第三章鼻部疾病4.docx
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第三章鼻部疾病4
第三章鼻部疾病
第一节鼻前庭炎与鼻疖
[病因]刺激、损伤,继发感染引起;金葡菌。
[临床表现]
1.鼻前庭炎:
急性者痛、红肿、糜烂;慢性者痒、灼热、干燥、结痂,局部皮肤增厚,甚至皲裂、鼻毛因脱落而稀少。
2.鼻疖:
局部胀痛或跳痛,可伴有轻重不一的全身症状。
严重者可引起蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎。
[诊断]据临床表现,诊断不难。
[治疗]
1.鼻前庭炎:
急性期:
抗菌素;清洗、热敷、理疗;
慢性期:
清洁(3%双氧水);涂药(抗生素膏)。
2.鼻疖:
未成熟者:
热敷、理疗、外敷药物、应用抗菌素;
成熟者:
排脓,清洁,涂药。
出现并发症者:
如海绵窦血栓性静脉炎,应住院应用大剂量抗菌素治疗,并请相关科室协助治疗。
[预防]戒除恶习,积极治疗,避免刺激。
切忌挤压,以免扩散。
第二节急性鼻炎
是指鼻腔粘膜的急性感染性炎症,可经呼吸道传播,俗称“伤风”或“感冒”。
[病因]病毒感染引起,常继发细菌感染。
鼻病毒常见,流感和副流感病毒、腺病毒等
[临床表现]潜伏期1~3天,
起病时鼻或鼻咽部干燥、痒(前驱期);随后出现鼻塞、打噴嚏,流清水样鼻涕(卡他期);继而加重,转为粘液脓性,不易擤出。
全身症状轻重不一,可有不适发热、头痛、四肢酸软等。
检查可见鼻腔粘膜充血、肿胀,鼻道内有大量水样或粘液脓性分泌物。
若无并发症,数天后症状逐渐减轻,最后消失。
整个病程约7~10天。
[并发症]若感染向临近器官蔓延,可引起急性鼻窦炎、化脓性中耳炎、咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎等。
[鉴别诊断]
1.流行性感冒:
传染性强,短期同一地区多人发病,全身症状重。
2.变应性鼻炎:
阵发性喷嚏,清水样鼻涕,无发热等全身症状;检查可见鼻粘膜苍白、水肿。
分泌物细胞学检查、激发实验、特异性IGE抗体测定等有助于鉴别。
3.急性呼吸道传染病:
麻疹、猩红热、百日咳等
[治疗]
1.一般治疗:
卧床休息,清淡、易消化、营养丰富饮食;多饮水,利尿通便,加速毒素排出;发汗疗法可缩短疗程。
2.中西成药:
3.对症处理:
4.抗菌类药物:
不作常规使用,仅合并细菌感染或疑有并发症时使用。
5.局部治疗:
减充血剂。
第三节慢性鼻炎
是指无明确微生物感染的粘膜及粘膜下组织非特异性炎症。
包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类,
[病因]
1.局部因素
(1)急性鼻炎反复发作或治疗不彻底:
(2)鼻腔及其临近病灶的影响:
慢性鼻窦炎,腺样体肥大等
(3)鼻腔用药不当或为时过久:
减充血剂
2.物理或化学刺激:
粉尘、有害气体等
3.全身因素
(1)全身慢性病:
贫血、糖尿病、心肝肾功能异常
(2)Va、Vc缺乏:
(3)内分泌失调:
甲减;妊娠早期;青春期
(4)长期情绪紧张或精神负担过重:
[病理]
1.慢性单纯性鼻炎:
(1)粘膜深层血管扩张,尤其下鼻甲海绵状血窦最为明显,导致鼻甲肿大;
(2)粘液腺功能活跃,分泌增多;
(3)血管和腺体周围有炎性细胞浸润。
2.慢性肥厚性鼻炎:
纤维组织増生。
粘膜,粘膜下层,甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚,以下鼻甲最为明显,肉眼可呈结节状、桑椹状或分叶状,中鼻甲前端和鼻中隔也可发生。
[临床表现]
1.慢性单纯性鼻炎
(1)鼻塞:
间歇和交替性鼻塞;时轻时重,时有时无。
(2)多涕:
粘液性,有继发感染者为粘液脓性。
(3)查体:
鼻腔粘膜呈暗红或淡红色,肿胀,以下鼻甲粘膜最明显。
表面光滑、湿润、柔软而富于弹性;压之凹陷,可恢复原状;易收缩,可有粘稠分泌物。
2.慢性肥厚性鼻炎
(1)鼻塞:
重,多呈持续性,常张口呼吸。
(2)鼻涕粘稠:
呈粘液或粘液脓性,量不多,不易擤出。
(3)其他症状:
耳鸣、听力减退。
额部疼痛。
嗅觉减退。
伴有慢性咽炎、喉炎。
一般有闭塞性鼻音.
