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青光眼滤过术后浅前房的原因及处理学习资料
青光眼滤过术后浅前房的原因及处理
青光眼滤过术后浅前房的
原因及处理
广东医学院眼科学教研室
魏建初
青光眼滤过术后浅前房
浅前房是青光眼滤过术后常见的早期并发症。
一、浅前房的分级
第一级:
周边部虹膜与角膜内皮接触或中央部前房比术前浅1/2。
第二级:
全部虹膜与角膜内皮接触,但瞳孔区晶状体或人工晶体或玻璃体(无晶状体眼)与角膜内皮之间仍有一定的间隙。
第三级:
虹膜、晶状体(或人工晶体)或玻璃体与角膜内皮完全接触,前房消失。
二、浅前房的原因
根据眼压水平,浅前房可分为低眼压性
浅前房和高眼压性浅前房。
(一)低眼压性浅前房
滤过性手术后早期低眼压与浅前房存在密切
联系。
术后头3~4天眼压相对不稳定期,短暂的
低眼压和轻度浅前房(I级)比较常见。
其后若眼
压持续进行性下降并低于5mmHg,必定同时存
在房水引流过畅或/和房水生成减少,甚至睫状体
与脉络膜脱离,进一步使前房形成迟缓或浅前房
恶化(II级或III级)。
术前和术后局部或全身应
用房水生成抑制剂会加重低眼压与浅前房情况。
低眼压性浅前房的常见原因:
1、滤过泡房水渗漏:
表现为低眼压、滤过泡低或平坦,结膜囊滴1%~2%荧光素后,在裂隙灯显微镜下可见滤过泡区域结膜渗漏处呈绿色溪流冲刷现象。
低眼压性浅前房的常见原因:
2、滤过功能过盛:
表现为滤过泡弥散高隆、眼压低。
通常是由于滤口过大、薄而小或边缘对合不良甚至缺损的巩膜瓣、巩膜瓣缝线数目少而松弛甚至没有缝合、过早拆除或松解巩膜瓣缝线、抗代谢药物使用不当、手术指征和手术滤过量判断失误等,以至房水经瘘口或巩膜瓣流出过畅。
低眼压性浅前房的常见原因:
3、睫状体—脉络膜脱离:
多表现为低眼压、低或平坦滤过泡和II~III级浅前房,眼压检查或B超检查可确诊。
低眼压是睫状体—脉络膜脱离的主要原因,葡萄膜炎症和静脉充血也是重要的因素。
低眼压性浅前房的常见原因:
4、房水生成减少(低分泌):
表现为低滤过泡、低眼压、和眼部炎症反应较重。
可能的原因是持续性低眼压(<5mmHg)、睫状体—脉络膜脱离、睫状体炎症、术前长期应用房水生成抑制剂药物,术中巩膜瓣下应用丝裂霉素也可引起房水生成减少。
5、虹膜睫状体炎:
较常见。
多为轻~中度(I~II级)浅前房。
(二)高眼压性浅前房
术后早期高眼压性浅前房见于:
恶性青光眼
术后瞳孔阻滞
迟发性脉络膜上腔出血
高眼压性浅前房的常见原因:
1、恶性青光眼(睫状体阻滞性青光眼):
表现为滤过泡平坦前房普遍变浅或消失,高眼压,用缩瞳剂治疗无反应或反而使病情恶化,用散瞳睫状肌麻痹剂可缓解病情。
高眼压性浅前房的常见原因:
2、术后瞳孔阻滞:
表现为滤过泡低或平坦、眼压高、前房浅(常为I~II级)。
虹膜周切口缺如或未全层切穿(色素上皮层残留)或周切口后粘或膜闭。
通常为周边虹膜向前膨隆而前房轴深仅呈轻~中度变浅,这是区别于恶性青光眼一致性前房变浅或消失之处。
高眼压性浅前房的常见原因:
3、迟发性脉络膜上腔出血:
