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医疗质量考评
外一科九月医疗质量考评
2015.9.22
●运行病历抽查
2、3、4、5、6、8、9、10、14、16、17、21、25、28、30、34、抢1、抢4
(1)36床李文陶—周道洪14/9入-0.1
医嘱:
临时中缺护士签名;15/9缺执行人签名;无长期医嘱
病历:
婚育史、家族史不详细
缺:
离院责任书
(2)14床叶光兰—林陈18/9入-0.1
医嘱:
临时中缺护士及时签名
病历:
空“工作单位栏”;婚育史及家族史不详细
缺:
离院责任书、授权委托书
(3)30床刘胜光—王文舫19/9入-0.1
病历:
婚育史及家族史不详细
错别字:
“无水脉冲”
病程:
首次中诊疗计划不全面(手术计划?
拟请会诊?
)
入院记录与病程书写时间不规范
医嘱:
缺长期和临时医嘱
(4)抢4郭珍福—周道洪20/9入-0.1
医嘱:
缺护士签名(长期医嘱);缺临时医嘱
病历:
婚育史及家族史不详细
病程:
诊疗计划不全面(手术方案、请会诊)
(5)16床周泽珍—彭先华21/9入-0.1
病历:
婚育史及家族史不详细
错别字:
“胸廊”
医嘱:
缺长期和临时医嘱
(6)5床杨仕才—王文舫21/9入-0.1
病历:
婚育史不详细
错别字:
“水脉冲”
缺医生手写签名
缺:
离院责任书及授权委托书
(7)21床喻勇莲—王文舫235418/9入胆囊结石-0.1
病程:
书写格式不规范(首行)
缺术后首次病程记录
医嘱:
缺医生、护士签名
缺:
离院责任书及授权委托书
(8)13床蒋培恒—林陈216813/9入混合痔-0.1
病历:
家族史不详细
病程:
序号紊乱
手术记录:
未及时打印出来
缺术后首次病程记录
医嘱单:
缺
缺:
离院责任书
(9)7床杨培亮—彭先华19056/9入枕顶部头皮挫伤-0.1
病历:
家族史不详细
医嘱:
(临时)缺执行时间;护士未签名
缺长期医嘱
缺:
授权委托书及离院责任书
(10)抢1床李德炳—王文舫244919/9入左侧枕叶脑血肿-0.1
病历:
婚育史、家族史不详细
临时医嘱单:
无
缺:
离院责任书及授权委托书
(11)2床王厚全—周道洪246620/9入右侧腹股沟斜疝-0.1
病历:
病史陈述者:
本人(4岁)
医嘱:
临时医嘱缺执行时间和护士签名
缺长期医嘱单
缺:
授权委托书及离院责任书
(12)3床文兴林—彭先华252421/9入急性阑尾炎-0.1
病历:
婚育史、家族史不详细
医嘱:
无
缺:
离院责任书
(13)25床凌楷—林陈239518/9入阑尾炎-0.1
手术安全核查表:
漏手术医师签名
病历:
入院时间和记录时间格式书写不规范
记录时间为8/9(18/9入院)
病史陈述者为患者本人(16岁)
病程:
术后首次病程记录未及时打印出来
缺:
离院责任书
医嘱:
无
(14)22床陈宗华—彭先华225716/9入右侧腹股沟斜疝-0.1
病历:
家族史不详细
缺:
离院责任书
医嘱:
无
病程:
序号使用紊乱
(15)34床赵明贵—王文舫241719/9入开放性颅脑外伤-0.1
病历:
婚育史不详细
查体处错别字:
“无水脉冲“
医嘱:
无
缺:
授权委托书及离院责任书
(16)28床肖兴富—刘宗利233418/9入胆结石-0.1
病历:
无
首次:
无
缺:
授权委托书及离院责任书
(17)6床王家珍—周道洪247020/9入结石性胆囊炎急发-0.1
医嘱:
缺临时医嘱
病历:
婚育史未叙述子女健康状况;家族史不详细
病程:
序号使用紊乱
缺:
授权委托书及离院责任书
(18)8床刘学义—林陈23618/9入全身多处蜂蛰伤-0.1
医嘱:
(长期)漏护士签名
缺临时医嘱
病历:
入院时间和记录时间格式不一致
婚育史、家族史不详
查体:
打印缺失
缺:
授权委托书及离院责任书
(19)4床侯永凤—林陈211611/9入大隐静脉曲张伴感染-0.1
病历:
现病史缺以“?
