肿瘤外科常见疾病诊疗指南.docx
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肿瘤外科常见疾病诊疗指南
肿瘤外科常见疾病诊疗指南
第一节儿童非霍奇金淋巴瘤
【疾病诊断方法】
怀疑NHL应首选快速、简便并可能明确诊断的检查,如骨髓涂片、体液(如
胸腹腔积液等)肿瘤细胞形态学检查及免疫分型检查。
如不能明确形态及免疫分型应及时作病理活检,尽量争取获得组织标本以明确诊断及分型。
细针穿刺活检标本量少,常使病理诊断困难,因此不做首选。
避免诊断不明时使用激素及化疗类药物。
【病理分型、免疫分型及分子生物学检查】
1.组织病理形态学分型:
组织病理学检查是NHL最基本也是最重要的诊断手段,有多个分类系统,建议病理科采用WHO分类方案(2008)。
2.免疫分型
免疫表型对恶性淋巴瘤的诊断起着十分重要的作用。
常用的标记尽量包括LCA、L26、CD79a、TdT、Ki-67、CDl0、CDl9、CD20、CD22。
UCHL1、CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8。
CD30、ALK。
3.细胞、分子生物学特征检查
有条件时行细胞遗传学及分子生物学检查。
Burkitt’s淋巴瘤常见t(2;8),t(8;14)或t(8;22)。
间变型大细胞性淋巴瘤常见有t(2;5),ALK/NPM融合。
【疾病分期检查】
在治疗前必须明确分期,常规分期检查包括以下项目:
1.全身体格检查
2.骨髓涂片
3.胸、腹、盆腔影像学检查(以增强CT检查为主)
4.脑脊液离心甩片找肿瘤细胞,必要时头颅MRI以除外颅内转移。
5.必要时全身骨扫描
通过以上检查确定肿瘤浸润范围并据此作出临床分期。
【分期标准】
建议采用St.Jude分期系统,标准见表2-3
表2-3St.Jude非霍奇金淋巴瘤的分期系统
分期定义
I期单个淋巴结外肿块或单个淋巴结解剖区受累,除外纵隔及腹部起源。
Ⅱ期横膈同一侧的病变,≥单个淋巴结或淋巴结外肿块,伴有区域淋巴结浸润。
胃肠道原发(通常为回盲部),伴或不伴系膜淋巴结浸润,基本完全切除。
Ⅲ期横膈二侧有病变。
所有原发于胸腔的病变。
所有广泛的未完全切除的腹腔病变。
所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。
Ⅳ期有中枢浸润或骨髓浸润。
注:
中枢神经系统浸润定义:
1.CSFWBC≥5个/ul.并CSF标本离心发现淋巴瘤细胞;或2.有明确中枢神经系统受累症状或/和体征,如颅神经瘫痪,并不能用其他原因解释;或3.脊髓压迫;或4.孤立性脑内肿瘤性病变。
骨髓受累定义:
1.骨髓穿刺涂片见≥5%但<25%的幼稚淋巴细胞;2.或骨髓活检发现局灶性侵润。
【治疗原则及急诊处理】
治疗手段以化疗为主。
根据不同分期、免疫分型或形态分型采用不同治疗方案。
鼓励参与并提交诊断、治疗及随访结果。
1.放疗:
除中枢浸润、脊髓肿瘤压迫症、化疗后局部残留病灶、姑息性治疗等特殊情况外,常规治疗不推荐放疗。
2.手术:
手术主要用于下列情况:
(1)手术活检,尽量争取获得组织标本以明确诊断及分型,如肿块较小并为局限性病变,可将肿块完全切除。
估计肿块不能完全切除时应仅做小切口活检术,不推荐肿瘤部分或大部分切除术。
(2)急腹症:
出现如肠套叠、完全性肠梗阻、肠穿孔、严重胃肠道出血等外科急腹症时考虑急诊手术。
(3)二次活检及手术:
化疗3个疗程后有稳定残留病灶时,应考虑再次活检(手术),为进一步治疗提供依据。
3.急诊处理:
儿童NHL临床进展较快,应将之视作急诊,尽快完成
各项检查明确诊断。
如为巨大纵隔肿块伴有气道及上腔静脉压追症状,无外周淋巴结肿大,细胞学检查(如骨髓及体液)也不能诊断时,可选择性采取肿块粗针穿刺活检、纵隔镜活检或胸骨旁切口活检。
如此时有危及生命的现象,全身麻醉过于危险,临床及影像学检查符合NHL,为抢救生命可给予紧急低剂量化疗,12—24小时后多数病人的压迫症状就可能得到缓解,病情稍稳定后再行活检(24—48小时后),此时由于受化疗影响组织细胞学判断可能出现困难。
有胸膜腔积液或心包积液时可引流改善症状。