(4)检查:
鼻腔粘膜呈淡紫或粉红色,肥厚,以下鼻甲游离缘及其前端和中鼻甲前端最为明显。
表面不平,呈结节状或桑椹状;不易收缩或不收缩,可有稠厚分泌物。
[治疗]
1.慢性单纯性鼻炎:
以根除病因,消除粘膜肿胀,恢复鼻腔通气功能为宗旨。
(1)病因治疗:
(2)减充血剂:
(3)中西成药:
(4)封闭疗法
2.慢性肥厚性鼻炎:
以缩小鼻甲,恢复通气功能为原则。
(1)鼻腔粘膜尚可收缩者:
与慢性单纯性鼻炎基本相同。
(2)激光、微波、射频治疗;
(3)鼻腔粘膜不能收缩者:
下鼻甲部分切除。
对于下鼻甲骨性肥大者,可行下鼻甲粘膜下切除,避免术后出现继发性萎缩性鼻炎。
第四节萎缩性鼻炎
是一种慢性鼻腔疾病,其特征为:
骨膜甚至鼻甲骨发生进行性萎缩,并有脓痂形成。
女性多见。
病情严重者,呼出的气体有恶臭味,称臭鼻症。
[病因]
原发性:
不清。
多认为是某些全身性慢性病的鼻部表现,相关研究提示为一种自身免疫性疾病。
继发性:
(1)物理、化学刺激;
(2)不当的手术损伤;
(3)局部放疗;
(4)疾病损害:
结核、梅毒和麻风
[病理]
粘膜早期为慢性炎症改变,继而发展为进行性萎缩。
粘膜和骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎,血管壁结缔组织增生肥厚,管腔缩小或闭塞,血供不良致粘膜、腺体、骨膜和骨质萎缩、纤维化以及粘膜上皮鳞状上皮化,甚者蝶腭神经节也可发生纤维变性。
[临床表现]
1.鼻和鼻咽部干燥:
由腺体和杯状细胞萎缩,分泌减少所致。
2.鼻塞:
鼻腔内脓痂阻塞所致。
或因鼻腔粘膜感觉神经末梢萎缩,引起感觉迟钝,误认为通气不畅,谓假性鼻塞。
3.鼻出血:
因鼻腔粘膜干燥,毛细血管易破裂,或损伤等。
4.嗅觉障碍:
脓痂阻塞;嗅神经末稍梢萎缩致嗅觉减退或丧失。
5.恶臭:
脓痂中蛋白质腐败分解所致。
6.头痛、头昏、耳鸣、耳闷等
7.检查:
鼻腔粘膜干燥,鼻甲萎缩,鼻腔宽大,内有黄绿或灰绿色脓痂附着于粘膜上,常有恶臭味。
[治疗]无特殊疗法,采用综合性治疗措施以改善症状。
1.清洁鼻腔:
鼻腔冲洗
2.鼻腔用药:
抗生素油性滴剂等,1%链霉素石蜡油、复方薄荷油。
1%新嘶的明涂抹粘膜可促进血管扩张,50%葡萄糖外用可刺激粘膜腺体的分泌。
3.局部注射:
B12、ATP等。
4.全身治疗:
V-E、V-B2、烟酸等。
5.手术治疗:
鼻腔缩窄术
第五节变应性鼻炎
系发生于鼻腔粘膜的变态反应性疾病。
以鼻痒;喷嚏、大量清水样涕及鼻塞为其主要临床特点。
青壮年多见,有逐年增高的趋势。
可分为两型:
常年型和季节型。
后者又为“花粉症”
[病因]须具备两个条件才能发病:
1、特应性个体(变态反应体质):
