新
项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与
执行。
对实施手术、麻醉、介入等高
风险技术操作的卫生技术人员的检查
情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院
制度,并有相应的服务流程等情况检
查
内科十六种疾病、外科 9 类手术监测
根据患者病情,选择适宜的临床检查,
并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实
情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会
诊记录的规范性,及会诊意见的落实。
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
根据临床诊断、病情评估的结果与术
前讨论,制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具,术后患者
的生命指标监测结果记录在病历中并
制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级
职称医师负责评价与核准
输血管理:
输血四单的填写、输血前的
检查、输血前的适应症掌握,病程中
记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方
案由主治医师审批,新方案由高级职
称医师审批)
对住院时间超过 30 天的患者的病情
讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查
情况
住院病历记录及时性、完整性、前后
内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制
度、医患知情同意告知制度的落实情
况。
医患告知情况:
医疗风险、病情
现状及演变、特殊检查、药品的应用、
提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊
诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行
书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前
检查、病情和风险评估以及履行知情
同意的情况
保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗
教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,
是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情
况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案
的知晓及执行情况。
疗
安
全
控
制
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估,病情变化后及出
院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录,上报
审批情况。
手术安全核查与手术风险评估制度与
流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施
到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理,尤
其是患者在接受介入或手术等有创诊
疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应
报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理
及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情
况, 抗生素分级管理及使用情况
≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%,心内、神内≤55%
外科药占比≤35%,骨科≤20%,头科
≤30%,妇科≤15%
特殊药品管理,用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口
支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情
况
各项义诊
传染
病管
理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急
预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务
学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习,掌握情况
科 室
急诊科
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务
学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理
用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口
支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染
病管
理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向
转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急
预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的
急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执
行情况
5、医患告知情况:
医疗风险、病情
现状及演变、特殊检查、药品的应用、
提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情
况
7、急危值报告记录情况
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执
行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质
量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良
反应报告情况
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好,
医务人员能够熟练掌握。
科 室
门诊部
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务
学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊
管理
1、 预约诊疗登记
2、 门诊就诊秩序
3、 肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理
用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口
支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染
病管
理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向
转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急
预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
科 室
医技科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务
学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
对口
支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊
传染
病管
理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向
转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急
预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制
度
3、疾病诊疗技术常规
4、急危值报告记录情况
5、有无违规开展各类医疗技术
6、执行高风险技术操作授权制度
内窥
镜室
质量
控 制
1、不同部位、不同内镜、不同病
种质控及评价标准,阳性率
≥30%,治疗量≥5%,内镜诊断与
手术诊断符合率≥95%,内镜诊断
与病理诊断符合率≥75%,图像保
管率和随访率≥99%
报告单书写质量,检查后≤40 分钟
发报告。
2、疑难病例分析及读片制度。
3、病例随诊记录。
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
4、抢救药品及器材完好
药剂
科质
量控
制
1、药事管理与药物治疗学日常工
作。
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目
录。
4、临床用药评价、干预办法、改
进措施,药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在 35 种以下。
6、药品采购供应制度的执行,定
期评估药品储备情况,分析报告,
改进措施。
7、药品质量监督制度执行情况及
验收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急
救药品的管理分析总结整改。
9、处方日常审查不合理处方
≤1%,通用名使用率达 95%。
10、药品调剂制度落实差错率
≤0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务,
做好药品信息分析为药品遴选参考。
12、按规定每月向卫生局报送给数
据
13、临床药师为医师提供抗菌药物
培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控
制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例:
基药使用情况
≥60%,抗生素使用情况≤40%,药
占比≤40%
检验
科质
量控
制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30
分钟,生化、免疫≤2 小时、微生
物≤4 日。
3、报告单格式规范统一、双签字
4、急危值报告制度执行情况。
5、每半年征求临床对检验科看展
项目意见。
6、各项操作规程执行情况及学习
情况。
7、室内质控、室间质评达标。
8、标本接收拒收标准及记录。
输血
科质
量控
制
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导
工作记录及每年一次输血培训记录。
满足临床用血,无报废血
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、
分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查,适应症
病理
科质
量控
制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行
甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁
直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规
范。
6、病理报告诊断规范准确率
≥95%,5 日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像
科质
量控
制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规
范。
7、普通报告精确到“时”,急诊报
告精确到“分”。
8、重点病例随访与反馈记录。
9、专人负责安全管理记录(体检、
辐射监测、警告标示、防护用品)。
10、X 线检查阳性率≥50%,CT
阳性率≥60%,影像与手术后诊断
符合率≥90%。
检 查
内 容
检 查 标 准
存 在 问 题
业务
学 习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理
用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口
支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染
病管
理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向
转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急
预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的
急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执
行情况
5、医患告知情况:
医疗风险、病情
现状及演变、特殊检查、药品的应
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
检查时间:
检查科室:
急诊系统 检查人员:
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
用、提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情
况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执
行情况
10、医疗不良事件上报情况
医疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良
反应报告情况
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流
程
11、各种抢救设备及急救药品完好,
医务人员能够熟练掌握。
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