超声检查报告书写质量评估表doc.docx
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超声检查报告书写质量评估表doc
超声检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、超声号
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25
报告单正文
1、超声图象清晰:
a、对正常脏器,图象能清晰显示其切
面形态;b、对病灶,图象能清晰显示病所在脏器部位、
病灶的超声特征。
20
2、超声所见:
完整描述,使用专科术语规范、详细;对阴
性病例描述其检查脏器的影像学特征;对阳性病例必须
就其影像学特征进行准确详细描述,包括:
部位、数量、形态、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像特征;对治疗后复查的病例,应与治疗前检查对比并做出评价。
30
3、超声提示或诊断:
明确提示物理学诊断除十分明确的病
例外,不做病理学诊断,可以提示数种需鉴别的诊断。
30
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总分
100
X线检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、X光号
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25
报告单正文
1、①使用专科规范术语,描述准确、完整、详细;
10
②检查方法
5
③检查部位
5
2、对阳性病灶,必须包括:
病灶部位、数量、形态、边界、
边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改变。
若是消化系统的疾病,还应描述脏器的蠕动功能(治疗后复查者要详细描述前后两次检查的对比变化情况)。
40
3、对阴性病例,描述检查部位的正常X线表现。
10
4、印象或意见:
包括明确性意见或讨论性意见,应科学、
合理。
10
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总分
100
心电图检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、心电图号
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25
报告单正文
1、心电图一般记录:
心房率、心室率、心电轴、P-R间期、
Q-T间期。
20
2、心电图特征:
完整描述,使用专科术语规范、详细。
对
心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常的特征进行准确、详细描述。
30
3、心电图诊断:
准确、完整。
30
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总分
100
ECT、PET检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号;对于初诊病人,与简易病历记录一致
1.25
6、ECT、PET检查号码
1.25
7、检查日期
1.25
8、报告日期
1.25
报告单正文
1、检查图象清晰:
a、对正常器官,影像能清晰显示其脏器功能
及形态;b、对病灶,影像能清晰显示病灶功能、代谢情况及部位等。
20
2、ECT、PET检查所见:
完整描述,使用专科术语规范、详细;
对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特征;对阳性病例,必须就其功能影像学特征进行准确、详细描述,包括:
部位、
形态、大小或范围、放射性分布特征等。
35
3、ECT、PET结论或印象:
应具体化、标准化;定位准确,定
性具有科学性、合理性。
25
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总分
100
内窥镜检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号;对于初诊病人,与简易病历记录一致
1.25
6、内镜检查号
1.25
7、临床诊断及主要症状
1.25
8、检查日期
1.25
报告单正文
1、内镜下所见
①描述完整,使用专科术语规范、详细
11.7
②对阳性病灶描述镜下特点:
部位、大小、数目、形态、溃疡、边界、表面情况
16.7
③活检块数、涂片玻片数
16.7
④对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位
及范围,其过程顺利与否
11.7
2、据镜下所见做出内镜下诊断
11.6
3、内镜下图象能反映病灶的表象
11.6
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总分
100
肺功能(血气分析)检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单必须用钢笔、签字笔书写,字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、检查日期
1.25
2、科别、病区、床号
1.25
3、姓名
1.25
4、性别
1.25
5、年龄
1.25
6、住院号、门诊号、肺功能号
1.25
7、临床诊断
1.25
8、报告日期
1.25
报告单正文
1、完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标(如静态肺容量、肺
活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能)
10
2、按肺功能检测的数值做出准
确的结论,根据检测数据,
作出以下功能的正确结论
⑴通气功能
10
⑵换气功能
10
⑶气体分布情况
10
3、除报告单外,并附具体检测数值及图象报告单一份
10
4、认真分析血气检测的各项指标,如PH、PCO2、PO2、HCO3
10
5、按血气检测的各项指标分析
其之间的相互关系并做出准
确的结论,供临床参考
⑴缺氧情况,并分为轻度、中度、重度
低氧血症
5
⑵酸硷失衡情况(如酸中毒、碱中毒、
代偿性、失代偿性或混合性)
5
⑶电解质情况
5
⑷血糖情况
5
检查医师签名和工号
检查医师签名及工号书写完整
5
总分
100
血气分析检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单必须用钢笔、签字笔书写,字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、检查日期
1.25
2、科别、病区、床号
1.25
3、姓名
1.25
4、性别
1.25
5、年龄
1.25
6、临床诊断
1.25
7、住院号或门诊号
1.25
8、报告日期
1.25
报告单正文
1、认真分析血气检测的各项指标,如PH、PCO2、PO2、HCO3
20
2、按血气检测的各项指标分析其之间的相互关系并做出准确的结论,供临床参考
⑴缺氧情况,并分为轻度、中度、重度
低氧血症
15
⑵酸硷失衡情况(如酸中毒、碱中毒、
代偿性、失代偿性或混合性)
15
⑶电解质情况
15
⑷血糖情况
15
检查医师签名和工号
检查医师签名及工号书写完整
5
总分
100
CT、MR检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、检查日期
1.25
2、报告日期
1.25
3、CT号或MR号
1.25
4、姓名
1.25
5、性别
1.25
6、年龄
1.25
7、科别、床号
1.25
8、病历号或门诊号
1.25
报告单正文
1、描述完整、专业术语准确
10
2、检查部位
10
3、扫描方法
10
4、阳性情况须描写病变的影像学特征:
部位、数目、大小、
形态、密度特征、信号特征
等影像学特征,与周边重要
器官及血管的关系,
治疗后的病例如有旧片须与治疗前
之照片对比,描述病变变化情况
30
5、描述扫描范围内有鉴别意义的阴性所见
10
6、结论:
(1)即印象、意见或评论
(2)能判断的病变做出合理的判断
(3)对疑难或不能诊断的病例经过分析,提出合理的意见(可能性大、可疑、不排除)或鉴别诊断意见
20
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总分
100
]
检验单报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、姓名
1.42
2、性别
1.43
3、年龄
1.43
4、科别、病区、床号
1.43
5、住院号或/和门诊号
1.43
6、检查日期
1.43
7、报告日期
1.43
报告单正文
1、认真分析各项检测项目
40
2、对各项检验结果作出认真审核才发报告
40
检查者签名
有实验者审核者签名(签章)
5
总分
100
病理检查报告书写质量评分标准
项目
检查内容
分值
报告单字迹、内容
报告单字迹清晰,内容完整
5
自然项目
1、姓名
1.25
2、性别
1.25
3、年龄
1.25
4、科别、病区、床号
1.25
5、住院号或/和门诊号
1.25
6、病理号
1.25
7、标本接收日期
1.25
8、报告日期
1.25
报告单正文
1、部位/器官/组织
10
2、具体描述大体病理特点
10
3、具体描述镜下病理特点
10
4、按申请单上要求逐份标本报告结果(淋巴结各占
阴性、阳性数量,切缘、残端情况)
10
5、如施行特染/免疫组化结果应同时报告
10
6、诊断:
部位/器官/组织,病变性质及其分型、分类,
分化程度,分级
30
检查医师签名和工号
医师签名和工号完整
5
总分
100
- 配套讲稿:
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- 超声 检查 报告 书写 质量 评估 doc