备案验收范表.docx
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备案验收范表.docx
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备案验收范表
基础、主体验收
建设表1
天津市市政建设工程()验收通知书
监督站:
由勘察,
设计,公司施工,
监理的,(路基、基础、主体、竣工)工程,桩号
施工、勘察、设计、监理各责任主体在工程施
工中按照有关法规、规章及强制性标准履行了各自的职责,完成了合同、设计文
件要求,已具备验收要求。
我方于年月日上午(下午)
点,组织工程验收。
验收地点:
联系人:
电话:
附:
(路基、基础、主体、竣工)验收组成员名单
建设单位:
(公章)
年月日
注:
验收前七日通知监督单位。
本表由建设单位填写。
基础包括排水管道基础、桥梁桩基础、道路路基。
主体包括桥梁上部结构,复土前的排水管道、道路基层。
建设表1-1
(竣工)分部工程验收组成员名单
工程名称
卫国道沙柳路人行天桥
工程地址
卫国道与天山路路口
建筑面积(长度)
97.91m
结构类型
钢结构
开工时间
2004年1月1日
竣工时间
2006年11月4日
组织单位
天津市滨海市政建设发展有限公司
主持人
黄宪文
参加验收单位
验收组成员
姓名
职务
专业
建设单位
天津市滨海市政建设发展有限公司
黄宪文
米天
勘察单位
天津市政设计研究院勘测处
苏彦
设计单位
天津市城建设计院有限公司
汤洪雁
施工单位
天津第城建集团有限公司
佟宝祥
建理单位
天津市华盾工程监理咨询有限公司
张翔
其它单位
天津市市政公路工程质量监督站
陈园
皮凡
建设单位(公章)年月日
建设表2-1
工程质量验收证明书
工程名称:
施工承包单位:
建设表2-2
工程名称(标段)
单位工程名称
部位(工序)名称
验收范围(桩号)
质
量
验
收
意
见
施工单位意见:
总工程师:
年月日
项目经理:
年月日
施工企业质量部门章
设计单位意见:
设计项目负责人:
年月日
设计单位部门章
监理单位意见:
总监理工程师:
年月日
监理项目部门章
建设单位意见:
项目负责人:
年月日
建设单位部门章
验收单位(建设单位)意见:
该工程(基础、主体、竣工)部位验收程序和内容严格按有关法律、法规和验收标准进行,验收结果:
项目负责人:
年月日
建设单位部门章
本表由参建各方签署后分别存放施工、监理单位,由建设单位报质监站备存。
建设表2-3
勘察设计()质量检查证明(合格证明)
工程项目(单位工程)名称及范围:
勘察设计单位名称
联系电话
勘察设计单位地址
邮政编码
质量验收意见:
项目负责人:
年月日
勘察设计
单位公章
单位技术负责人:
年月日
单位法人代表:
年月日
1.本表一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。
篇幅不足,可另附页。
2.本表由勘察设计单位填写盖章,如有违反现行标准或达不到国家强制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。
建设表2-4
施工单位()工程竣工报告(合格证明)
工程项目(单位工程)名称及范围:
工程造价
工程类型
施工单位名称
联系电话
施工单位地址
邮政编码
工程实物工作量及质量自检验收情况:
工程项目经理:
年月日
施工单位
公章
单位质量负责人:
年月日
单位技术负责人:
年月日
单位法人代表:
年月日
3.本表由施工单位填写,一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。
篇幅不足,可另
附页。
4.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求?
如有违反现行标准或达不到国家强制
性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。
建设表2-5
监理单位()工程质量评估报告(合格证明)
工程项目(单位工程)名称及范围:
监理单位名称
联系电话
监理单位地址
邮政编码
质量验收意见及质量评估报告:
总监理工程师:
年月日
监理单位
公章
单位技术负责人:
年月日
单位法人代表:
年月日
5.本表有工程监理单位填写盖章,一式四份,两份交建设单位(备案),一份交监督机构,一份自存。
篇幅不足,可另附页。
6.本工程地基、基础、主体结构和使用功能方面是否满足设计要求?
