中医儿科 复习课.docx
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中医儿科 复习课.docx
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中医儿科复习课
题型
单选:
60道简单5~6道病例分析2道
一、发展史
儿科史上第一位小儿医——扁鹊
儿科理论的萌芽——《内经》
唐末出现了我国儿科史上的第一部专著——《颅囟经》,书中首创小儿为“纯阳之体”的理论。
儿科鼻祖钱乙(北宋,有《小儿药证直诀》)的学术贡献:
1)概括小儿生理病理特点,提出“小儿五脏六腑,成而未全,全而未壮”,故患病“易虚易实,易寒易热”的理论。
2)首创以五脏为纲的辩证原则,心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚。
3)重视望诊,面上证、目内证
4)善于化裁古方,创制五脏补泻方:
泻白散、泻黄散、泻青丸、导赤散、六味地黄丸等
5)对儿科四大证(痧痘惊疳)有较详细的记述,并有对麻疹、天花、水痘等出疹性温热病的鉴别
6)指出急慢惊风为阴阳异证,提出急惊合凉泻,慢惊合温补的治疗大法。
7)提出“疳皆脾胃病,亡津液之所作也”的论断。
南宋陈文忠——中医儿科温补学派的创始人。
(大胆提出用温补法治疗痘疹,首创以附、桂、丁香等燥热温补之剂治疗痘疹阴盛阳虚而出迟或倒塌者。
提出“养子十诀”倡导小儿要“头凉”“脚暖”。
)
现存儿科医书中记载小儿指纹最早的书籍——《幼幼新书》南宋刘昉著
明·万全的主要学术著作有:
《育婴家秘》《幼科发挥》《片玉心书》《痘疹心法》《片玉痘疹》,提出小儿脾肺肾不足,心肝有余的五脏特点(两有余,三不足)。
清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中提出小儿是:
“稚阳未充,稚阴未长”的“稚阴稚阳”学说。
“稚阴稚阳”学说是吴鞠通最早明确的。
清·陈复正在《幼幼集成》一书中记载小儿常见病证达30余种,进一步完善了指纹诊法的辩证纲领:
“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实”。
后世加“三关测轻重”被沿用至今。
二、小儿生理、病理特点
小儿的生理特点:
1)生机蓬勃,发育迅速:
小儿一直处于不断生长发育的时期,年龄越小,生机越旺盛、生长发育的速度越快。
古代医家用“纯阳”说对此特点进行概括。
2)脏腑娇嫩,形气未充:
形,指脏腑结构、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物质;气,指脏腑功能活动。
小儿时期无论脏腑的形质与功能活动均未瑧完善,年龄越小,这种特点越显著。
古代医家用“稚阴稚阳”对此特点进行概括。
小儿的病理特点:
1)发病容易,传变迅速:
由于小儿脏腑娇嫩、形气未充,抵御疾病的能力未成熟完善,故相同的致病条件下较成人更易发病;由于体属“纯阳”“稚阴”,易表现出“热”的症候,又属“稚阳”,故又易出现“寒”的症候,而寒热又易于转化。
2)脏气清灵,易趋康复:
由于小儿生机蓬勃,发育迅速,一旦患病则脏腑的修复能力强,同时小儿脏腑清灵,对药物的反应比较敏捷。
纯阳的概念:
“纯”指小儿先天所禀赋的元阴元阳未散;“阳”是指小儿生命活力。
“纯阳”是说小儿时期的阴阳是生理状态下的阳相对旺盛,阴相对不足。
《颅囟经》中首先提出:
“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散”。
当代医家将“纯阳”的生理含义释为:
生机蓬勃、发育迅速。
纯阳的病理含义:
小儿,尤其是婴幼儿,一旦患病,病邪易从阳化热,而且热邪易化火动风,故临床小儿热病(证)最多,而且易在热病(证)中出现壮热、惊厥伸直抽搐、神昏(厥)等证;另一方面则表现为小儿患病后脏腑修复力强,较成人更易康复。
稚阴稚阳的概念:
“稚”是幼稚、嫩小、不成熟的意思;“阴”一般是指五脏六腑的形体结构、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等有形物质;“阳”一般是指体内脏腑器官的各种生理功能活动。