对已明确诊断的肿瘤负荷较大的患儿,应尽早采用3—7天低强度化疗(如B-NHL治疗方案中的P化疗),同时给予水化2000—3000ml/M2、5%碳酸氢钠5ml/kg碱化尿液、别嘌呤醇10mg/kg抑制过多的尿酸形成,维持水电解质酸碱平衡,避免肿瘤细胞溶解过快造成的肿瘤细胞溶解综合征。
刚开始治疗时,输入液体多时可致原有的胸腹腔积液增多,必要时可留置引流。
4.治疗方案:
根据病理形态学分型及/或免疫分型,分别采用B细胞型NHL(或形态学为Burkitt’s型)或淋巴母细胞型NHL(免疫表型为前T或前B)治疗方案。
具体方案见下:
【B细胞型非霍奇金淋巴瘤治疗方案】
一.适应证:
1.未治成熟B细胞型NHL
(1)Burkitt’s型NHL
(2)大B细胞型NHL
(3)成熟B—ALL(肿瘤细胞表达SIgM或/和λκ轻链,并/或肿瘤细胞有t(8;14)、t(8;22),t(8;2)
2.间变大细胞型NHL
3.各脏器功能基本正常
4.无先天性免疫缺陷病,无器官移植史,非第二肿瘤。
二.分组及治疗计划
1.分组
Rl组手术已完全切除肿块(完全缓解),LDH正常。
R2组LDH小于正常2倍的I,
期。
R3组
,IV期,或LDH大于正常2倍。
R4组2个疗程未获完全缓解者。
2.治疗计划(同时符合二个组别条件时,选相对强一级化疗方案),见图2-11
评估
Rl
R2
R3
R4
图2-11B-NHL治疗计划
三.化疗方案,见表2-4
表2-4B-NHL化疗方案
药物
剂量
给药时间(第X天)
诱导治疗P
(BM<25%)
环磷酰胺
长春新碱
泼泥的松
400mg/m2/2h
1.5mg/m2/iv(最大量2mg)
45mg/m2/d
1
1
1,2,3,4,5,6,7
诱导治疗P
(BM>25%)
A方案
B方案
BB方案
CC方案
鞘注******
长春新碱
泼泥的松
阿霉素
门冬酰胺酶
环磷酰胺
长春新碱
阿霉素
阿糖胞苷**
泼泥的松
异环磷酰胺
美斯那
依托泊甙
甲氨蝶呤
长春新碱
泼泥的松
异环磷酰胺
美斯那
依托泊甙
甲氨蝶呤****
四氢叶酸钙
甲氨蝶呤/鞘注
阿糖胞苷/鞘注
地塞米松/鞘注
长春新碱
泼泥的松
顺铂
地塞米松
依托泊甙
长春地辛
甲氨蝶呤
阿糖胞苷
地塞米松
1.5mg/m2/iv(最大量2mg)
45mg/m2/d
30mg/m2/2hU
10,000U/m2(日本协和X0.6)
800mg/m2/2h
200mg/m2/2h
1.5mg/m2/iv(最大量2mg)
20mg/m2/2h
500mg/m2/2h/q12h(1stAA)
60mg/m2/d
1200mg/m2/2h
300mg/m2/h0,2,5
60mg/m2/2h
300mg/m2/3h
1.5mg/m2/iv(最大量2mg)
60mg/m2/d
1200mg/m2/2h
300mg/m2/h0,2,5
60mg/m2/2h
3000mg/m2/24h
12mg/m2/42h起q6hx4iv
12.5mg/m2(最大12.5mg)
30mg/m2(最大量45mg)
2.5,5.0mg(<3y,>3y)
1.5mg/m2(最大量2mg)
60mg/m2/d
100mg/m2/2h
20mg/m2
100mg/m2/2h
3mg/m2(最大量4mg)
12.5mg/m2
30mg/m2
2.5,5.0mg
1,8,15,22
1-28,3X3X3减停
1,8,15
5,7,9,11,13,15,17,19
1
2,3,4
1,8,15
1,2
1
1,2,3,4,5,6,7
1,2,3,4,5
1,2,3,4,5
1,2,3
1
8
1,2,3,4,5,6,7
1,2,3,4,5
1,2,3,4,5
1,2,3
1
1
1
1
8
1,2,3,4,5,6,7
1
1,2,3,4,5
3,4,5
1
Qwx4(R1)
Qwx6(R2)
Qwx8(R3)
注:
除了长春新碱类和鞘注外,所有药物剂量根据体表面积调整
*第一疗程后增加至1500mg/m2
