第三章常见症状2.docx

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第三章常见症状2

陇东学院课程教案

课题及课时：

第三章常见症状评估（2学时）

咯血、心悸、发绀、水肿、黄疸

授课类型　

理论课 

授课时间

教学目标：

掌握咯血、心悸、发绀、水肿、黄疸的概念、病因、发病机制及临床表现。

教学要点：

咯血、心悸、发绀、水肿、黄疸概念、病因、发病机制及临床表现。

教学重点和难点：

咯血、心悸、发绀、水肿、黄疸的概念、病因、发病机制及临床表现。

教学手段与方法：

，讲授，示教，讨论，自学，实习，见习

教学过程：

第五节咯血

一、定义

咯血（hemoptysis）：

是指喉以下的呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰和痰中带血。

易混淆的现象：

鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血相鉴别。

（鼻出血，血多从鼻孔流出，常可在鼻中隔下方～～李氏区发现出血灶，鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下患者因而有咽部异物感）。

二、病因与发生机制

（一）呼吸系统疾病

1．支气管疾病：

常见有支气管扩张症、支气管内膜结核。

出血机制为病变损害支气管或病灶处的毛细血管，使其通透性增高或血管破裂所致。

2．肺部疾病：

见于肺癌、肺结核、肺脓疡、肺炎、肺梗死等。

其中以肺癌及肺结核的咯血临床上最常见。

多为病变侵蚀血管，使其破溃引起出血。

也可因炎症使毛细血管通透性高血液渗出所致。

（二）心血管疾病

最常见为二尖瓣狭窄，由于肺瘀血所致毛细血管破裂或支气管静脉曲张破裂；急性肺水肿时，可咯粉红色的泡沫样血痰。

（三）全身性疾病

1．血液病：

如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、弥漫性血管内凝血。

2．急性传染病：

流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。

3．自身免疫性疾病：

见于白塞病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征等。

4．其他：

如毛细血管扩张症、子宫内膜异位症、各种原因所致的DIC等。

三、临床表现

（1）小量咯血（每日咯血量在100ml以内）只表现为痰中带血，一般无明显特殊症状，部分病人表现为焦虑、紧张；

（2）中等量咯血（每日咯血量在100～500ml）咯血前病人可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状，咳出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰；

（3）大咯血（每日咯血量在500ml以上，或一次咯血量在300ml以上）病人常伴有呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促、表浅、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。

大量咯血可产生窒息、肺不张、继发感染和失血性休克等并发症。

四、护理评估要点

1．注意查询与咯血有关的疾病史或诱发因素。

2．注意咯血与呕血的区别一般不难区别，当大量呕血时血呈鲜红色，或大咯血时咽下又呕出时需作鉴别（见书P30表3-4-1）。

3．判断咯血的量及伴随症状体征

（1）青年人伴有午后潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，多为肺结核；

（2）中年以上，反复少量咯血、呛咳，抗生素治疗无效，闻及局限性哮鸣音，要考虑肺癌的可能性；

（3）咯血伴大量脓臭痰，多考虑支扩或肺脓疡，但前者一般情况好，既往有类似病史，肺部有局限性、持续性、固定的湿性啰音。

（4）咯血伴有心脏杂音（心尖区的舒张期隆隆样杂音），多为二尖瓣狭窄所致的咯血。

如痰呈粉红色泡沫状，则考虑有急性肺水肿发生。

4．咯血的心理反应无论咯血量的多少，均可产生不同程度的恐惧和焦虑。

少量持续咯血可伴有精神不安、失眠等；较大量的咯血可产生交感神经兴奋的表现：

心率增快、呼吸增快、血压升高、皮肤潮红、苍白、出汗等。

5．并发症的评估

（1）窒息：

大咯血过程中突然减少或中止，继而出现气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、青紫或意识障碍。

是咯血主要的致死原因。

（2）肺不张：

咯血后如出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失，可能为血块堵塞支气管引起全肺或一侧肺、肺叶或肺段不张。