表现为术后数小时或数天突然发生剧烈眼红痛、头痛、恶心呕吐和视力急剧下降,眼压高,前房变浅或消失,眼底见红棕色球形隆起,轻者局限在周边部,重者呈中央接触性巨大隆起并可累及黄斑部,少数患眼可见玻璃体内或/和前房积血(血流穿破脉络膜和视网膜所致),亦可伴有暂时性渗出性视网膜脱离。
青光眼滤过术后浅前房的发
生可有多种因素同时参与。
二、浅前房的处理
(一)处理原则
(二)低眼压性浅前房的处理
(三)高眼压性浅前房的处理
(一)处理原则
1、第三级前房:
这种情况具有角膜内皮细胞丧失和功能失代偿、白内障形成、滤过泡失败、虹膜广泛前粘连和后粘连的高度危险,故应迅速手术重建前房。
(一)处理原则
2、第二级浅前房:
可先保守治疗观察,如常规综合保守治疗(眼局部及全身应用糖皮质激素、局部应用睫状肌麻痹剂、全身应用高渗剂、适当加压包扎等)1~2周无效,则应根据具体情况采取相应的手术治疗。
如伴有较重的前葡萄膜炎并有引起早期广泛虹膜周边前粘连倾向,眼压持续性下降、前房进行性变浅和滤过泡变扁平等提示房水生成减少或睫状体—脉络膜脱离者,可用粘弹性物质经前房穿刺口重建前房,以等待睫状体、脉络膜复位和房水生成重新恢复。
(一)处理原则
3、第一级浅前房:
这种情况多能自然重新恢复。
眼局部应用糖皮质激素、睫状肌麻痹剂和全身应用高渗剂有助于前房的恢复。
(二)低眼压性浅前房的处理
1、滤过泡渗漏
(1)保守治疗:
①局部或/和全身应用房水生成抑制剂数天,可减少房水经渗漏处流动。
②0.5%庆大霉素或妥布霉素溶液滴眼数天,它们通过局部释放氨基糖苷引起结膜炎症,可促进伤口愈合。
③适当加压包扎1~3天。
④戴大直径(14~24mm)软性接触镜,并保持接触镜完全覆盖渗漏区至少1周,以促进上皮移行修复。
⑤冷冻(温度为-60℃,每点冷冻30秒)或氩激光光凝渗漏处。
⑥其他治疗方法。
(2)手术修复:
这是比较有效的方法。
若同时存在浅前房III级或II级,应同时重建前房。
①结膜瓣切口缝合不当或裂开者,应重新缝合。
②结膜瓣裂孔可采用无损伤缝合技术直接缝合(10—0尼龙线或可吸收缝线)。
③若结膜瓣裂孔靠近滤口或巩膜瓣,结膜组织菲薄且估计直接缝合有困难,尤其是孔缘有上皮化的后期变性渗漏的囊样滤过泡,可采用转移结膜筋瓣移植、游离结膜片移植等修复。
(二)低眼压性浅前房的处理
2、滤过泡功能过盛(引流过畅)
(1)房水生成抑制剂和散瞳睫状肌麻痹剂的应用。
(2)外加压式绷带包扎——在滤过泡相对应的眼睑皮肤面或眼垫(纱布块)外,加置一榄形小棉球或条状纱布卷,然后用绷带轻加压包扎。
(3)睑球粘连环或simmon罩填压滤过泡。
(4)滤过泡内自家血注射。
(5)手术处理:
经上述处理3~5天无效,浅前房未能恢复甚或恶化,应手术修复巩膜瓣(加固缝合或异体巩膜片移植)和重建前房(前房内注空气或粘弹性物质)。
(二)低眼压性浅前房的处理
3、睫状体—脉络膜脱离
(1)应用较强的散瞳—睫状肌麻痹剂,如美多丽—P或/和1%阿托品眼水、眼膏。
(2)糖皮质激素眼水滴眼或/和球结膜下注射糖皮质激素。
(3)静脉点滴高渗剂(20%甘露醇)和糖皮质激素。
(4)必要时轻加压包扎患眼。
(5)用粘弹性物质或空气重建前房。
(6)巩膜切开引流睫状体—脉络膜上腔液体和重建前房。