如有违反现行标准或达不到国家强制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面,未达到设计要求的,应予以提出或说明。
附一
勘察设计单位()质量检查记录(合格证明)
工程项目(单位工程)名称:
工序工程名称及范围
勘察设计单位名称
联系电话
勘察设计单位地址
邮政编码
验收意见:
验收人:
年月日
1.本表由勘察设计单位按关键工序验收次序填写,每次都需签名认可,一式三份,两份分别交建设单位与监督机构,一份自存。
工程完工后填写建设表2-3,如篇幅不足,可另外附页。
2.如有违反现行标准或达不到国家强制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面未达到设计要求,地质情况与提供资料不符的,应予以提出或说明。
附二
施工单位()报验报告(合格证明)
工程项目(单位工程)名称:
工序工程名称及范围
施工单位名称
联系电话
施工单位地址
邮政编码
完成实物工作量及自检情况说明:
验收人:
年月日
1.本表由施工单位按关键工序验收次序填写,每次都需签名认可,一式三份,两份分别交建设单位与监督
机构,一份自存。
工程完工后填写建设表2-4,如篇幅不足,可另外附页。
2.如有违反现行标准或达不到国家强制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面未达到设计要求,应予
以提出或说明。
附三
监理单位()报验报告(合格证明)
工程项目(单位工程)名称:
工序工程名称及范围
监理单位名称
联系电话
监理单位地址
邮政编码
验收意见:
验收人:
年月日
1.本表由监理单位按关键工序验收次序填写,每次都需签名认可,一式三份,两份分别交建设单位与监督
机构,一份自存。
工程完工后填写建设表2-5,如篇幅不足,可另外附页。
2.如有违反现行标准或达不到国家强制性标准;结构安全、使用功能、环境影响方面未达到设计要求,地质情况与提供资料不符、隐蔽工程未验收的,应予以提出或说明。
建设表2-6
工程质量验收证明汇总表
工程名称:
本工程地基、基础、主体工程质量验收应有质量证明书份,现汇总质量证明书 份。
(缺 份,原因:
)
总监理工程师:
(监理部门章)
年 月 日
序号
工序(部位)名称
桩号
验收日期
验收评定意见
施工
设计
监理
建设
本表由监理单位填写。
竣工验收
建设表3
勘察单位工程质量检查报告(合格证明书)
工程名称
勘察单位名称
勘察单位地址
勘察单位邮编
联系电话
本工程勘察执行哪些国家、行业、地方标准
本工程勘察有无违反国家强制性标准情况
本工程是否满足勘察合同条件
项目负责人:
年月日
勘察单位公章
单位技术负责人:
年月日
单位法人代表:
年月日
7.本表由工程勘察单位填写,一式三份,两份分别交建设单位和监督单位,一份自存。
8.各栏内容应如实填写,如有违反、不满足情况应详细写明,可另附页。
建设表4-1
设计单位工程质量检查报告(合格证明书)
工程名称
设计单位名称
设计单位地址
设计单位邮编
联系电话
设计合理使用年限
设计允许最终沉降量
本工程设计执行下国家、行业、地方列标准
本工程设计有无违反国家强制性标准情况?
建设表4-2
本工程设计是否符合《地基基础设计规范》(DGJ08-11-1999)及执行的其他标准、规范?
本工程设计符合《地基基础设计规范》及执行的其他标准、规范。
本工程设计是否满足设计合同条件?
本工程设计满足设计合同条件。
本工程在下列方面是否达到设计要求:
1.结构安全性:
达到设计要求
2.使用功能:
达到设计要求
3.外观质量:
达到设计要求
项目负责人:
年月日
设计单位公章
设计负责人:
年月日
专业负责人:
年月日
单位法人代表:
年月日
1.本表由工程设计单位填写,一式三份,两份分别交建设单位与监督机构,一份自存。
2.各栏内容如实填写,如有违反、不符合、不满足及未达到情况,应详细写明,可另附页。
建设表5-1
市政工程质量施工单位
(竣工)报告
工程名称:
施工承包单位:
建设表5-2
工程基本概况
工程名称
结构类型
工程地点
工程类型
建筑规模
开工时间
竣工时间