（3）继发感染：

表现为咯血后发热不退、咳嗽加重、伴局部的干、湿性啰音。

（4）失血性休克：

大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。

五、相关护理诊断

1．有窒息的危险：

与大量咯血有关；与意识障碍有关；与无力咳嗽所致血液潴留于大气道内有关。

2．有感染的危险：

与血液潴留于支气管内有关。

3．恐惧/焦虑：

与咯血不止有关；对检查结果感到不安有关。

4．体液不足：

与大量咯血所致循环血量不足有关。

5．潜在并发症：

休克。

第六节心悸

一、定义

心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

1.心脏搏动可增强

2.心率可快、可慢

3.心律可规则或不规则

二、病因与发病机制

1.一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。

2.受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。

（焦虑、紧张、情绪激动等有关）

三、临床表现

1.心搏增强：

⏹生理性：

特点---持续时间短，可伴有胸闷不适感，一般不影响正常活动.

⏹病理性：

各种器质性心脏病及其他引起心排血量增加的疾病。

特点：

持续时间长，反复发作，常伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病表现。

2.心律失常：

其严重程度与心脏病变程度常不一致。

心律失常病人常感心悸或心跳停顿感，多伴有乏力、头晕、胸闷、气急，严重病人可有呼吸困难、低血压、晕厥，甚至可诱发心绞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、猝死。

3.心脏神经官能症（与自主神经紊乱有关，心脏病无器质性病变。

）

以青年女性多见，除心悸外常有心率加快、胸闷、心前区刺痛或隐痛，叹息样呼吸等症状，尚有头昏、头痛、失眠、耳鸣等神经衰弱的表现。

心悸发作多与精神因素有关，心脏本身并无器质性病变。

四、相关护理诊断

1.活动无耐力：

与心悸发作所致疲乏无力有关。

2.恐惧：

与心悸的初期以及患者感受的敏感性有关。

3.潜在并发症：

心力衰竭

第七节发绀

一、定义

发绀（cyanosis）亦称紫绀：

是由于血液中还原血红蛋白增多，或血液中有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤和粘膜弥漫性青紫的现象。

在毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖和指（趾）甲床比较明显。

二、病因与发病机制

（一）血液中还原血红蛋白增多

当血液中还原血红蛋白量＞50g/L时，即可出现紫绀。

严重贫血的病人，由于达不到这个量，所以缺氧很重，也不会出现发绀。

发绀按病因不同可分为以下三类：

1．中心性发绀：

由于心肺疾病，致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。

肺性（由于通气、换气、弥散功能障碍所致）、心性（右向左分流，使静脉血混入动脉血中所致）。

2．周围性发绀：

由于体循环瘀血，周围组织氧耗过多，或由于动脉缺血（休克），周围组织灌注不足，缺氧，从而引起的发绀。

3．混合性发绀：

为中心性与周围性发绀两者并存，常见于全心衰的病人。

（二）血液中存在异常血红蛋白衍化物

由于血红蛋白结构异常，使部分血红蛋白丧失携带氧的功能而出现的发绀。

1．药物或化学物质中毒服用某些化学制剂或药物，如亚硝酸盐、磺胺类药物或含有亚硝酸盐的变质的蔬菜等，由于血红蛋白分子中的二价铁被三价铁所取代，导致高铁血红蛋白血症而出现紫绀。