《温病条辨·解儿难》中提出小儿是“稚阳未充,稚阴未长”。
用“稚阴稚阳”来表明小儿时期体内无论是在属阴的形、质方面,还是属阳的各种生理活动方面都是不成熟、不完善的。
当代医家将“稚阴稚阳”的生理含义释为:
脏腑娇嫩,形气未充。
稚阴稚阳的病理意义:
表现为发病容易,传变迅速,即小儿抵御病邪侵袭的能力较成人差而容易生病;患病后病情的变化很快、很大,往往可形成一种寒热虚实错综复杂的病况,即“易寒易热、易虚易实”。
小儿五脏特点:
肺脾肾不足,心肝有余。
肾常虚的表现:
容易发生先天元精不足而引起各种疾患,如解颅、胎怯、五迟、五软、遗尿、水肿等疾病,也可由脾胃之精摄取不足,影响肾气藏精而产生佝偻病等疾患。
与成人的不同:
小儿时期在生理上,肾之阴阳均为充盈、成熟;故在病理上,古云“肾无实证”,即要注意对小儿肾阴肾阳的顾护,让它逐渐充盈成熟而不可克伐。
小儿诊法特点:
1)儿科四诊不求全备
2)以望诊为主
3)望指纹为儿科特有的诊法;主要用于三岁以下的小儿
4)年龄不同,四诊的内容有差异:
如新生儿要查看脐部,一岁半以内要查看囟门的情况
5)合理地运用现代诊法
小儿指纹的辩证纲领:
浮沉分表里:
浮,为指纹显露;沉,为指纹深隐。
即以指纹显隐来分辨疾病的表里
红紫辨寒热:
红,即指指纹显红色主寒证;紫,纹显紫色主热证。
淡滞定虚实:
淡,为推之流畅,主虚证;滞,指推之不流畅,复盈缓慢,主实证。
三关测轻重:
即根据指纹所显现的部位判别疾病的轻重,以达风关病轻,达气关稍重,达命关病重,若“透关射甲”即指纹穿过了风气命三关达到指甲的部位则病情危笃。
五色主病:
面为黄色,属脾,主伤食、湿滞
面为青色,属肝,主风、痛、瘀、惊
面为赤色,属心,主热、主惊
面为白色,属肺,主虚、主寒
面为黑色,属肾,主寒、主痛、主水湿停饮,主恶侯
儿科辩证概要:
1,八纲辨证:
一般首先分清寒热,危急重症当辨识虚实。
2,脏腑辨证:
钱乙根据脏腑辩证创制的一些方药1要掌握
3,气血津液辩证:
4,六经辨证
5,卫气营血辩证:
对小儿温病、暑温是主要的辨证方法
注解1:
①泻白散:
清泻肺热,止咳平喘。
本方主治肺有伏火郁热之证。
气喘咳嗽,皮肤蒸热,日晡尤甚,舌红苔黄,脉细数。
桑白皮(君,专入肺经,清泻肺热,平喘止咳)
地骨皮(甘寒入肺,助君药清降肺中伏火)
甘草粳米(养胃和中以扶肺气)
②泻黄散:
泻脾胃伏火。
主治脾胃伏火证,口疮口臭,烦渴易饥,口燥唇干,舌红脉数,以及脾热弄舌等。
藿香叶山栀石膏甘草防风
苦能泻火,故用山栀;寒能胜热,故用石膏;香能醒脾,故用藿香;甘能缓脾,故用甘草;用防风者,取其发越脾气而升散其伏火也。
或问:
何以不用黄连?
余曰:
黄连苦而燥,此有唇干口燥,则非黄连所宜,故惟栀子之苦而润者为当耳。
又问曰:
既恶燥,何以不去防风?
余曰:
东垣已言之矣,防风乃风药中之润剂也,故昔人审择而用之(《医方考》)。
与清胃散同有清热作用,泻黄散泻脾胃伏火,主治脾热弄舌、口疮口臭等,清泻与升发并用,兼顾脾胃;清胃散清胃凉血,主治胃热牙痛、或牙宣出血、颊腮肿痛者,以清胃凉血为主,兼以升散解毒。
③导赤散:
清心利水养阴。
主治:
心经火热证。
心胸烦热,口渴面赤,意欲饮冷,以及口舌生疮;或心热移于小肠,小便赤涩刺痛,舌红,脉数。
木通(苦寒,入心与小肠经,上清心经之火,下导小肠之热)
生地黄(甘寒而润,入心肾经,凉血滋阴以制心火;与木通相配,滋阴制火而不恋邪,利水通淋而不伤阴,共为君药)
竹叶(甘淡,清心除烦,淡渗利窍,导心火下行,为臣药)
生甘草梢(清热解毒,尚可直达茎中而止痛,并能调和诸药,还可防木通、生地之寒凉伤胃)
④泻青丸:
清肝泻火。
主治:
肝经火郁证。
目赤肿痛,烦躁易怒,不能安卧,尿赤便秘,脉洪实;以及小儿急惊,热盛抽搐等。
龙胆、大黄(苦寒厚味,沉阴下行,直入厥阴而散泻之,所以抑其怒而折之于下也)
羌活、防风(羌活气雄,防风善散,故能搜肝风而散肝火,所以从其性而升之于上也)
川芎(少阳火实,多头痛目赤,川芎能上行头目而逐风邪)
栀子(少阳火郁,多烦躁,栀子能散三焦郁火而使邪热从小便下行)
川芎、当归(乃血分之药,能养肝血而润肝燥,又皆血中气药,辛能散而温能和兼以培之也。