**10%iv30',90%23.5h,42h后四氢叶酸钙(CF)解救,剂量根据甲氨蝶呤血浓度调整,48小时MTX浓度应<1umol/L,1~2umol/L时CF剂量为24mg/m2,Q6H,2~3umol/L时CF剂量为36mg/m2,以此类推。
72小时MTX浓度应<0.1umol/L,0.1~0.2umol/L时CF剂量为24mg/m2,0.2~0.3umol/L时CF剂量为36mg/m2,以此类推,直至<0.1umol/L。
无MTX血浓度检测条件或化疗经验有限的治疗单位应将BB方案改为B方案。
***从治疗第一天开始,CNS(+)者隔天鞘注直至正常,接着一周2次共8次,然后每月一次鞘注。
治疗结束时行头颅放疗(1800cGy)。
【儿童淋巴母细胞型非霍奇金淋巴瘤治疗方案】
一、适应症:
1、通过病理/细胞学和免疫表型新诊断的淋巴母细胞型淋巴瘤,包括前B型淋巴母细胞型
2、骨髓幼稚细胞<30%
3、年龄<21岁
4、既往未接受抗肿瘤治疗
5、无先天性免疫缺陷病,无器官移植史,非第二肿瘤
二、分组及治疗计划图
图2-12T-NHL治疗计划
1、化疗方案
化疗流程为诱导方案
(Induction)、方案M(ProtocolM)、再诱导(Re-Induction,仅用于
、
期)、维持治疗(Maintenance)。
化疗剂量与时间安排见下表。
药物
剂量
用药时间
诱导方案I
Prednisone(orally)
60mg/m2
1-28,thentaperover3×3days
Vincristine(iv)
1.5mg/m2(max2mg)
8,15,22,29
Daunorubicin(ivover1h)
30mg/m2
8,15,22,29
L—Asparaginase(ivover1h)
10,000IU/m2(日本协和X0.7)
9,12,15,18,21,24,27,30
Cyclophosphamide(ivover1h)
1000mg/m2
36,64
mesna
400mg/m2,h0,4,8
36,64
Cytarabine(iv)
75mg/m2
38-41,45-48,52-55,59-62
6-Mercaptopurine(orally)
60mg/m2
36-63
I/T*
25mg/m2
1,15,29,45,59(CNS+,加8,22)
方案M
6-Mercaptopurine(orally)
25g/m2
1-56
Methotrexate
5g/m2
1,15,29,43
I/T
1,15,29,43
再诱导II(I+II期不用)
Dexamethasone(orally)
10mg/m2
1-7,15-21
Vincristine(iv)
1.5mg/m2(max2mg)
1,8,15,22
Doxorubicin(ivover1h)
30mg/m2
1,8,15,22
L—Asparaginase(ivover1h)
10,000IU/m2(日本X0.7)
1,3,5,7,9,11
Cyclophosphamide(ivover1h)
1000mg/m2
36
mesna
400mg/m2,h0,4,8
38-41,45-48
Cytarabine(iv)
75mg/m2
36-49
6-Thioguanine(orally)
60mg/m2
38,45
I/T*
至104周
Maintenance
20mg/m2/w/po
MTX
50mg/m2/d
6-MP
1.5mg/m2/q8w
VcR
8mg/m2/7d/q8w
DX
I/T(三联)
III、IV期q8w至16次,
CNS+至20次
表2-5儿童淋巴母细胞型非霍奇金淋巴瘤化疗方案药物剂量与时间安排表
MTX10%iv30',90%23.5h,42h四氢叶酸钙(CF)解救,剂量为15mg/m2,Q6H×3次后剂量根据甲氨蝶呤血浓度调整,48小时MTX浓度应<1umol/L,1~2umol/L时CF剂量为24mg/m2,Q6H;2~3umol/L时CF剂量为36mg/m2,以此类推。
72小时MTX浓度应<0.1umol/L,0.1~0.2umol/L时CF剂量为24mg/m2,0.2~0.3umol/L时CF剂量为36mg/m2,以此类推,直至<0.1umol/L。
*鞘注:
I/II期DX+MTX,III/IV期DX+MTX+ARA-C
MTX:
<1岁6mg,≥1<2岁8mg,≥2<3岁10mg,≥3岁12mg.
