地区劳动人事争议调解文书样式.docx

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地区劳动人事争议调解文书样式

阿克苏地区劳动人事争议调解文书样式

1.劳动（人事）争议调解申请登记表；

2.劳动（人事）争议调解申请书；

3.劳动（人事）争议调解中心（委员会）立案审批表；

4.劳动（人事）争议调解中心（委员会）不予受理调解案件通知书；

5.劳动（人事）争议调解中心（委员会）受理调解案件通知书；

6.劳动（人事）争议调解中心（委员会）参加调解案件通知书；

7.授权委托书；

8.法定代表人（或主要负责人）身份证明书；

9.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调查笔录；

10.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解笔录；

11.劳动（人事）争议调解中心（委员会）讨论案件笔录；

12.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解协议书；

13.调解协议置换申请书；

14.劳动（人事）争议调解中心（委员会）结束调解决定书；

15.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解意见书；

16.送达回执；

17.劳动（人事）争议调解中心（委员会）结案审批表；

18.劳动（人事）争议调解中心（委员会）调解案卷；

19.劳动（人事）争议调解中心（委员会）案卷目录。

表1

劳动（人事）争议调解申请登记表

申请时间

年月日午时分

申

请

人

姓名

性别

年龄

电话

住址

邮编

单位

负责人

地址

电话

被申

请人

名称

电话

地址

邮编

调解

请求

申请

调解

事由

承办人

处理

意见

备注

年

《调解申请登记表》说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：

发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：

（一）企业劳动争议调解委员会；

（二）依法设立的基层人民调解组织；

（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。

《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：

当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。

口头申请的，调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：

发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。

申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。

口头申请的，调解委员会应当当场记录。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书供申请人口头申请调解时使用。

三、文书填写要求及注意事项

（一）申请人到劳动人事争议调解中心（委员会）口头申请调解，承办人应当当场填写此登记表。

其中,企业劳动争议调解委员会填写《劳动争议调解申请登记表》，乡镇（街道）和事业单位劳动人事争议调解中心填写《劳动人事争议调解申请登记表》。

（二）对属于劳动（人事）争议调解中心（委员会）受理范围，且案情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动（人事）争议案件，承办人可以提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在“备注”栏中。

（三）申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位”一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。

申请人是单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或主要负责人的姓名，“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。

（四）“申请调解事由”一栏应当说明争议的基本事实和主要理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动（聘用）合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址等。

（五）口头申请调解的情况应告知对方当事人。

此登记表复印后一式两份，副本送达对方当事人。

表2

劳动（人事）争议调解申请书

申请人：

姓名：

性别：

民族：

出生年月：

　　　　文化程度：

工作单位：

　　　　现住址：

　　　　联系电话：

邮政编码：

被申请人（单位名称）：

　　　　地址：

　　　　联系电话：

邮政编码：

法定代表人：

姓名：

职务：

请求调解事项：

1、；

　　　　　2、；

　　　　　3、。

事实和理由：

。

此致

劳动人事争议调解中心（委员会）

申请人（签名）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

《调解申请书》说明

一、文书依据

《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：

发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：

（一）企业劳动争议调解委员会；

（二）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。

《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：

当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：

发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。

申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。

口头申请的，调解委员会应当当场记录。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书供申请人书面申请调解时使用。

三、文书填写要求及注意事项

（一）企业劳动争议调解委员会使用《劳动争议调解申请书》，乡镇（街道）和机关事业单位劳动人事争议调解中心（委员会）使用《劳动人事争议调解申请书》。

（二）申请书应用钢笔书写或打印。

由正本和副本组成，副本份数根据被申请人人数提交，由劳动（人事）争议调解中心（委员会）送达被申请人。

（三）事实和理由应当简明扼要。

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：

如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资规范、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资规范、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

