依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识全文.docx

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依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识全文

依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识（全文）

前言：

STEMI应用普通肝素（UFH）抗凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明其有效性。

80年代病理学研究发现UA/NSTEMI和STEMI有着相同的病理基础，提示UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性，大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一步降低早期（＜5天）心血管死亡风险56％[1]，奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。

2002年ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南提出，UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。

2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于ACS的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外，将LMWH引入了急性ST段抬高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。

在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南[2,3]以及2007 ACC/AHA STEMI[4]治疗指南更新了对低分子肝素的推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝治疗药物。

　 抗凝治疗的挑战之一就是平衡获益和风险，因此2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南强调了抗凝治疗前进行出血风险评估的重要性，患者的个体状况、基础疾病和治疗措施都会对出血风险产生影响,在选择抗凝治疗的方案时,要考虑选择有充分循证医学证据的抗凝药物，减少出血风险，增加临床获益。

　 2007ACC/AHA、ESC指南的更新提示有必要结合国内外的临床数据，将目前ACS抗凝治疗现状做一总结，正确认识低分子肝素抗凝治疗适应证和依诺肝素在ACS抗凝领域中的治疗地位，澄清一些临床使用误区和概念混淆，给基层医生提供较详实、准确、实用的依诺肝素抗凝治疗临床指导性文件。

为此，国内心血管领域众多专家经过讨论，最终达成依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗中的应用中国专家共识。

一．我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状

　 根据2005年GRACE研究报告[5]，我国ACS抗凝治疗现状如下，患者接受UFH或LMWH抗凝治疗的比例在75％左右，其中接受LMWH治疗的比例占50％以上，依诺肝素和其他低分子肝素应用的比例在50％和30％左右，说明低分子肝素在我国ACS治疗中应用率较高，对不同低分子肝素的应用倾向性不大。

临床ACS抗凝治疗中普遍存在的问题是：

低分子肝素给药剂量不规范，用药前缺乏出血风险评估，没有根据肾功能、年龄和体重调整给药剂量；低分子肝素治疗持续时间比较随意；延长低分子肝素治疗是否有益不明确；低分子肝素和普通肝素容易混用，尤其是在冠状动脉介入治疗中交叉应用非常常见；PCI术中低分子肝素如何选择和应用；对不同低分子肝素之间的共性、差异性和适用范围存在认识不足。

二、依诺肝素药物机制和药代动力学

　 低分子肝素是普通肝素经过酶解或化学降解纯化后得到的产物，分子量只有3000-7000Da。

不同的解聚方法得到的低分子肝素具有不同的分子量和糖单位化学结构，因此具有不同的临床疗效和安全性。

依诺肝素是母代肝素通过苯甲酯β消除化学裂解制成的低分子肝素，其活性作用位点为独特的1，6-脱水环状（二环）结构，使其具有区别于其他低分子肝素的药理学特性。

1、作用机制

　 依诺肝素通过与抗凝血酶III（AT-III）结合，催化灭活凝血因子IIa、Xa、IXa、XIa和XIIa，其中主要通过抑制Xa发挥抗凝作用。

低分子肝素的抗Xa、IIa作用主要与分子链长度相关，通常肝素的分子链达到18个糖单位以上，同时具有灭活IIa和Xa的作用，而大多数低肝素的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小。

因此，依诺肝素（平均分子量4500Da）抗Xa/IIa比值为4：

1，显著高于普通肝素（平均分子量15000Da）（1：

1）。

2、药代动力学

　 依诺肝素皮下注射后几乎100％吸收，达到血浆平均最大抗Xa 活性为2.35小时[6]，绝对生物利用度接近100％[7]。

推荐剂量下的依诺肝素表现为线性药动学特性，抗凝作用与剂量相关[7]。

Collet等研究证实[8]，依诺肝素1mg/kg皮下注射12小时一次连续4次，末次给药后5.3±1.8小时检测抗Xa活性，97.6％的患者抗凝活性＞0.5IU/ml,平均抗Xa活性为（0.98±0.03）IU/ml。