巩膜切开的部位一般选择在鼻下或/和颞下象限,在以角膜缘后3.5~4mm为中点作2~3mm长的放射状巩膜切口或距角膜缘后4~6mm处作2~3mm长的横向巩膜切口。
轻度的睫状体—脉络膜脱离或I~II级浅前房,经上述
(1)~(4)处理多能于1周内脱离复位或浅前房恢复,若为III级浅前房,或II级浅前房经保守治疗数天无改善、滤过泡平坦、前葡萄膜炎症较重(如瞳孔不易散大等)并有引起广泛虹膜后粘或/和周边前粘倾向者,应增加上述第(5)或第(6)项处理措施。
(三)高眼压性浅前房的处理
1、恶性青光眼
(1)药物治疗
①散瞳—睫状肌麻痹剂:
1%阿托品和2.5%~5%新福林液滴眼,每天4次。
②高渗剂:
静滴甘露醇或口服甘油,均为1~1.5g/Kg,1~2次/天。
③碳酸酐酶抑制剂:
口服乙酰唑胺,0.25/次,2~4次/天。
④糖皮质激素:
局部和全身应用。
经上述治疗有效者——眼压下降至正常、前房逐渐形成和恢复、病情控制,可逐渐减少药物至停药,但阿托品仍需长期甚至终身应用,可根据前房及眼压情况,每天1~2次或隔天1次,或隔2~3天或每周1次。
(2)激光治疗若经药物治疗48小时眼部情况无改善,可试用激光治疗。
①通过虹膜周边切除缺损区用氩激光光凝睫状突,或通过睫状体扁平部切口在眼内窥镜引导下在眼内直接光凝睫状突。
②对于无晶状体眼或人工晶体眼,可用Nd:
YAG激光切开玻璃体前界膜。
(3)手术治疗若经上述治疗24~48小时无效,应考虑行手术治疗。
①经睫状体扁平部抽吸玻璃体积液及前房重建(注液或注气)。
②晶状体摘除及玻璃体前界膜切开术或同时施行前段玻璃体切割术。
经①手术后仍不见效者,可考虑施行
②手术。
(三)高眼压性浅前房的处理
2、滤过性术后瞳孔阻滞
(1)周边虹膜切除:
采用Nd:
YAG激光或手术补作新的虹膜周切。
若为原虹膜周切未切穿,应首先采用Nd:
YAG激光切开残留的色素上皮层。
(2)虹膜周切后前房通常会很快变深,相反应考虑房水受阻位置不是在虹膜水平而是在睫状环水平。
(3)如果房角已存在广泛粘连闭合,即使瞳孔阻滞解除,眼压也不一定能降至正常,其后需继续应用降眼压药物治疗或施行滤过性手术。
(三)高眼压性浅前房的处理
3、迟发性脉络膜上腔出血
(1)药物治疗
①散瞳—睫状肌麻痹剂:
应用作用强的散瞳—睫状肌麻痹剂如美多丽—P(0.5%托品酰胺+0.5%新福林)液或1%阿托品眼水和眼膏。
②应用止血剂。
③应用高渗剂及碳酸酐酶抑制剂降低眼压。
④糖皮质激素:
出血停止后,全身及局部应用。
⑤活血化瘀、促吸收类药物的应用:
宜于出血停止后应用。
(2)手术治疗
睫状体扁平部巩膜切开引流脉络膜上腔积血和前房重建术。
为防止脉络膜上腔排液后因眼压又一次突然降低而引起新的出血,手术期间应采用恒定的灌注系统经角膜切口注水入前房,以维持相对稳定的眼压。
症状轻、眼压不太高及前房仍存在的局
限性脉络膜出血,经药物治疗出血多能逐渐
吸收、症状缓解、前房逐渐恢复。
对于症状显著、持续性高眼压、浅前房
恶化或消失、巨大脉络膜出血性脱离或脱离
累及黄斑部者,应行巩膜切开引流脉络膜上
腔积血和重建前房。
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