肿瘤主治中级考试总结5妇科肿瘤.docx
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肿瘤主治中级考试总结5妇科肿瘤
第一节 宫颈癌
一、流行因素:
居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。
发病率分布有地区的差异:
农村高于城市,山区高于平原,发展中国家高于发达国家。
患病高峰为50岁左右。
流行因素与初次发生性行为的年龄、性行为紊乱、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关。
生殖道HPV(人乳头状瘤病毒)感染在宫颈癌病因中具有重要作用。
宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生(轻→中→重度)→原位癌→早期浸润癌的连续发展过程。
二、临床表现及诊断:
(一)症状:
最多见的是阴道出血(81.4%)和白带增多(82.3%)。
1.阴道出血:
是宫颈癌最常见的症状。
尤其是绝经期后出血更应注意。
开始常为性交、排便、活动或检查后出血。
初期多为少量出血,并常自行停止,而后又出现不规则阴道出血。
在血管丰富的菜花型肿瘤或晚期肿瘤侵袭大血管可引起多量出血,并导致继发性贫血。
阴道出血不是宫颈癌特有的症状。
2.白带增多:
宫颈癌最常见的症状之一。
起初可为浆液性或黏液性白带,随病程的进展白带可呈米汤样,或混有血液。
由于肿瘤的坏死、感染,阴道排出物就具有特殊的臭味。
3.压迫症状:
疼痛是最常见的压迫症状之一。
癌压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水,可有腰部钝痛。
宫颈癌向盆壁蔓延,压迫血管或淋巴管造成循环障碍,可引起患侧下肢或外阴水肿。
宫颈癌向前扩展可压迫或侵犯膀胱,引起尿频、尿血,严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘,甚至发生尿毒症,但少见。
肿瘤向后蔓延可压迫直肠,出现里急后重、黏液便等症状,肿瘤侵犯直肠而发生阴道直肠瘘者极少。
4.全身症状:
晚期除继发的全身症状外,还可出现体温增高或恶病质。
5.转移症状:
盆腔以外的淋巴结转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见。
肺转移可出现胸痛、咳嗽、咯血等症状。
骨转移可出现相应部位的持续性疼痛。
(二)检查
1.一般检查:
应特别注意检查淋巴系统。
淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。
2.妇科检查:
(1)视诊:
除一般观察外应注意癌浸润范围,宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。
放置窥器时应注意避免碰伤肿瘤引起的出血。
(2)触诊:
肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等。
有些黏膜下及颈管内浸润,触诊比视诊更准确。
双合诊之后做三合诊检查,是诊断妇科肿瘤不可缺少的一个步骤,了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润,肿瘤与盆壁关系,子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等,都靠三合诊检查来判断。
(3)宫颈/阴道细胞学涂片检查:
是目前发现早期宫颈癌的主要手段,防癌普查中已广泛应用。
特别是对临床不易发现的早期宫颈癌的诊断,阴道细胞学涂片检查起着极其重要的作用。
(4)组织学检查:
宫颈癌的诊断均有活体组织学检查证实。
①一般通过咬取法(可用碘试验或阴道镜下提示咬取部位)。
②多次咬取活检仍不能确诊,需进一步采取较深部组织时可用切取法。
③当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时,可做宫颈管内膜刮取活检。
④阴道细胞学检查多次异常,而咬取法、切取法、宫颈管内膜刮取活检均未得到证实,而临床仍不能排除癌,或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者,可行宫颈锥形切除。