Sanchez-Pena 等【9】研究证实，依诺肝素0.5mg/kg单次静脉注射，抗Xa活性均超过0.5IU/ml，有效抗凝时间可维持2.7小时,抗Xa活性＞1.5IU/ml的比例仅占2.5％；依诺肝素0.75mg/kg单次静脉注射，抗凝强度均达到0.8IU/ml以上,有效抗凝时间可维持3.4小时，48％的抗Xa活性＞1.5IU/ml。

该研究同时证实，单次静脉注射依诺肝素0.5mg/kg 1.5-2小时后，抗Xa活性较峰值减少50％，补充0.25mg/kg依诺肝素，可使其抗Xa活性恢复到原峰值水平。

依诺肝素部分在肝脏代谢失活，部分以活性形式经肾脏清除，原型清除约10％[10]。

皮下给药抗Xa活性清除半衰期约为4-5小时 [7]。

在严重肾功能不全的患者中（清除率＜30ml/分）清除率降低。

3、抗凝活性的监测：

　 在预防剂量时，本品对出血时间及凝血指标（APTT, ACT）没有明显影响，因此对依诺肝素抗凝强度的评价不能通过APTT和ACT，而是通过监测抗Xa活性来实现。

临床研究表明，抗Xa活性在0.5u/ml-1.5u/ml是低分子肝素作为辅助抗凝治疗的有效范围，缺血/血栓及出血事件的发生率较低。

　 抗Xa因子活性检测方法：

抗Xa因子活性检测目前多数只是作为一个实验室检测手段，多数医院并不具备检测条件。

有研究显示床旁即刻检测Hemonox凝血时间【Hemonox clotting time （Hemonox-CT）】可反映抗Xa活性【11】，使用方便，有望成为检测低分子肝素抗凝强度的新方法，现处于临床研究阶段。

目前指南不建议常规检测抗Xa活性，必要时应用抗Xa因子活性检测试剂盒进行测定。

中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）仅建议[12]，依诺肝素用于PCI术中抗凝，出血高危患者必要时检测抗Xa因子活性。

4、不良反应：

　 依诺肝素的不良反应个体差异很大，最常见的不良反应是注射部位瘀点、瘀斑及坚硬炎性结节，与注射技巧有关，不需要停止治疗。

但出现紫癜或红斑、渗出及疼痛，提示皮肤坏疽可能，应停止治疗。

约6％左右的患者可见血中转氨酶增加3倍以上，停药后可完全恢复正常。

极少数患者发生免疫性血小板减少症伴血栓形成,所以对既往有肝素诱导血小板减少症病史者应密切监测血小板计数。

出血是依诺肝素不常见但需要高度重视的不良反应。

有研究显示抗Xa/IIa比值大小与出血风险成负相关关系，理论上依诺肝素的出血风险小于UFH，该推论在动物研究中得到证实 [13]，但目前尚无相关临床研究。

12项[14]依诺肝素与UFH对比临床研究报道的大出血（TIMI大出血定义为：

血红蛋白下降＞5g/dl、发生颅内出血或心包填塞）发生率变异很大。

UA/NSTEMI研究荟萃分析显示依诺肝素与UFH比较大出血发生率相似（6.3％vs5.4％,p=0.419），STEMI研究荟萃分析显示依诺肝素大出血发生率高于UFH（4.3％ VS 3.4％，p=0.019），但平衡其心血管获益和大出血风险后，依诺肝素在STEMI中临床净获益仍优于UFH。

GRACE研究[15]和ExTRACT-TIMI25研究[16]均提出抗凝治疗大出血预测因素包括：

年龄、肾功能以及同时应用IIb/IIIa受体拮抗剂。

因此，依诺肝素要根据年龄、体重调整剂量。

5、 依诺肝素优于UFH的药效学特性：

①抗凝作用稳定，抗凝效果呈明显的剂效关系，不需要定期监测抗凝强度。

②　　抗凝作用具有可预测性。

组织因子旁路抑制剂（Tissue factor pathway inhibitor,TFPI）是肝素类药物预防血栓形成的主要机制，有研究显示，连续使用UFH 5天后，UFH促进TFPI释放的作用完全消失，而依诺肝素具有持续稳定的促进TFPI释放作用[17,18]。