首次接触后反应性增高,再次接触时便呈异常反应。
常有家族史。
2、变应原刺激:
吸入性和食物性。
变应性鼻炎发病机理
[临床表现]
1.鼻痒和喷嚏:
最早出现,可伴有眼、咽喉发痒,阵发连续多个喷嚏。
2.鼻涕:
急性期:
大量清水样。
缓解期:
量少稠或无。
3.鼻塞:
轻重不一。
4.其他症状:
头痛、流泪、嗅觉减退、耳鸣等。
5.检查:
发作期:
鼻腔粘膜苍白水肿或呈淡蓝色,尤其下鼻甲;鼻腔内有大量的清水样分泌物,涂片检查可见到大量嗜酸粒细胞。
缓解期:
约半数病人鼻粘膜恢复正常。
[诊断]病史、症状、体征
特异性检查:
体内法:
皮肤试验;粘膜激发试验
体外法:
(1)血清总IgE;血清或分泌物特异性IgE检测
(2)组胺释放试验;
(3)嗜碱性粒细胞脱颗粒试验
[鉴别诊断]
1.急性鼻炎:
全身症状重
2.血管运动性鼻炎:
与精神因素、内分泌因素、冷热等物理因素有关,变应原过敏试验阴性,减敏疗法和抗组胺类药物治疗无效。
[治疗]
1.避开变应原:
2.药物治疗:
(1)抗组胺类药物:
扑尔敏;特非那丁;西替利嗪;氯雷他定。
局部用立复汀(左卡巴斯汀)。
(2)膜保护剂(介质C稳定剂):
色苷酸钠、酮替芬等。
(3)糖皮质激素:
抗炎、抗过敏;局部用丙酸倍率米松(伯克钠);布地奈德(雷诺考特)
(4)局部减充血剂:
1%麻黄素滴鼻剂
3.减敏疗法:
(1)特异性疗法:
(2)非特异性疗法:
4.其他疗法:
(1)减低鼻腔粘膜敏感性:
冷冻、激光、封闭等。
(2)消除鼻腔副交感神经的亢奋状态:
切断或阻滞。
第六节鼻息肉与鼻息肉病
多见于成年人,好发于筛窦和中鼻甲游离缘。
鼻息肉的形成可能与多种因素有关:
鼻腔、鼻窦的变态反应和慢性炎症关系最为密切。
由于组织胺、白细胞三烯等化学介质的作用;鼻炎、鼻窦炎分泌物的长期刺激,引起粘膜高度水肿,受重力的作用逐渐下垂而形成息肉。
[临床表现]
1.鼻塞:
持续性鼻塞,逐渐加重。
2.伴随症状:
嗅觉减退、闭塞性鼻音、打鼾、头痛、耳鸣与听力减退等。
3.合并症:
鼻窦炎、分泌性中耳炎,支气管哮喘等。
4.检查:
灰白或淡红色肿物,半透明,可移动,触之柔软、无痛、不易出血,减充血剂收缩效果差。
巨大的可形成“蛙形鼻”。
[诊断]
[鉴别诊断]
1.鼻腔恶性肿瘤:
多见于于老年人,可有头痛、面麻木,少量鼻出血或带臭味的血性脓涕。
肿物呈暗红色,触之易出血.活检可确诊。
2.内翻性乳头状瘤:
形似,多为单侧,多发,分叶状,外形粗糙,色灰白或淡红。
手术时易出血,术后易复发。
有恶变倾向。
需作病理检查加以区别。
3.脑膜--脑膨出:
见于婴幼儿,系部分脑膜和脑组织通过先天性筛骨水平板缺损处向鼻内膨出。