内容较多时，可用同样大小纸张续页。

（四）申请人签名一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。

复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。

表3

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

立案审批表

劳（人）调案字〔　　〕第　号

申请人

被申请人

案情

摘要

承办人

意　见

　　　　　　　　承办人：

　　　　　年　月　日

审　批

意　见

　　　　　　　　　负责人：

　　　　　年　月　日

备　注

《立案审批表》说明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：

调解委员会接到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，应当在3个工作日内受理。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十三条规定:

发生劳动争议，当事人没有提出调解申请，调解委员会可以在征得双方当事人同意后主动调解。

《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定:

调解委员会根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。

二、文书使用范围及解决的问题

本文书为调解委员会办事机构的承办人，对申请人的调解申请进行审查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）案号：

企业劳动争议调解委员会编“×劳调案字〔　〕第　号”；乡镇、街道和机关事业单位劳动人事争议调解委员会编“×劳人调案字〔　　〕第　号”（下同）。

（二）申请人、被申请人应写明劳动者与用人单位的全称。

（三）案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情，写明申请人的调解请求事项及金额。

（四）承办人收到调解申请后，应及时征求对方当事人是否同意调解的意见，同时从以下几个方面对申请人的调解申请进行审核：

当事人的主体资格、申请事项是否属于劳动人事争议、是否有明确的调解请求和事实理由等等。

经审核，承办人应在承办人意见栏中写明拟办意见。

拟不予受理的，应写明不予受理的理由和依据。

（五）审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意见，如同意立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。

（六）受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作日内作出。

申请人申请调解的日期应以《调解申请登记表》记载的日期或申请人正式递交完整材料的日期为准。

（七）案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。

调解劳动人事争议的时限计算，从此表中审批负责人签批之日开始计算。

表4

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

不予受理案件通知书

劳（人）调不字〔　　〕第　号

　　　　　　　　　：

年　月　日送来的劳动（人事）争议调解申请书已收悉。

根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定不予受理。

主要理由如下：

……

特此通知

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

不予受理案件通知书（存根）

劳（人）调不字〔　　〕第　号

　：

年　月　日送来的劳动（人事）争议调解申请书收悉。

根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定不予受理。

主要理由如下：

……

特此通知。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

《不予受理案件通知书》及存根说明

一、文书依据

《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：

调解委员会接到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，应当在3个工作日内受理。

对不属于劳动争议受理范围或者一方当事人不同意调解的，应当做好记录，并书面通知申请人。

二、文书使用范围及解决的问题

本通知书是调解委员会对不予受理的案件，通知申请人时填用的格式文书。

三、文书填写要求及注意事项

（一）经调解委员会审核，认为不符合受理条件，或对方当事人不同意调解的，制作不予受理通知书，书面通知申请人。

（二）本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请人。

（三）填写本通知书应着重写明不予受理的理由，如：

申请人与本争议无直接利害关系；申请人的调解请求不属于劳动人事争议处理范围；申请人无具体的调解请求和事实理由；被申请人主体不适格，或对方当事人不同意调解等。

（四）本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。

（五）本文书用A3纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用时中间盖印章或骑缝章。

表5

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

受理案件通知书

劳（人）调案字〔　　〕第　号

　　　　　　　　：

年　月　日送来的劳动（人事）争议调解申请书已收悉。

根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等相关规定，经本委审查，申请书中的调解请求符合受理条件，本委决定受理。

现将有关事项通知如下：

一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。

如需委托代理人的请填写授权委托书，于　　年　月　日前提交本委。

申请人是用人单位的同时提交法定代表人身份证明书。

二、本委决定由调解员_____、____、____负责处理本案。

本委定于年月日时在组织双方进行调解，请准时出席。

如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。

三、本委联系电话：

联系人：

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

附：

法定代表人身份证明书、授权委托书各一份。

××劳动（人事）争议调解中心（委员会）

受理案件通知书（存根）

劳（人）调案字〔　　〕第　号

　　　　　　　：

年　月　日送来的劳动（人事）争议调解申请书收悉。

根据《劳动争议调解