”收入院
婚育史中错别字:
“现存多选3人”;未叙述子女健康状况
家族史未叙述遗传病史
缺:
授权委托书及离院责任书
医嘱:
无
●核心制度
(1)医生交接班本:
空7/9夜班、20/9夜班-1
(2)业务学习:
仅7月、5月有-0.1
(3)疑难危重病历讨论:
无-0.2
(4)死亡病例讨论记录:
缺负责人审签(教训?
)-0.1
(5)术前讨论记录:
缺8月-0.1
(6)科主任查房记录:
(7)质控活动记录:
●辅查单
送错:
黄清华内科一胸水
●病员调查
下午、夜间有漏查房现象-0.2
外二科九月医疗质量考评
2015.9.23
●运行病历抽查
9、11、12、13、15、16、18、19、24、25、28、33、加34、35、36、43、45、51、64、62、65、66
(1)66床余昌琼—李开雄21/9入-0.1
医嘱:
缺长期医嘱
病历:
婚育史不详细
授权委托书:
空白
缺:
离院责任书
(2)65床罗华宇—欧艳春20/9入-0.1
医嘱:
缺长期医嘱
病历:
个人史不详细(结婚年龄?
子女健康状况?
)
家族史不详细(兄弟姐妹健康状况)
查体中“胸廊”、“水脉冲”
授权委托书:
空白
(3)62床王星明—李开雄21/9入-0.1
医嘱:
缺长期
病历:
婚育史不详细(子女健康状况?
);家族史不详细(死因?
)
病程:
首次中诊疗计划不全面(手术计划?
)
授权委托书:
空白
缺:
离院责任书
(4)44床黄永彬—郭金元19/9入-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
缺:
离院责任书
病历:
婚育史及家族史不详细
病程:
首次中诊疗计划不全面(手术计划、护理及级别)
(5)5床周模超—李开雄8/9入-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
缺:
离院责任书
病历:
婚育史不详细
病程:
首次中诊疗计划不详细(手术计划?
)
(6)36床陈治坤—欧艳春249420/9入全身多处软伤-0.1
病历:
婚育史不详细
错别字:
“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”
医嘱:
临时医嘱护士未签名;缺长期医嘱单
缺:
离院责任书;授权委托书未签名
(7)35床王小银—欧艳春249320/9入全身多处软伤-0.1
病历:
婚育史不详细
医嘱:
临时医嘱缺护士签名;缺长期医嘱单
授权委托书;空白
病程:
首次缺记录时间
(8)+34床王乾荣—欧艳春248920/9入右肱骨大结节撕脱性骨折-0.1
病历:
婚育史不详细
病程:
缺术后首次病程记录
手术记录:
无
授权委托书未签名
缺:
离院责任书
医嘱:
临时医嘱单护士未签名;缺长期医嘱单
(9)32床李德平—郑哓刚256322/9入腰椎间盘突出症-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
(10)28床李思玲—欧艳春245920/9入右肘部软伤-0.1
病历:
错别字:
“胸廊”、“心律齐”、“水脉冲”
医嘱:
缺长期医嘱单
缺:
离院责任书
(11)25床何久英—郑哓刚256622/9入腰椎间盘突出症-0.1
病历:
婚育史不详细
医嘱:
缺长期医嘱单
(12)22床邱建华—郑哓刚241218/9入全身多处软伤-0.1
授权委托书、知情同意书未签名
医嘱:
缺长期医嘱单
(13)7床李国前—郭金元19397/9入左腘窝囊肿-0.1
缺:
授权委托书及离院责任书
医嘱:
缺长期医嘱单
(14)43床陈丗先—欧艳春249721/9入左大腿远端撕脱伤-0.1
手术记录:
缺
医嘱:
临时医嘱单医生未签名;缺长期医嘱单
缺:
离院责任书及授权委托书
(15)24床彭大方—欧艳春247820/9入蜂蛰伤-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
病历:
婚育史不详细;查体:
“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”
病程:
缺记录时间(首次)
缺:
离院责任书
(16)19床秦付英—郭金元251721/9入颈椎病-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
缺:
离院责任书
病历:
婚育史、家族史不详细
病程:
首次中诊疗计划不全面(XX科护理常规、几级护理、饮食)
(17)18床樊朝友—李开雄254522/9入左侧双踝关节骨折-0.1
医嘱:
临时中漏医生签名;缺长期医嘱单
病历:
婚育史、家族史不详细
查体:
“心率齐”
缺医生手写签名
缺:
离院责任书
(18)16床余学勤—欧艳春247520/9入右下肢蜂窝织炎-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
病历:
查体:
“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”
病程:
首次缺记录时间
授权委托书:
空项
缺:
离院责任书
(19)15床申太均—李开雄253921/9入右侧面部、手部软组织搓擦裂伤-0.1
医嘱:
临时漏护士手写签名
病历:
婚育史、家族史不详细
缺:
离院责任书
(20)13床刘可正—李开雄212812/9入左足第2趾近节骨折-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
授权委托书:
空白
病历:
婚育史不详细
查体:
“心率齐”
病程:
诊疗计划不全面(几级护理、手术或保守治疗方案)
(21)12床杨昌琴—欧艳春248721/9入全身多处软组织挫裂伤-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
病历:
婚育史不详细
查体:
“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”
授权委托书:
空白
缺:
离院责任书
●核心制度
(1)科主任查房记录:
未开展-0.2
(2)死亡病例讨论记录:
缺科室负责人审签-0.1
(3)疑难危重病人讨论:
缺科室负责人审签-0.1
(4)术前讨论记录:
缺8月;缺科室负责人审签-0.2
(5)业务学习记录:
非专业内容-0.2
(6)质控活动记录:
空白-0.2
●辅查单
无滞留现象
●病员调查
漏下午、夜间查房-0.2
内一科九月医疗质量考评
2015.9.22
●运行病历抽查
2、5、加5、7、加8、加10、30、32、33、34、35、36、40、44、46
(1)23床童志英—杨雄21/9入-0.1
病历:
婚育史不详细,墨迹淡
首次:
缺
医嘱:
缺(长期及临时)
(2)30床张华高—林毅18/9入-0.1
病历:
婚育史不详细;专科情况书写不规范(首行)
医嘱:
缺(长期及临时)
(3)2床冯兴平—林毅18/9入-0.1
医嘱:
临时缺护士(邓文丹、刘萍、杨迎春)签名;执行人未签名;缺长期医嘱单
病历:
婚育史不详细,专科情况与辅查书写不规范
(4)36床林树宾—黄霞20/9入-0.1
病历:
家族史不详细;专科情况应该包括第二诊断
医嘱:
缺
(5)32床刘松—王维乾19/9入-0.1
病程:
抢救记录未记录完善
医嘱:
缺