为位于鼻腔上部的单一肿物,表面光滑,触之柔软,富于弹性无蒂,不能活动,减充血剂不能收缩.X线摄片,显示前颅底有骨质缺损。
[治疗]
1.手术摘除是最基本的治疗方法。
2.局部或全身可使用类固醇激素。
需指出的是对于双侧鼻腔粘膜广泛病变,可波及鼻窦粘膜并累及多个鼻窦,多次术后复发,糖皮质激素类药物治疗有效,组织学检查以嗜酸性粒细胞漫润为主的病例应诊断为鼻息肉病(nasalpolyposis);其术后复发率可高达50%以上,且易合并有支气管哮喘
第七节急性化脓性鼻窦炎
为鼻窦粘膜的急性化脓性炎症,严重者可累及骨质。
由于鼻窦与鼻腔的粘膜相连续,鼻腔有急性炎症时,必然会累及鼻窦。
上颌窦炎最多,筛窦亦多,额窦次之,蝶窦炎单独发生者最少。
[病因]
1.局部原因:
(1)急性鼻炎:
(2)窦口鼻道复合体阻塞:
(3)临近感染性病灶:
(4)直接感染:
鼻腔填塞物过久放置
(5)局部压力骤变:
跳水.飞机速降
2.全身因素:
急性传染病、上呼吸道感染等为直接原因,变态反应体质、卫生条件差、贫血、糖尿病、劳累过度、营养不良等,可诱发本病。
3.常见的致病菌有:
链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌和流行性感冒杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等。
绝大多数鼻窦炎为混合感染。
牙源性上颌窦炎多属厌氧菌感染。
[临床表现]
1.全身症状:
多继发于急性鼻炎,在原症状基础之上,症状加重,可出现有畏寒、发热、等症状。
小儿全身症状明显,可合并有消化道及呼吸道症状。
2.局部症状:
(1)鼻塞:
多为持续性鼻塞,伴有嗅觉的减退或丧失
(2)多脓涕:
厌氧菌或大肠杆苗感染者脓涕有恶臭
(3)头痛及局部疼痛:
1)急性上颌窦炎:
前额部痛,晨起轻午后重,可有牙痛及肿胀。
2)急性筛窦炎:
内眦或鼻根部,前组筛窦的疼痛特点与额窦相似,后组筛窦的疼痛特点与蝶窦相似,
3)急性额窦炎:
前额痛,晨起重午后轻,晚间消失;次日照旧。
4)急性蝶窦炎:
眼球深部钝痛,晨起轻午后重的枕部头痛。
3.体征:
(1)多有急性鼻炎的体征。
(2)颌面部相应局部有压痛,上颌窦多位于面部压痛,额窦炎多位于额部及内眦部压痛,急性筛窦炎多位于鼻根部和内眦部压痛。
(3)鼻腔局部:
除急性鼻炎体征外,前组鼻窦炎多可见中鼻道脓性分泌物聚集,周边粘膜充血肿胀,后组鼻窦炎则多可见嗅裂局部脓性分泌物聚集,大量脓涕时可在下鼻道聚集。
可体位引流后再观察分泌物聚集的况。
内窥镜检查,极有利于诊断;
4.辅助检查:
瓦氏位片、柯氏位片及鼻CT对诊断具有重要指导意义.