2．硫化血红蛋白血症在上述原因的基础上，如果合并便秘，或服用硫化物，则可生成硫化血红蛋白血症（≥5g/L）而出现紫绀（持续时间长）。

三、临床表现

1．中心性紫绀其特点为：

全身性的，皮肤温暖，以口腔粘膜、舌为突出。

2．周围性紫绀其特点为：

肢端、耳垂、鼻尖等处明显，皮肤冷，加温或按摩后可减轻或消失。

3．异常血红蛋白血症虽然有发绀，但不一定伴有呼吸困难。

四、护理评估要点

1．了解相关病史查询与发绀有关的疾病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史等。

2．发绀的特点及严重程度发绀的程度与皮肤厚度及肤色有关，观察时应予注意；是否合并呼吸困难，对疾病的鉴别有意义。

区别中心性紫绀和周围性紫绀，观察紫绀的部位、皮温及按摩加温后是否消失等。

3．伴随症状

（1）伴意识障碍：

多见于中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭；

（2）伴呼吸困难、咳嗽、咯血及水肿：

多见于慢性心肺功能不全；

（3）伴头晕、头痛：

多为缺氧所致，吸氧后可改善；

（4）伴蹲踞：

常为法乐氏四联征的典型表现；

（5）伴杵状指：

主要见于先天性心脏病和某些慢性肺部疾病。

4．诊断、治疗和护理经过有无采取氧疗、药物治疗及其治疗效果。

五、相关护理诊断

1．活动无耐力与心肺功能不全，氧的供需失衡有关。

2．低效性呼吸型态与呼吸系统疾病所致的肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。

3．气体交换受损与心肺功能不全所致肺瘀血等有关。

4．焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。

第八节水肿

一、定义

人体组织间隙有过多的液体潴留而使组织出现肿胀的现象称为水肿。

液体在组织间隙呈弥漫性分布时为全身水肿；液体积聚在局部组织间隙时称局限性水肿。

发生于体腔内称积液。

水肿发生初期，体重增加，而指压凹陷不明显，称为隐性水肿；若体重增加超过10%，出现指压凹陷者称显性水肿。

通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。

二、病因、发生机制与临床表现

正常人组织间液量在以肾脏为主的调节作用下，通过机体内外和血管内外的液体交换达到平衡稳定状态。

维持体液平衡的因素主要有以下几个：

毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织压和组织液的胶体渗透压。

由此可见，这些因素的变化，以及肾脏调节功能的衰退，使组织液的生成大于回吸收时，则就会产生水肿。

（一）全身性水肿

1．心源性水肿

2．肾源性水肿

3．肝性

4．营养不良性水肿

5．其他原因引起的全身性水肿

（1）粘液性水肿（非凹陷性）：

见于甲低。

由于组织液中含有大量亲水性粘多糖所致。

（2）经前紧张综合征水肿：

可能与雌激素/孕激素比值失调有关。

特点伴乳房胀痛，行经后水肿消退。

（3）药物性水肿：

与药物导致水钠潴留有关。

常见的药物有肾上腺皮质激素、性激素、生胃酮、炎痛喜康、甘草制剂等。

（4）特发性水肿：

多发生在女青年，原因不明。

可能与内分泌功能失调有关。

（5）除此之外还有其他一些水肿：

如妊娠水肿、硬皮病、血管神经性水肿等。

6．临床常见三种水肿的临床特点及鉴别要点

心源性

肾源性

肝源性

（1）有心脏病史，心衰体征；

（2）有心源性水肿的临床特点：

低垂部位开始，早轻晚重。

（1）有尿改变；

（2）病人发现从颜面开始，眼睑部为重，早上重。

（1）有肝硬化的体征；

（2）腹水为主，腹膨隆明显。

（二）局限性水肿

1．局部炎症性水肿：

患区可同时存在潮红、灼热、疼痛，如痈、疖、丹毒、蜂窝组织炎等。

2．局部静脉回流受阻：

常见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓形成、血栓性静脉炎等。

3．淋巴回流受阻：

见于淋巴管炎、丝虫病等。

4．变态反应：

血管神经性水肿。

5．物理损伤：

烧伤、冻疮等。

三、护理评估要点