(6)35床桑桂仁—罗晓兰246720/9入肺部感染-0.1
病程:
缺首次
授权委托书:
未签名
医嘱:
无
(7)4床李昌云—罗晓兰224315/9入脑梗塞-0.1
病程:
缺首次
医嘱:
临时医嘱缺医生、护士手写签名
缺长期医嘱单
缺:
授权委托书
(8)26床阿作曲布—王维乾20359/9入右侧结核性湿性胸膜炎-0.1
病程:
序号使用紊乱
医嘱:
临时医嘱医生未签名;护士未签名
(9)16床张兴财—杨雄151426/8入慢支炎-0.1
病程:
病程只打印到12/9,超过九天
医嘱:
临时医嘱漏医生、护士签名
(10)陈本媛—王维乾242519/9入慢支炎急性加重期-0.1
首次:
无
医嘱:
临时医嘱单漏医生、护士签名
缺长期医嘱单
(11)5床赵德富—王维乾241819/9入慢支炎急性加重期-0.1
病程:
缺首次
医嘱:
临时医嘱缺医生、护士签名
缺长期医嘱单
(12)3床胡正勤—王维乾221414/9入脑梗塞-0.1
医嘱:
临时医嘱漏医生、护士签名
缺长期医嘱单
病历:
入院时间和记录时间格式不一致
(13)46床王廷高—罗晓兰246020/9入慢性喘息性支气管炎急发-0.1
病程:
缺首次
医嘱:
无
(14)44床何光莲—黄霞246120/9入骨髓异常增生综合征-0.1
病历:
家族史中未叙述遗传病史
医嘱:
无
(15)+5床杨其连—黄霞247120/9入肺部感染-0.1
医嘱:
临时漏医生、护士签名
缺长期医嘱
(16)40床罗祖才—王维乾244019/9入慢阻肺加重期-0.1
病历:
入院时间和记录时间格式书写不一致
病程:
缺首次
医嘱:
无
(17)34床文林—林毅239318/9入右肺中心型肺Ca伴多处转移-0.1
病历:
查体:
“心率齐”
专科情况、辅查书写格式不规范(首行)
病程:
首次缺记录时间
医嘱:
无
●核心制度
(1)交接班记录:
缺20/9夜班、21/9白班-1.0
(2)疑难病例讨论:
3/8日以来记录不规范(缺病历基本情况,缺发言人、小结及科负责人审签-0.1
(3)业务学习:
缺主讲人、讲稿-0.1
(4)科主任查房记录:
缺内容-0.2
(5)质控活动记录:
内容不符合-0.1
●辅查单
送错:
廖清和(内二科)—樊敏宏19/9电解质-0.05
●病员调查
1、不认识科主任、护士长-0.2
2、下午、夜间有漏查房现象-0.2
内二科九月医疗质量考评
2015.9.23
●运行病历抽查
7、8、13、20、29
(1)29床牟玉光—樊敏宏20/9入-0.1
医嘱:
缺长期;临时墨迹太淡
病历:
婚育史、家族史不详细;查体中“胸廊”
病程:
首次中诊疗计划不全面(第二诊断的治疗)
缺:
离院责任书
(2)抢3床杨远芳—罗万军3/9入-0.1
病历:
婚育史及家族史不详细
病程:
首次中诊疗计划不全面(?
级护理);序号使用不规范
10/9以后无记录(超9天)
缺:
授权委托书及离院责任书
(3)20床李福珍—邓开珍238918/9入上感-0.1
医嘱:
临时医嘱单漏医生签名
缺:
离院责任书和授权委托书
(4)13床胡秀英—樊敏宏245820/9入急性胃炎-0.1
医嘱:
临时医嘱单打印模糊
缺长期医嘱单
病历:
婚育史、家族史不详细
缺:
离院责任书
(5)8床胡显卫—覃奇251921/9入植物神经功能紊乱-0.05
授权委托书:
缺受托人签名
离院责任书:
无
(6)7床张其兰—罗万军241419/9入风湿性关节炎-00.5
缺:
离院责任书
病历:
错别字:
“心率齐”
(7)33床陈光清—覃奇18715/9入过敏性紫癜-0.1
病历:
婚育史、家族史不详细
医嘱:
临时漏医生、护士签名
缺:
授权委托书、离院责任书