5.上颌窦穿刺及鼻腔置换既是诊断也是治疗的手段
[治疗]治疗原则有三:
根除病因;保证引流通畅;控制感染和预防并发症。
1.一般治疗:
与急性鼻炎相同。
适当注意休息。
2.消炎疗法:
1)足量抗菌素。
2)局部治疗基本同急性鼻炎。
3.体位引流法:
4.物理治疗:
5.上颌窦穿刺冲洗法:
6.鼻腔置换法
第八节慢性鼻窦炎
是鼻部疾病中最常见者,常继发于急性化脓性鼻窦炎之后,常为多发性,凡一侧或两侧各鼻窦均罹患炎症者,称全组鼻窦炎。
[病因]
多因急性化脓性鼻窦炎反复发作,未获彻底治愈,因而迁延所致。
其他病因与急性化脓性鼻窦炎基本相似,变应体质与本病关系甚为密切。
致病菌主要有链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌和流感杆菌等,但多为混合感染所致。
[病理]
△粘膜内淋巴细胞、浆细胞浸润,上皮纤毛脱落,柱状上皮化生为鳞状上皮;
△血管增生、粘膜水肿、增厚,日久渐成息肉样变。
△分泌腺管因水肿压迫而阻塞,可发生囊性变。
△骨膜亦可增厚,骨质被吸收而致窦壁骨质疏松。
△纤维组织增生,可致血管阻塞和腺体萎缩,甚至粘膜萎缩。
△根据粘膜病理改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。
[临床表现]
1.全身症状:
轻重不等,有时缺如。
较常见的是精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中、淡漠等。
2.局部症状:
(1)多脓涕:
为主要症状,以患侧明显,鼻涕为粘脓性或脓性。
若为前组鼻窦发炎,鼻涕常易从前鼻孔擤出,部分可流向后鼻孔。
额窦炎时早晨起床后鼻涕增多,午后逐渐减少。
若为后组鼻窦发炎,鼻涕多经后鼻孔流入鼻咽,有时需用力向后吸鼻、方能经口排出,病人常感“痰多”。
如牙源性上颌窦炎,鼻涕常有腐臭味。
(2)鼻塞:
轻重不等,常因鼻腔粘膜肿胀、鼻甲息肉样变、息肉形成或鼻内分泌物较多所致。
病人常有不断擤鼻、咳嗽症状,乃为鼻腔粘膜纤毛机能下降的表现。
鼻涕排出后,通气可以暂时改善,但不久后又觉阻塞。
(3)头痛:
多不明显,常为沉重感、压迫感或钝痛。
多有时间性或固定部位,如白天重,夜间轻,且多为一侧性、若为两侧性,必有一侧较重。
前组鼻窦炎多为前额部疼痛;后组鼻窦炎多为枕部疼痛。
(4)嗅觉减退或消失:
多属暂时性,少数为永久性。
(5)视力影响:
筛窦炎、蝶窦炎时可影响视力,但较少见。
3.体征:
鼻粘膜慢性充血、肿胀、肥厚,中鼻甲肥大或息肉样变,中鼻道或嗅裂区可见脓性分泌物。
4.辅助检查:
X线片、CT片
5.上颌窦穿刺
[治疗]
1.滴鼻药:
2.药物治疗:
3.上颌窦穿刺冲洗法:
4.负压置换疗法:
5.手术治疗:
鼻内镜手术
第九节鼻中隔偏曲
鼻中隔偏离中线,向一侧或两侧弯曲,或者形成突起,影响了鼻腔正常的生理功能,可诊断为鼻中隔偏曲。
若不影响鼻腔正常生理功能,一般不作诊断。
[病因]
外伤、鼻中隔的骨与软骨发育不均衡、肿瘤压迫。
[临床表现]
1.鼻塞:
主要症状。
2.鼻出血:
3.头痛:
4.临近器官症状:
畸形
5.检查:
减充血剂收缩后检查。
可见各种偏曲:
“S”型;“C”型;棘突型;嵴型
[诊断]
[治疗]手术。
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