实用工期
工程造价
分包单位
分包内容
资质等级
资质等级
本工程施工及质量检验执行下列国家行业、地方标准:
《天津市市政工程质量检验评定标准》
《天津市市政工程施工技术操作规程》
本工程有无违反国家强制性标准情况:
本工程施工是否完成合同工作量及施工图(含设计变更内容):
完成合同工程量及施工图纸全部工程量
本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定:
1.结构强度:
符合设计要求
2.材料(设备)性能:
符合设计及质量标准规定
3.对环境影响:
符合要求
4.外观质量:
符合设计及质量标准规定
建设表5-3
工程质量自查情况
序号
项目
验收项目情况
验收结论
1
质量控制资料
共项,符合要求项
经核查符合规范要求的项
2
分部工程
共项,自查项,符合
强制性标准及设计要求项
3
主要建设材料、构配件自检
共项,自查项
4
安全、功能检查(检测)报告
地基基础份,符合要求份
主体结构份,符合要求份
重要设备份,符合要求份
5
外观质量自检情况
应得分,实得分
得分率%
6
使用功能自检措施:
7
质量等级自评:
公司生产
部门意见
(公章)
公司质量
部门意见
(公章)
此工程我单位按合同约定及设计文件要求进行了精心施工,并于年
月日全部完成,经单位自查该工程质量达到竣工要求,现工程已具备验收。
施工单位负责人
项目经理签名
建设表5-4
工程施工情况
工程主要结构与作法:
对工程质量验收意见:
工程项目经理:
(公章)
单位法人代表:
年月日
建设表6-1
天津市市政工程竣工验收
监理评估报告
工程名称:
天津市中心城区快速路卫国道沙柳路人行天桥工程
监理单位:
天津市华盾工程监理咨询有限公司
建设表6-2
天津市基础设施建设投资集团有限公司:
受你方委托我单位按监理合同(编号200320297)有关质量责任的约定,对该工程的施工质量实施监理,于2006年10月20日对该工程进行了验收,现将工程质量情况予以评估,报请你方组织竣工验收。
总监理工程师签字:
主管领导签字:
单位公章:
2006年10月20日
建设表6-3
工程基本概况
工程名称
天津市中心城区快速路人行天桥工程43-5微山路天桥
结构类型
钢结构
工程类型
天桥
工程地点
大沽南路微山路口
建设类别
建设面积(延米)
1568m
工程开工时间
2006年7月15日
工程竣工验收时间
2007年5月25日
工程规划许可证号
工程施工许可证号
监督部门
监督注册编号
单位名称(全称)
资质等级
建设单位
天津市基础设施建设投资集团有限公司
勘察单位
天津市市政工程研究院市政工程勘测处
甲级
设计单位
天津城建设计院有限公司
甲级
监理单位
天津市华盾工程监理咨询有限公司
市政工程、公路工程双甲级
施工总包单位
天津市城建集团有限公司
桥梁工程专业承包一级
工程项目监理人员
姓名
职务
专业
证件编号
备注
杨常生
工程师
道桥
JGZ010218
刘浩
监理员
给水排水
培证字第253738号
实施监理起止时间
建设表6-4
工程质量监理评估表
工程质量控制资料检查意见
合格
单位项目质量体系审查情况
合格
工程使用的主要原材料,构配件质量控制及认定情况
合格
工程使用的设备质量控制及认定情况
合格
工程检验批、分项、分部、单位工程施工质量检查验收情况
合格
施工过程中出现的质量问题及整改落实情况
合格
结构及使用功能关键部位是否符合设计要求
合格
专业监理工程师对工程质量评估情况
道路
无
签字
桥梁
合格
签字
排水
合格
签字
其他工程
无
签字
签字
签字
建设表6-5
工程质量评估意见及结论
本工程监理及质量等级核定执行下列标准和规范性文件:
《城市桥梁工程质量检验标准》DB(29-51-2003)
《公路桥涵施工技术规范》(JTJ041—2000)
《钢结构工程施工质量验收规范》(GB50205-2001)
本工程施工及监理有无违反国家强制性标准情况?
无
本工程施工是否完成了合同工作量及施工图(含设计变更)内容?
是
本工程隐蔽验收手续是否符合质量标准及规范性文件?
符合质量标准及规范性文件。
本工程在下列方面是否达到设计文件及质量标准规定?