)
上药为末,炼蜜为丸,如芡实大,每服半丸至一丸,竹叶煎汤,同砂糖,温开水化下。
肝者将军之官,风淫火炽,不易平也。
⑤六味地黄丸:
滋补肝肾。
主治:
肝肾阴虚证,腰膝酸软,头昏目眩,耳鸣耳聋,盗汗,遗精,消渴,骨蒸潮热,手足心热,口燥咽干,牙齿动摇,足跟作痛,小便淋沥,以及小儿囟门不合,舌红少苔,脉沉细数。
熟地黄(滋阴补肾,填精益髓,君药)
山萸肉(补养肝肾,并能涩精,取肝肾同源之意)
山药(补益脾阴,亦能固肾,与山萸肉共为臣药)
泽泻(利湿而泻肾浊,并能减熟地黄之滋腻)
茯苓(淡渗脾湿,并助山药之健运,与泽泻共泻肾浊,助真阴得复其位)
丹皮(清泻虚热,并制山萸肉之温涩)
常用的治法:
解表、止咳平喘、清热解毒、活血化瘀法
开胃运脾(要明确小儿补脾健脾贵在运化;故在使用健脾益气的同时要使用运脾的药物,常用的药物如藿香,醒脾运脾)
消食导滞法(在儿科的运用非常广泛,记住一些药物,如山楂善消肉积、谷芽善消谷面积滞、麦芽善消乳积、鸡内金消积,且有很好的健胃作用;神曲略兼解表之功,对伤食发热泄泻,或食滞兼外感者尤为适宜;莱菔子治食积气滞之脘腹胀痛)
非药物治疗:
推拿疗法:
主要治疗小儿脑瘫、癫痫、哮喘顽症、泄泻等。
针灸疗法:
刺四缝主要是治疗小儿厌食、疳症
割治疗法:
民间俗称“挑疳”,也是治疗疳症的一个治疗方法
三、具体病证
1,感冒
感冒是由生活起居不慎或气候突变,或其人素虚,卫外不足,外邪冒犯人体而发生的肺系疾病。
临床以发热、恶寒、闭塞、喷嚏、流涕、咳嗽为主要表现。
可发生于任何年龄,以婴幼儿最为多见,四季均有,冬春多见。
小儿感冒的特点:
1)热证多:
小儿为纯阳之体,所患热病最多,感邪之后,易从热化,临床发热较重,全身热证症候也较明显。
2)易挟痰:
小儿肺脏尤娇,外邪犯肺,易致肺失宣肃,水津失于输布,留滞于肺,聚而成痰,故小儿感冒之后,易兼挟痰证而出现咳嗽加剧,喉间痰鸣等。
3)易挟滞:
小儿脾常不足,胃小且弱,容物不多,所以感受外邪之后,常导致脾胃纳运失调,水谷反滞,使感冒易兼挟食滞证而出现脘腹胀满、不思饮食,伸直使脾胃升降功能失调而发生呕吐、泄泻等。
4)易挟惊:
小儿心肝有余,感受外邪,易化火化热,动风扰心,使感冒易挟惊而出现烦躁哭闹,夜间齘齿,惊惕,甚至发生惊厥。
总之,本病是因感受外邪,邪客肺卫,表卫失和所致。
其病位主要在肺卫,常累及心、肝、脾而发生挟痰、挟惊、挟滞之证。
小儿感冒热证居多,风热感冒的特点是容易出现高热惊厥,小儿高热惊厥的特点:
1)好发年龄:
六个月以上三岁以下的小儿
2)惊厥往往发生在体温骤升时,
3)为时短暂,数秒或数分,很少超过10分钟。
4)一般都是单次发作,反复发作要考虑其他疾病。
惊厥停止后做脑电图检查往往正常
小儿感冒兼夹证的治疗:
1)挟痰:
兼见咳嗽声重,咳声重浊,喉间痰鸣,舌苔厚腻,脉滑。
风寒感冒挟痰者,治宜辛温解表,佐以宣肺化痰,加用杏苏散
风热感冒挟痰者,治宜辛凉解表,佐以清肺化痰,加用桑白皮、前胡、天竺黄。
2)挟滞:
兼见食少纳差,腹胀口臭,呕吐酸腐,大便酸臭,或腹痛泄泻,或大便秘结,小便白浊,舌苔厚腻。
治宜解表为主,佐以消食导滞,酌加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、莱菔子等。
若证见大便秘结,小便短赤,腹满口渴,舌粗苔黄垢,则为食滞化热,壅塞肠腑,可酌加大黄、枳实、槟榔,通腑下积。
3)挟惊:
兼见惊惕哭叫,睡卧不宁或齘齿,甚至惊厥,舌红苔黄,脉弦。
治宜清热解表,佐以镇静安神,酌加蝉蜕、钩藤、僵蚕等,或加服小儿回春丹。
2,咳嗽
咳嗽是以咳嗽症状命名的肺系病证,临床十分常见。
咳以声言,嗽以痰名,有声有痰谓之咳嗽。
咳嗽有外邪犯肺、痰浊内生及肺阴虚损之别,而肺失宣降、肺气上逆是本证的基本病机。
小儿咳嗽的特点:
1)病因多由感受外邪,内伤乳食生冷所致,内伤咳嗽相对较少,肺脾虚弱是本病的主要内因。
2)症候相对单纯,治疗易于康复
3)一般预后良好,部分反复日久不愈,病情重者可进展为肺炎喘嗽。
分证论
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