(8)4床曹俊贵—罗万军244119/9支气管哮喘急发-0.05
病历:
门诊诊断应该用“”来表示
婚育史、家族史不详细
缺:
离院责任书
(9)23床朱明元—罗万军19347/9入脑梗塞-0.1
病历:
门诊诊断应该用“”来表示
婚育史中错别字:
“现存多选3人”;未叙述子女健康状况
家族史未叙述遗传病史
缺:
授权委托书、离院责任书
(10)抢1床杨国珍—樊敏宏213312/9入农药中毒-0.1
医嘱:
临时中漏护士签名
缺长期医嘱单
病历:
婚育史、家族史不详细
病程:
打印模糊不清
缺:
授权委托书、离院责任书
●核心制度
(1)会诊登记本:
本子多,显零乱-0.1
(2)业务学习:
缺参会人员签名及讲稿-0.1
(3)疑难危重病人讨论:
缺内容,未补记完善-0.1
(4)抢救记录:
有
(5)死亡讨论:
缺日期,科负责人审签-0.1
(6)科主任查房记录:
17/8以后无-0.2
(7)质控活动记录:
空白-0.2
●辅查单
无滞留现象
●病员调查
1、下午、夜间有漏查房现象-0.2
2、不认识科主任-0.1
妇产科9月医疗质量考评
2015.9.22
●运行病历抽查
1、3、4、9、12、抢1、18、30、31、39、40、51、53、56
(1)18床陈本高—牟泽琼20/9入-0.1
医嘱:
漏医生、护士签名,临时中20/9停医嘱未签名及时间(含长期20/9),墨迹太淡
(2)30床吕彩荣—秦友万19/9入-0.1
医嘱:
缺长期医嘱
病程:
缺首次
(3)1床文燕红—秦友万19/9入-0.1
医嘱:
缺长期(临时墨迹太淡)
(4)53床程菊—陈庆梅20/9入-0.1
医嘱:
缺长期及临时医嘱
病程:
多“首次”二字
首次中序号使用紊乱(鉴别)
(5)12床陈付本—牟泽琼20/9入-0.1
医嘱:
缺(长期及临时医嘱)
(6)9床周蓉—牟泽琼20/9-0.1
医嘱:
临时中缺医生、护士签名
病历:
缺
病程:
缺术后病程记录(20号手术,写成25号)
(7)60床饶玲洁—江虹228416/9入G1P036+5周宫内孕头位活胎待产-0.1
病历:
空工作单位栏;婚育史不详细;错别字:
“心率齐”
病程:
诊疗计划不全面(何种辅查?
是否手术?
)
医嘱:
长期医嘱漏护士签名
缺:
授权委托书和离院责任书
(8)58床陈汉英—秦友万249821/9入G1P039+1周宫内孕头位活胎临产-0.1
病历:
错别字:
“胸廊、心率齐、水脉冲”
病程:
未及时打印
医嘱:
长期医嘱漏医生、护士签名
临时医嘱无执行时间,漏医生、护士签名
(9)40床李朝贵—陈庆梅2465G4P139周宫内孕头位活胎待产-0.1
病历:
婚育史不详细;错别字“心率齐”
病程:
首次无记录时间
医嘱:
临时医嘱漏护士签名
缺长期医嘱单
(10)4床杨英—陈庆梅247920/9入G1P038+4周宫内孕头位活胎临产-0.1
病程:
首次缺记录时间
医嘱:
临时中漏护士签名
(11)7床卢胜香—牟泽琼230517/9入先兆临产-0.1
医嘱:
漏医生、护士签名(长期及临时)
病历:
现病史中“quot”
婚否不一致(婚育史中);婚育史不详细;查体“胸廊”
病程:
首次中格式书写不规范(首行)
21/9会诊记录未在病程中即时打印出来
知情同意书:
空项
(12)51床吴付秀—牟泽琼245420/9入先兆临产-0.1
病程:
首次中“吴富付秀”;书写格式不规范(首行)
医嘱:
临时医嘱打印模糊
红包协议:
空白
(13)31床吴梅—秦友万248820/9入G1P022+4月宫内活胎-0.1
病历:
入院时间和记录时间书写格式不一致
查体:
“胸廊正常、无水脉冲’
病程:
首次缺记录时间;缺医生手写签名