③　　肝素诱导的血小板减少症发生率低。

依诺肝素激活血小板和与血小板第四因子（Platelet factor 4,PF4）结合的能力显著弱于UFH，较少引起肝素诱导的血小板减少症[19]。

④　　对血小板激活为主形成的血栓抗凝作用优于UFH。

依诺肝素受PF4影响显著小于UFH，不影响凝血块内血小板的清除，对于富含血小板的血栓，依诺肝素抗凝作用优于UFH[20]。

这是依诺肝素对ACS抗凝作用强于UFH的机制之一。

三、依诺肝素在ACS抗凝中的应用

（一）依诺肝素在UA/NSTEMI保守治疗中的应用

建议：

除非计划24小时内行CABG，接受保守治疗的UA/NSTEMI患者，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，抗凝持续时间不超过8天，不建议延长使用时间。

　 UA/NSTEMI无论是接受早期介入治疗还是药物保守治疗，抗凝都起着举足轻重的作用。

90年代后期，UA/NSTEMI抗凝治疗全面进入LMWH时代, LMWH基本取代UFH成为UA/NSTEMI急性期治疗的一线药物。

依诺肝素与UFH直接对比的6个试验中有5项证实，无论接受药物保守治疗还是介入治疗，依诺肝素在降低UA/USTEMI患者死亡或非致死性MI终点事件方面均优于UFH（OR0.91，95％CI：

0.83~0.99）[21]。

因为依诺肝素令人信服的循证证据，2007年ACC/AHA 和ESC UA/NSTEMI治疗指南明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝治疗药物，无论高危或低危推荐级别均为Ia。

　 ESSENCE[22]研究和TIMI11B[23]研究评价了依诺肝素用于接受药物保守治疗的UA/NSTEMI患者的疗效和安全性，两项研究共纳入UA/NSTEMI患者7081例，分别给予依诺肝素1mg/kg每12小时皮下注射和UFH15u/kg/h静脉注射，疗程2-8天。

在TIMI11B试验中，依诺肝素在治疗的第48小时就显示出超过UFH的明显获益，终点事件（死亡/心肌梗死/紧急血运重建）的相对危险降低23.8％，同时不增加严重的出血事件。

在ESSENCE试验中，与UFH相比，依诺肝素使30天时死亡、心梗或再发心绞痛的终点事件相对危险降低15％，没有增加大出血发生率。

TIMI 11B和ESSENCE研究一年随访结果，依诺肝素仍然显著降低终点事件（死亡/非致命性MI/紧急血运重建）发生率，相对风险下降10％[23]，且持续减少患者的住院时间、心脏手术率、30天住院治疗花费，在1年时，同普通肝素组相比，依诺肝素组患者医疗花费明显减少。

两项研究证实接受保守治疗的UA/NSTEMI患者，急性期应用依诺肝素有效、安全，在减少死亡/非致命性MI/紧急血运重建方面优于UFH，不增加严重出血发生率，使用最多8天临床获益可持续1年。

　 UN/NSTEMI患者延长LMWH抗凝治疗时间是否增加临床获益，2007 UA/NSTEMI指南给出了解答。

根据FRISC研究、FRISC-II研究、FRIC研究、和TIMI 11B研究结果，与急性期应用（＜8天）相比，出院后延长LMWH治疗（35-90天）未进一步获益，而出血风险增加。

延长抗凝治疗暂未纳入2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南治疗推荐建议。

（二）依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用

建议：

依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少48小时，建议抗凝治疗持续时间最多8天。

　 STEMI治疗的关键是尽早开通心肌梗死相关血管、挽救坏死心肌，目前采用的再灌注治疗策略包括直接PCI和溶栓治疗，虽然采用直接PCI比例逐年上升，溶栓治疗仍是再灌注治疗的重要方案，尤其在不具备急诊PCI条件的医院。