DX:
<3岁2.5mg,≥3岁5mg
ARA-C:
<1岁15mg,≥1<2岁20mg,≥2<3岁25mg,≥3岁25mg.
【方案说明】
诱导方案(Induction,1-64天,后休疗14天):
VCR1.5mg/m2(最大2mg)IV:
第8,15,22,29天
DNR30mg/m2IV(15分钟到2小时):
第8,15,22,29天
Pred60mg/m2P0qd:
第1-28天,9天减停(30mg/m2x3天,15mg/m2x3天,7.5mg/m2x3天)。
L-ASP10000IU/m2IV:
第9,12,15,18,21,24,27,30(日本协和生X0.7)
鞘注:
第12、33天,如有CNS受累,加第18、27天两次鞘注
CTX1000mg/m2IV,第36,64天
Ara-C75mg/m2/天,IV:
第38-41;45-48;52-55;59-62天
MESNA400mg/m2,i.v.,用CTX前、4小时和8小时
6MP60mg/m2/天PO,晚餐1小时后;不能与奶制品同服:
第36-63天
MTX鞘注:
剂量同前,第45,59天
方案M(ProtocolM,1-56天)
6-MP25mg/m2/天PO,第1-56天
大剂量MTX:
5g/m2/d,i.v.,持续24小时,第1,15,29,43天
四氢叶酸钙解救:
15mg/m2,i.v.,MTX开始滴注后42,48,54小时,以后根据MTX浓度调整。
鞘注:
MTX开始滴注后2小时,剂量同前,第1,15,29,43天
再诱导(Re-Induction,第1-35天)
Pred60mg/m2P0qd:
第1-21天,减停3X3X3天(DX10mg/m2P0qd:
第1-7天,15-21天?
)
VCR1.5mg/m2(最大2mg)IV:
第1,8,15,22天
DOX30mg/m2IV(超过15分钟到2小时):
第1,8,15,22天
L-ASP10000IU/m2IV:
第1,3,5,7,9,11天(日本协和X0.7)
CTX1000mg/m2IV,第36天
MESNA400mg/m2,i.v.用CTX前、4小时和8小时
Ara-C75mg/m2/天,IV:
第38-41;45-48天
6MP60mg/m2/天PO,晚餐1小时后;不能与奶制品同服:
第36-49天
鞘注:
剂量同前,第38、45天
维持治疗:
I、II期:
M方案结束后开始,III、IV期:
方案II后开始。
6-MP50mg/m2/天PO,每天一次,晚餐1小时后;不能与奶制品同服
MTX20mg/m2/天PO,每周一次
DX8mg/m2/天POX7天,Q8W
VCR1.5mg/m2(最大2mg)Q8W
I/TIII\IV期Q8W至总次数16次。
CNS+者20次
总疗程24个月
关于放疗
CNS受累的患儿再诱导后头颅放疗12Gy(年龄1-2岁)或18Gy(年龄≥2岁)的头颅放疗。
1岁以下不推荐头颅放疗。
睾丸放疗:
仅用于再诱导后睾丸活检仍有肿瘤浸润者,总剂量20Gy。
第二节畸胎瘤
【儿童畸胎瘤常见部位】
骶尾部、卵巢、睾丸、前纵隔、腹腔及腹膜后。
睾丸畸胎瘤泌尿科治疗,前纵隔畸胎瘤胸外科治疗。
骶尾部、卵巢、腹腔及腹膜后畸胎瘤我科治疗。
【适应症】:
1、<18岁,未进行手术,仅影像学检查提示骶尾部、卵巢、腹腔及腹膜后畸胎瘤病人;
2、<18岁,院外已经手术切除或活检,病理检查明确诊断为畸胎瘤,需继续综合治疗病人。
【治疗前检查】
1、彩超、CTA和/或MRI增强
2、正侧位胸片和/或胸部CT
3、心电图
4、必要时全身骨扫描
5、血AFP
6、血常规、大、小便常规
7、血生化术前全套(包括肝肾功和电解质等)
8、血凝五项
9、免疫术前全套(肝炎标志物+HIV+梅毒+结核抗体)
10、必要时性激素
11、必要时HCG
12、必要时交叉配血
【治疗原则】
1.手术治疗
a.良性肿瘤及肿瘤局限、无周围器官组织受侵犯者行肿瘤切除术。
b.考虑恶性肿瘤不能一期切除者行肿瘤活检术。
c.良性肿瘤复发、残留窦道者,应再次手术,彻底切除肿瘤。
d.恶性肿瘤经过充分化疗后,二次探查切除肿瘤。
e.肿瘤扭转、破裂或出血,有危及生命可能者,需急诊手术切除病灶。
2.化疗
a.良性肿瘤不需要化疗。
未成熟畸胎瘤(Ⅱ、Ⅲ级)、恶性畸胎瘤术后需行辅助化疗。
b.肿瘤较大、切除手术有可能残留或损伤重要器官者且AFP明显升高,诊断为恶性肿瘤者,行3-6个疗程术前新辅助化疗。
c.骶尾部恶性肿瘤有尿潴留者、肿瘤侵犯骶骨和侵入骶孔或骶管、下肢肌力下降或瘫痪者,行3-6个疗程术前新辅助化疗。
d.良性肿瘤术后复发恶变、AFP出现异常升高者,应化疗。
以骶尾部畸胎瘤为例的手术规范:
1、术前放置导尿管,直肠内放置油纱条或扩管器
2、体位及切口:
a.Ⅰ型及Ⅱ型及Ⅲ型:
俯卧位,骶尾部经骶尾关节倒“V”形切口
b.Ⅵ型:
可以先仰卧位,下腹部横切口,后改为俯卧位,骶尾部
3、骶尾关节倒“V”形切口
4、经骶手术时以电刀沿肿瘤边缘正常组织,由浅入深,直视下剥离瘤体,于骶尾关节近端切除尾骨,连同肿瘤一并切除
5、经腹部游离腹腔和盆腔部位的肿物,尽量向骶尾部彻底游离,一般不切断肿瘤,缝合盆底腹膜常规关腹。
肿瘤完整从骶尾部切口取出。
6、剥离肿瘤临近直肠后壁时,注意肛管标志,细心轻柔操作。
为保证肿瘤切除无残留,可切除部分直肠后壁肌层,切除肿瘤后再修补。
7、瘤床充分止血、冲洗后,放置带侧孔的引流管另做小切口引流,接负压瓶或引流袋。
8、注意事项:
a.新生儿期骶尾部肿瘤应尽早切除,1岁后恶变率可达40%以上
b.手术必须同时切除尾骨,分离高于骶4水平时,应避免广泛损伤,术后有出现神经症状的可能
c.骶尾部术后俯卧位或侧卧位,注意防止大小便污染伤口
d.伤口引流至无渗出后拔除
【病理组织学分型】
1、成熟畸胎瘤
2、未成熟畸胎瘤(0,
级)
3、恶性畸胎瘤
【疗效评估】
1.良性肿瘤:
a.好:
术后无复发
b.较差:
局灶复发
c.差:
复发并恶变
【随访】
1.新生儿和小婴儿肿瘤术后应随访至1岁以上。
2.定期复查AFP。
3.影像学(彩超、CT或MRI)检查原发部位和易转移部位(肝、肺和引流淋巴结等)至5年。
4.定期检查化疗药物副作用:
顺铂听力障碍、多柔比星心脏毒性、平阳霉素肺纤维化等。
第三节软组织感染及淋巴结病变
软组织感染包括头面部、颈部、胸腹部、四肢、会阴部及肛周感染。
【收住入院指征】
1.3个月以内婴儿软组织感染,有败血症发生风险者
2.3个月以上婴幼儿软组织感染,合并发热者