(14)抢1床李沙—牟泽琼245320/9入异位妊娠-0.1
医嘱:
临时打印模糊;缺长期医嘱
病历:
既往史未叙述手术、外伤史,预防接种史不详
婚育史、家族史不详细
病程:
首次缺记录时间
●核心制度
(1)业务学习:
缺主讲人、讲稿、科负责人审签-0.1
(2)死亡讨论本:
应该有“本月无死亡”字样
(3)疑难病历讨论:
缺7、8月讨论(参会应该签名)-0.2
(4)质控活动记录:
缺8月(应该为科内讨论)-0.1
(5)术前讨论:
缺8月-0.1
●辅查单
无滞留现象
●病员调查
不认识科主任、护士长;下午、夜间有漏查房现象-0.2
儿科9月医疗质量考评
2015.9.23
●运行病历抽查
3、10、22、26、27、28、33、37、38、43
(1)36床吴鸿成—舒德碧16/9入-0.1
知情同意书:
未签名
医嘱:
缺长期及临时
(2)22床赵燕敏之女—魏白娟21/9入-0.1
医嘱:
缺长期及临时
(3)12床陈洪宇—吴忠秀18/9入-0.1
医嘱:
缺长期及临时
缺:
授权委托书及离院责任书
(4)31床石婷之女—吴忠秀18/9入-0.1
医嘱:
缺
缺:
授权委托书及离院责任书
(5)新1床朱会之子—魏白娟21/9入-0.1
医嘱:
缺
(6)37床徐民坪—舒德碧2463急性胃肠炎-0.1
医嘱:
无
缺:
离院责任书及授权委托书
(7)27床曹景嘉—魏白娟2514急支炎-0.1
病程:
22/9病程落款“牟英”
医嘱:
无
(8)26床彭逸鸣—舒德碧2492急性化脓性扁桃体炎-0.1
医嘱:
无
缺:
离院责任书及授权委托书
(9)28床刘林—魏白娟250221/9入-0.1
医嘱:
无
(10)3床徐清妍—魏白娟251321/9入中耳炎-0.1
医嘱:
无
(11)10床邓瑾萱—魏白娟251821/9入支气管肺炎-0.1
医嘱:
无
(12)43床杨以恒—舒德碧247620/9入急性化脓性扁桃体炎-0.1
医嘱:
无
知情同意书:
家属未签名
(13)38床蔡蓝莹—舒德碧248220/9入支气管肺炎-0.1
缺:
离院责任书及授权委托书
医嘱:
无
(14)33床张可—魏白娟253421/9急性支气管炎-0.1
医嘱:
无
●核心制度
(1)危重病人抢救:
缺记录时间、抢救人员签名、职称、病情好转情况及科负责人审签-0.1
(2)业务学习:
缺讲稿、科负责人审签、记录人签名-0.1
(3)科主任查房记录:
缺科主任审签-0.1
(4)质控活动记录:
内容不符合-0.2
(5)疑难病例讨论:
未建立-0.2
(6)死亡病例讨论:
未建立-0.2
(7)交接班记录:
缺11/9夜班-0.5
(8)会诊登记:
未填写处理措施,会诊对象错误-0.1
●辅查单
无滞留现象
●病员调查
科主任缺乏自我介绍;下午、夜间有漏查房现象-0.2
耳鼻咽喉科9月医疗质量考评
2015.9.23
●运行病历抽查
1、2、3、41、42、43、44、50、54、抢1、抢2
(1)51床范兵—胡勇23/9入-0.1
病历:
婚育史不详细(儿女情况)
医嘱:
缺长期及临时医嘱
(2)48床余远英—胡勇18/9入-0.1
手术记录:
未签名(24小时)
手术核查表:
缺医生签名
病历:
婚育史不详细
缺:
离院责任书
医嘱:
缺长期及临时医嘱
(3)47床刘云福—胡勇18/9入-0.1
手术记录:
缺手写签名
手术安全核查表:
空多项
病历:
婚育史、家族史不详细(死因)
缺:
离院责任书
医嘱:
缺长期及临时医嘱
(4)43床王福林—李小勇242419/9入左眼白内障-0.1
病历:
婚育史、家族史不详细
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- 医疗 质量 考评