溶栓后血栓中的凝血酶释放入血，有再次激活凝血瀑布发生血栓的高危险，预防再次血栓形成就成了溶栓后治疗的关键，抗凝治疗在此发挥重要作用。

ExTRACT-TIMI25[16]研究发表之前，已有一系列研究（ASSENT3,ASSENT3 PLUS,HART II,BAIRD, ENTIRE-TIMI23）探讨了依诺肝素用于STEMI再灌注治疗后的辅助抗凝问题，但2004年ACC/AHA STEMI指南仅推荐低分子肝素用于STEMI未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗，对低分子肝素用于溶栓后的辅助抗凝治疗认为证据不充分。

ExTRACT-TIMI25研究第一次将低分子肝素引入ST抬高心肌梗死溶栓治疗领域，2007年美国FDA基于ExTRACT-TIMI25研究结果良好的临床净获益，批准了依诺肝素在STEMI溶栓抗凝治疗中的适应证。

　 ExTRACT-TIMI25[16]研究共入选发病＜6小时的STEMI患者20506例，全部患者接受阿司匹林和任一种溶栓剂（TNK, TPA, RPA或SK），随机分为接受依诺肝素或UFH抗凝治疗。

观察30天联合终点事件的发生率，其他评价指标包括需要紧急血运重建的心肌缺血和脑卒中。

结果显示，无论给予何种溶栓剂，无论是否接受PCI治疗，无论是否应用氯吡格雷，无论是否有糖尿病，与UFH相比，依偌肝使30天联合终点（死亡和非致死性再次心梗）显著减少17％，显著降低糖尿病患者死亡/非致命性心梗的风险达20％。

依诺肝素组需要接受PCI的患者显著少于UFH组。

　 安全性分析显示，虽然TIMI大出血发生率依诺肝素组轻度升高（2.1％对1.4％，p＜0.05），但是既往临床试验报告中最低者，颅内出血（ICH）两治疗组之间没有显著差异 （0.8％ VS 0.7％）。

肾功能与预后呈正相关，肾功能越差死亡和严重出血发生率越高。

综合获益和出血风险，对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性致残性卒中）进行平衡后得出的总临床净获益，依诺肝素治疗显著好于UFH（ 14.8％ vs. 18.0％, p=0.019）。

　 已有大量的循证证据证实，未接受再灌注治疗的STEMI患者UFH抗凝治疗可显著降低死亡和再次心肌梗死的危险。

目前有CREATE[24]研究和OASIS 6[25]两项研究显示低分子肝素和戊糖可代替UFH，用于未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗。

为此，2007年ACC/AHA STEMI指南建议，未接受再灌注治疗的患者，应该接受抗凝治疗，推荐使用低分子肝素或戊糖（IIa类建议），具体给药方案同再灌注治疗。

（三）依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用

建议：

接受介入治疗的NSTEMI和STEMI患者，以及接受复杂PCI或PCI术后有并发症的UA患者，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，抗凝持续时间8天，不建议延长使用时间。

静脉注射，首次剂量后90分钟，静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，或病变复杂预计手术时间长的患者单次给予0.75mg/kg静脉注射。

12小时，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。

应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用。

　 抗凝治疗在冠状动脉介入治疗中占有至关重要的地位。

肝素是以往常用的传统抗凝药物。

由于UFH半衰期短（35分钟），抗凝作用容易逆转，能在短时间内达到最大抗凝效果，因此一直是冠状动脉介入治疗术中抗凝的首选药物。

而LMWH由于半衰期长（4-5小时），传统观点认为不适合用于PCI术中快速抗凝。

依诺肝素在这一领域作了有益的探索，通过STEEPLE[26]研究、SYNERGY[27]研究和ExTRACT-TIMI 25[13]研究，分别探讨在UA/NSTEMI和STEMI择期、急诊PCI抗凝中的应用，使依诺肝素获得2007 ACC/AHA UA/NSTEMI、STEMI指南和2009中国冠状动脉介入治疗指南推荐，用于UA/NSTEMI和STEMI择期、急诊PCI术中抗凝。

1、择期PCI术中的应用

　 依诺肝素用于择期PCI术中抗凝的主要证据来自STEEPLE[26]研究。

该研究入选3528例接受择期PCI治疗的患者，PCI术前随机接受UFH、依诺肝素 0.75 mg/kg或依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射。

主要终点分析显示，无论是否接受GP IIb/IIIa受体拮抗剂，48小时内3组轻微出血发生率无明显差异，严重出血发生率依诺肝素0.5 mg/kg组优于0.75 mg/kg组和UFH组。