1.结构强度:
2.材料(设备)性能:
3.对环境的影响:
4.外观质量:
本工程在以上方面达到设计文件及质量标准规定。
对本工程质量验收意见:
质量等级核定:
合格
总监理工程师签字:
2006年10月20日
建设表7-1
工程竣工验收报告
工程名称:
建设单位:
建设表7-2
竣工验收组成员名单
组织单位
主持人
参加验收单位
验收组成员
姓名
职务
专业
组长
副组长
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
建设表7-3
单位工程基本情况
工程名称
开、竣工时间
桥梁面积
结构类型
工程造价
道路长度
结构类型
工程造价
排水管道长度
结构类型
工程造价
污水处理
结构类型
工程造价
地铁长度
结构类型
工程造价
施工单位竣工报告
有()、没有()
监理单位评估报告
有()、没有()
设计单位质量检验报告
有()、没有()
环保部门认可证明
有()、没有()
工
程
概
况
结构变更
有()
没有()
变
更
内
容
变
更
手续
有()
没有()
工程分包项目
参建单位
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
工程验收时间
建设表7-4
建设单位执行基本建设程序情况
建设单位负责人(签字):
(公章)
年月日
建设表7-5
建设单位对勘察、设计、施工、监理等单位
在施工过程中质量行为的评价
对勘察单位的评价:
对设计单位的评价:
对施工单位的评价:
对监理单位的评价:
建设单位负责人(签字)
年月日
建设表7-6
单位工程质量综合验收报告
序号
项目
验收项目情况
验收结论
1
分部工程
共分部,经检查分部
符合强制性标准及要求分部
2
安全、功能检查
(检验)报告
地基、基础份,符合要求份
主体结构份,符合要求份
重要设备份,符合要求份
3
质量控制资料核查
共项,经审查符合要求项
经核定符合规范要求项
4
主要使用功能抽查结果
共抽查项,符合要求项
经返工处理符合要求项
5
外观质量验收
共抽查项,符合要求项
不符合要求项
6
工程竣工验收意见
7
综合验收结论
8
验收组成
员会签
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
参加
验收
单位
建设单位
(公章)
单位负责人:
年月日
设计单位
(公章)
单位负责人:
年月日
监理单位
(公章)
单位负责人:
年月日
施工单位
(公章)
单位负责人:
年月日
建设表9
市政基础设施工程竣工验收条件审查表
工程名称
工程造价
(万元)
建设单位
计划竣工
日期
工程竣工验收条件自查情况
验收条件
自查意见
验收条件
自查意见
1.完成施工图和施工合同全部内容,达到竣工标准
6.按合同约定支付工程款,付款证明齐全
2.施工单位已签署施工质量合格证明
7.施工单位已签署质量保修书
3.勘察、设计单位已签署勘察、设计工作质量合格证明
8.规划行政主管部门已出具认可文件
4.监理单位已签署工程质量合格证明
9.公安、消防、环保等部门已出具认可文件或准许使用文件
5.工程竣工档案资料完整,已分类成册
10.质量问题已全部整改完毕
验收组人员名单
姓名
单位
职务
组长
副组长
组员
拟定验收日期
拟定验收地点
建设单位
项目负责人:
(单位公章)
年月日
验收条件审查意见
验收条件符合要求
非参建各方原因,部分验收条件未达到要求,有建设单位法人代表签署的证明。
同意建设单位组织工程竣工验收。
监督工程师:
年月日
表格领取记录
本工程已领取《市政基础设施工程竣工验收报告》、《市政基础设施工程竣工验收备案表》(均为空白表)各份。
领取人签名:
发放人签名:
单位名称:
年月日年月日
经研究,由下列监督工程师对本工程竣工验收工作实施监督:
市政工程质量监督站
负责人:
年月日
1.本表由建设单位填写第一页,质量监督机构填写第二页。
2.建设单位应在申领《备案表》和《验收报告》时将本表报送质量监督机构。
3.本表归入工程质量监督档案。
建监表
建备表1-1
天津市建筑安装工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
天津市建设管理委员会印制
建备表1-2
建设工程竣工验收备案表
建设单位名称
天津市创业环保股份有限公司
备案日期
单位工程名称
东南郊一带排水工程跃进路排水工程
工程地点
东丽区跃进路
建筑面积
D300-D2200砼管7600米
结构类型
砼排水管道
工程造价
5491.50万元
工程用途
改善东丽区的排水问题
开工日期
2002.5.30
竣工验收日期
施工许可证编号
121102020010167
施工图审查批复编号
勘察单位名称
天津市市政工程设计研究院勘测处
资质等级
甲级
设计单位名称
天津市市政工程设计研究院
资质等级
甲级
施工单位名称
天津五市政公路工程有限公司
资质等级
壹级
监理单位名称
天津市华盾工程监理咨询有限公司
资质等级
甲级
工程质量监督
机构名称
天津市市政工程质量监督站
建备表1-3
竣
工
验
收
意
见
勘察
单位
意见
项目责任人:
年月日
法定代表人:
年月日(公章)
设计
单位
意见
项目责任人:
年月日
法定代表人:
年月日(公章)
施工
单位
意见
项目责任人:
年月日
法定代表人:
年月日(公章)
监理
单位
意见
项目责任人:
年月日
法定代表人:
年月日(公章)
建设
单位
意见
项目责任人:
年月日
法定代表人:
年月日(公章)
建备表1-4
工程
竣工
验收
文件
目录
1、工程竣工验收报告;
2、工程施工许可证;
3、施工图设计文件审查意见;
4、单位工程质量综合验收文件(工程质量竣工报告、质量检查报告、质量评估报告);
5、市政基础设施工程质量检测报告和功能试验资料;
6、规划、公安消防、环保等部门出具的证明文件或者准许使用文件;
7、施工单位签署的工程质量保修书;
8、商品住宅的《住宅质量保证书》和《
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- 备案 验收