1．查询健康史中有无相关疾病病史及用药史。

2．注意评估水肿的特点、程度、饮食、水钠摄入的情况、体重、尿量的变化。

3．水肿对于人体功能性健康形态的影响主要注意有无心悸、气短等活动能力下降；有无皮肤破溃和继发感染等。

4．诊断、治疗与护理经过重点注意是否使用过利尿剂，利尿剂的种类、剂量、疗效和药物不良反应。

四、相关护理诊断

1．体液过多与右心功能不全有关，与肾脏疾病所致水钠潴留有关。

2．有皮肤完整性受损的危险与持续水肿所致组织、细胞营养不良有关。

3．活动无耐力与胸、腹腔大量积液所致呼吸困难有关。

4．潜在并发症急性肺水肿。

第九节黄疸

一、定义

黄疸（jaundice）：

是指由于血中总胆红素浓度过高，超过34.2μmol/L，致巩膜、粘膜、皮肤及体液黄染的现象。

正常血清胆红素最高为17.1μmol/L当血中总胆红素浓度升高，临床上尚未出现黄疸者，称隐性黄疸。

二、病因及发病机制

1．胆红素正常代谢

2．溶血性黄疸

3．肝细胞性黄疸

4．胆汁淤积性黄疸

三、临床表现

1．溶血性黄疸黄疸一般较轻，皮肤呈浅柠檬色。

急性溶血多见于输血反应，可伴有寒战、高热、头痛、腰背四肢和不同程度的贫血，可出现血红蛋白尿，重者可发生急性肾功能衰竭。

慢性溶血多因遗传性疾病所致，除贫血外可伴有脾大，长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。

2．肝细胞性黄疸皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。

3．胆汁淤积性黄疸黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至呈绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便颜色呈陶土色。

由于胆汁不能进入肠道，影响脂溶性维生素K的吸收，使部分凝血因子合成障碍而发生出血倾向。

四、护理评估要点

1．确定有无黄疸，查询相关病因注意与假性黄黄疸的鉴别，因进食过多的胡萝卜、南瓜、橘子等瓜果和服用利福平、阿的平、呋喃类等药物会导致假性黄疸，但一般巩膜黄染不均匀，靠近角膜缘处明显。

2．注意黄疸出现的急缓，粪、尿颜色、皮肤颜色深浅及是否伴有瘙痒不同黄疸各有其特点，如前所述。

3．伴随症状

（1）伴发热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐：

肝炎可能性大；

（2）伴寒战、发热、头痛、腰痛者：

急性溶血的可能性大；

（3）伴右上腹剧烈疼痛者：

胆道、胆囊结石及胆道蛔虫的可能性大；

（4）伴肝大、硬、表面凹凸不平者多见于肝癌；

（5）伴上消化道大出血、腹水者可见于重症肝炎、肝硬化失代偿期。

4．黄疸的身体反应有无消化道症状；有无出血倾向；有无皮肤瘙痒等影响睡眠。

5．黄疸的心理反应严重者可引起焦虑、自卑、恐惧等情绪反应。

五、相关护理诊断

1．舒适的改变：

皮肤瘙痒：

与胆汁淤积性黄疸有关。

2．有皮肤完整性受损的危险：

与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。

3．自我形象紊乱：

与黄疸所致外形改变有关。

4．焦虑：

与皮肤严重黄染有关：

与创伤性病因学检查有关。

思考题、讨论题及其他形式的作业：

试述咯血、心悸、发绀、水肿、黄疸的概念、主要病因、发病机制、临床特征及护理诊断。

作业：

完成自测训练题

参考资料（含参考书、文献、网址等）：

1.吕探云.健康评估.第3版.北京：

人民卫生出版社.2012.

　　2.吕探云.健康评估学习指导及习题集.第2版.北京：

人民卫生出版社.2012.

　　3.陈文彬，潘祥林.诊断学.第7版.北京：

人民卫生出版社.2008

板书设计：

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第五节咯血

第六节心悸归纳要点举例列表

第七节发绀

第七节水肿

第八节黄疸

课后记载与教学反思：

说明：

1、每项页面大小可自行添减；2、一次课为一个教案；3、“重点”、“难点”、“教学手段与方法”部分要尽量具体；4、授课类型指：

理论课、讨论课、实验或实习课、练习或习题课等。