次要终点分析显示，无论治疗开始还是治疗结束时，依诺肝素抗凝水平达标率（0.5mg/kg组78.8％，0.75mg/kg组91.8％）显著高于UFH组（19.7％, 两组比较P＜0.001）。

30天和一年随访，死亡、非致死性MI和急性靶血管重建（UTVR）发生率在3组间均无显著差异。

该研究提示择期PCI术中，依诺肝素可替代UFH用于PCI术中抗凝治疗，与GP IIb/IIIa受体拮抗剂合用不需调整剂量。

2、急诊PCI术中的应用

1）非ST段抬高心肌梗死和（或）不稳定心绞痛患者早期PCI治疗

SYNERGY[27]研究是一项前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究，评估依诺肝素用于计划接受早期介入治疗的高危UA或NSTEMI患者的疗效。

共纳入高危UA或NSTEMI患者10027例，PCI前随机接受依诺肝素（1 mg/kg 皮下注射，每12小时1次）或UFH治疗，按指南使用GP IIb/IIIa抑制剂。

结果显示，依诺肝素组和普通肝素组30天死亡或非致死性MI发生率无显著性差异（14％对14.5％），30天死亡、MI或卒中发生率亦无显著差异，两组PCI术中缺血事件（包括PCI术中急性闭塞，威胁生命的急性闭塞，PCI失败或急诊冠脉搭桥术）发生率无差异。

说明依诺肝素用于UA/NSTEMI早期介入患者的抗凝治疗和PCI术中抗凝，疗效至少与普通肝素疗效相当。

　 研究者对接受连贯治疗（研究前及研究中用同一种药物）的6138 例患者进行了亚组分析，结果显示依诺肝素组30天死亡和（或）MI危险较UFH连贯治疗组降低17.9％，提示初始即应用且持续使用依诺肝素的患者预后优于UFH，依诺肝素可以代替UFH安全用于PCI术中抗凝。

　 该研究显示依诺肝素组出血发生率高于UFH组，对所有受试者的安全性终点进行分析，结果显示依诺肝素交叉使用UFH组总的TIMI 大出血显著增加，而依诺肝素连贯治疗组出血发生率与UFH相当。

提示抗凝治疗交叉应用依诺肝素和UFH增加出血风险。

2）ST段抬高心肌梗死患者早期PCI治疗

　 ExTRACT-TIMI 25 PCI亚组 [31]研究中共有2178例患者在STEMI发生后8天内接受了PCI治疗，其中1103例使用依诺肝素的患者在接受PCI时，术中仍然继续使用依诺肝素。

结果分析显示，与UFH相比，接受PCI治疗的患者无论有无糖尿病，无论是否应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂、氯吡格雷或溶栓药，应用依诺肝素都显著降低30天死亡和非致命性心梗的风险达23％，并显著降低卒中风险，且不增加严重出血的风险，PCI术中应用依诺肝素没有导致血栓事件增加。

本研究证实，依诺肝素可以单独作为抗凝剂用在PCI术前及PCI术中，且不需要额外的抗凝剂或更换药物。

　 WEST研究亚组探讨接受直接PCI治疗的STEMI患者术中依诺肝素用量，结果显示，单次皮下注射1mg/kg依诺肝素后56分钟，抗Xa活性平均在0.28IU/ml,85％未达有效抗凝强度（抗Xa活性在0.5-1.5IU/ml之间）,术中静脉追加0.3mg/kg依诺肝素后，抗Xa活性均达到0.5IU/ml以上，25例中只有2例超过有效抗凝强度，提示STEMI患者单次皮下注射1mg/kg依诺肝素后行直接PCI术,术中应静脉追加0.3mg/kg依诺肝素【28】。

3、依诺肝素用于PCI术中抗凝我国相关研究

我国有很多学者对PCI术中应用依诺肝素抗凝治疗的可行性进行了探讨。

胡大一等初步证实我国NSTEMI患者皮下注射依诺肝素至少48小时，最后一次注射8h内行介入检查或治疗，不再给抗凝剂，安全有效，93.2％的患者抗Xa因子活性＞0.5IU/ML, 0.5％的患者PCI术中出现血栓事件，考虑与病变复杂、操作较多有关【31】。