3.门诊不能处理的各类儿童及青少年软组织感染
【诊断依据】
1.软组织红、肿、热、痛病史;
2.触痛扪及软组织病灶;
3.白细胞总数升高,中性粒细胞为主;
和/或CRP等炎症指标明显升高。
4.病灶穿刺抽出脓液或炎性渗液和/或B超等影像学检查提示软组织感染性病灶;
5.血培养阴或阳性
【治疗方案】
1、保守治疗:
1)静脉全身用药抗感染:
原则:
病原菌培养结果未回根据经验用药,病原菌培养结果已回根据药敏及结合临床表现用药。
经验用药如下:
革兰氏阳性球菌:
一代头孢或半合成青霉素类;严重感染感染科会诊后可选用限制性抗生素:
万古霉素
革兰氏阴性杆菌:
三代头孢;严重感染感染科会诊后可选用限制性抗生素:
泰能
厌氧菌:
甲硝唑或替硝唑
2)营养支持:
水、电解质、酸碱平衡
水溶性维生素及脂溶性维生素
蛋白质及脂肪
低蛋白血症:
补充人血白蛋白
输血:
重度贫血或急性失血
3)局部理疗:
50%硫酸镁湿热敷
TDP灯照射
氦氖激光治疗
4)局部药物使用:
百多邦
阿米卡星液
2、手术治疗:
术前准备:
1)三大常规;
2)凝血四项;
3)肝肾功全套及HIV、梅毒;
4)特殊情况下需X摄片及CT和/或MRI检查。
手术方式:
1)切开引流术:
单切口引流
对口引流切口引流
多切口引流
切开引流+清创缝合+负压引流术(包括引流管植入)
2)切开减张术
3)切开引流+脓壁活检术
3、术后治疗:
1)切口换药治疗
2)术后伤口激光治疗
3)止血治疗:
4)抗生素的使用:
同保守治疗
5)浸浴治疗
【疗效评估】
1.优:
体温恢复正常,局部红肿消退,伤口愈合,白细胞及分类正常,炎性指标降至正常,血培养阴性
2.良:
体温恢复正常,局部红肿消退,伤口基本愈合,白细胞及分类正常,炎性指标基本降至正常,血培养阴性
3.差:
体温未恢复正常,局部红肿未完全消退,伤口未愈合,白细胞及分类不正常,炎性指标未降至正常,血培养未转阴性
【出院指征】
1.疗程7至14天;特殊感染时间延长上月
2.疗效评估达优或良水平
【随访情况】
1.伤口愈合情况
2.白细胞及分类
第四节肿瘤外科常用化疗药及化疗辅助用药
【常用化疗药】
均为静脉用药,联合用药时注意减量,用药期间注意观察反应和据情调整。
大剂量和超剂量时必须提前报告教授和科主任。
1、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)二氢叶酸还原酶抑制剂
大剂量1-5g/m2一疗程(3g/m2),水化,碱化,亚叶酸钙解救。
其它每次30mg/m2,每周一到二次。
2、阿糖胞苷(cytocinearabinoside,Ara-C)DNA多聚酶抑制剂
1-3mg/kg/次。
与5-Fu有配伍禁忌。
100mg/m2/次,可连续5天。
中剂量0.5-1g/m2/疗程,12小时一次。
大剂量1-3g/m2/疗程,12小时一次。
3、放线菌素D(dactinomycin)抗肿瘤抗生素
0.45mg/m2/次,连用5天。
或5-8μg/kg/次。
4、博来霉素(bleomycin,BLM)抗肿瘤抗生素
0.5-1mg/kg/次。
10mg/m2/次。
5、氟
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