高润霖等研究显示冠心病（包括心绞痛和NSTEMI）患者接受标准剂量依诺肝素皮下注射至少2次，最后一次注射8小时内直接行介入检查和治疗，安全有效。

吕树铮等初步证明，择期PCI术中抗凝治疗应用依诺肝素0.5mg/kg经动脉鞘管一次性注射安全、有效，有效抗凝强度可维持1小时【29】。

贾三庆等证实择期PCI中应用0.75mg/kg组抗凝强度优于0.5mg/kg组，临床出血事件未见增加，术后可即刻拔出鞘管，0.75mg/kg组无血栓事件，0.5mg/kg组血栓事件为6.5％【30】。

我国系列研究显示依诺肝素可作为UFH的替代药物用于PCI术中抗凝。

　 共识专家组对PCI术中应用依诺肝素抗凝治疗提出潜在风险警告：

对于低分子肝素（具体种类不详）用于PCI术中抗凝治疗，以往有发生鞘管内血栓形成或血管内血栓形成事件的报道，推测与导管操作不规范有关。

专家组建议PCI术中应用依诺肝素抗凝，需严格介入操作规范，如术前用肝素盐水反复冲洗导管，术中保证导管内腔充满造影剂。

（四）与GP IIb/IIIa抑制剂的联合

　　有三项研究评价了依诺肝素联合应用GPIIb/IIIa抑制剂与肝素联合应用GPIIb/IIIa抑制剂对高危UA/STEMI的效果：

A to Z[33]研究、ACUTE II [34]研究和INTERACT[35]研究。

A to Z[33]研究结果显示，依诺肝素或UFH联合替罗非班和阿司匹林治疗UA/NSTEMI,7天死亡、心梗、再发缺血事件的发生率两组相似，TIMI出血的发生率无统计学差异。

ACUTE II[34]研究结果显示，对于接受PCI治疗或保守治疗的UA/NSTEMI患者，依诺肝素联合替罗非班的总出血（大出血+小出血+不明显出血）发生率低于UFH联合替罗非班（4.8％vs3.5％），依诺肝素组显著降低了再梗、需再次血运重建的比率和因UA发生再住院的比率。

INTERACT[35]研究结果显示，对于接受阿司匹林和埃替非巴肽治疗的高危NSTEMI-ACS患者，与联合目前推荐的UFH相比，依诺肝素安全性优于UFH（大出血发生率分别为1.8％VS4.6％,P=0.03）， 初始治疗48小时缺血发生率，48小时到96小时缺血发生率、30天死亡和MI发生率依诺肝素均显著低于UFH（分别为:

 14.3％ VS 25.4％, P=0.0002;12.％ VS 25.9％,P＜0.0001;5％ VS 9％, P=0.031）。

三项研究提示，高危UA/STEMI患者依诺肝素（1mg/kg皮下注射，12小时一次）联合应用GPIIb/IIIa抑制剂24-96小时，疗效和安全性至少等于或优于普通肝素联合应用GPIIb/IIIa抑制剂，PCI术中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应用是安全的。

（五）依诺肝素在特殊人群中的应用

　 1、严重肾功能不全患者：

最近一项研究显示，肾功能决定抗Xa清除半衰期，随着肾功能下降，机体对抗Xa的清除逐渐下降 [36]。

依诺肝素清除减少，体内蓄积增加，是慢性肾功能不全患者导致出血风险增加的重要原因[37]。

Extract-TIMI25研究显示肌酐清除率（CLcr）＜30ml/min、CLcr30-60ml/min、CLcr60-90ml/min 和CLcr＞90ml/min患者大出血发生率分别为5.7％、3.5％、2.3％和1.2％，中度肾功能不全（CLcr30-60ml/min）患者发生临床事件和出血事件的危险性即有增加，CLcr ＜30ml/min大出血发生率增加最明显。

因此在中度肾功能不全患者用药期间应严密监测，如何调整剂量目前没有相关研究。

根据Extract-TIMI25研