(5)腔镜检查:
①阴道镜:
对早期宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用,从而可提高活检的阳性率。
②膀胱镜:
临床可疑膀胱受侵者应行膀胱镜检查。
③直肠镜:
临床可疑直肠受侵者应行直肠镜检查。
(6)影像学检查:
①胸透:
治疗前常规检查。
有胸部症状者尤应注意,必要时摄片。
②B超检查:
可经腹部、阴道或直肠途径进行检查,显示腹腔及盆腔情况。
③静脉肾盂造影:
主要检查输尿管及肾盂有无积水,同时可了解肾脏排泄功能,可帮助临床分期。
晚期宫颈癌可选择进行。
④CT、MRI、PET:
可测出肿块的从属性、结构、部位及大小。
鉴定肿瘤向宫旁及盆腔播散情况,可显示增大的淋巴结。
(7)放射性核素肾图:
可检查输尿管梗阻及肾脏排泄功能。
(8)肿瘤标志物:
鳞状细胞癌(SCC)、癌胚抗原(CEA)的检测可用于宫颈癌治疗后的监测。
(三)鉴别诊断:
应以下列疾病相鉴别:
宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤等。
宫颈癌的最后诊断取决于宫颈组织病理结果。
三、临床分期:
TNM FIGO分期
原发病灶(T)
Tx 原发肿瘤无法评估
T0 无原发肿瘤的证据
Tis 0期 原位癌
T1 Ⅰ期 肿瘤局限于宫颈(不论宫体是否受侵)。
T1aⅠa 镜下浸润癌,上皮基底膜下间质浸润深度≤5mm,水平扩散≤7mm,(脉管内浸润不影响分期)
T1a1Ⅰa1 间质浸润深度≤3mm,水平扩散≤7mm
T1a2 Ⅰa2 间质浸润深度>3mm,但≤5mm,水平扩散≤7mm
T1bⅠb 不论临床或非临床所见、病变范围超过Ⅰa2期,但病灶局限于宫颈
T1b1Ⅰb1临床病灶最大直径≤4cm
T1b2Ⅰb2临床病灶最大直径>4cm
T2 Ⅱ期肿瘤浸润超过子宫,但未达盆壁或阴道侵犯未达下1/3。
T2aⅡa 无明显宫旁浸润
T2bⅡb 有明显宫旁浸润
T3Ⅲ期肿瘤扩展到盆壁或侵犯阴道达下1/3(包括因肿瘤压迫所致肾盂积水肾无功能者)
T3aⅢa 未扩展到盆壁,但侵犯阴道1/3
T3bⅢb 扩展到盆壁或肾盂积水或肾无功能等
T4Ⅳ期肿瘤扩展超出真骨盆,或侵犯膀胱或直肠粘膜(粘膜泡状水肿不归此期)
Ⅳa 肿瘤扩散至邻近器官
Ⅳb 肿瘤扩散至远处器官
区域淋巴结(N)
Nx区域淋巴结无法评估
N0无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
远处转移(M)
Mx远处转移无法评估
M0无远处转移的证据
M1有远处转移
TNM分期:
0期 TisN0M0
Ⅰ期T1N0M0
ⅠA期T1aN0M0
ⅠA1期T1a1N0M0
ⅠA2期T1a2N0M0
ⅠB期T1bN0M0
ⅠB1期T1b1N0M0
ⅠB2期T1b2N0M0
Ⅱ期T2N0M0
ⅡA期T2aN0M0
ⅡB期T2bN0M0
Ⅲ期T3NxM0
ⅢA期T3aN0M0
ⅢB期T3bN0M0;T1N1M0
Ⅳ期T2N1M0
ⅣA期T3aN1M0
ⅣB期T3b任何NM0;T4任何NM0;任何T任何NM1
四、病理:
(一)大体分型:
糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型。
(二)宫颈的组织学分类:
以肿瘤的组织来源、细胞分化程度及细胞形状分为:
鳞癌、腺癌、混合癌(腺鳞癌)等。
鳞癌占90%以上;腺癌约占5%左右;混合癌及其他罕见癌(包括小细胞未分化癌等)占5%以下。
少数无法辨认其细胞来源,一般称为未分化癌。
五、治疗:
包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。
早期宫颈癌患者(Ⅰ~ⅡA)单纯根治手术与单纯根治性放疗的疗效相当。
影响早期宫颈癌术后预后因素是宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等。
手术、放疗、化疗三者的合理应用,能有效地改善早期癌的疗效。
对于ⅡB以上中晚期宫颈癌,以顺铂为基础的同步放化疗已成为中晚期宫颈癌新的治疗模式。
(一)手术:
原位癌主要采用锥切术或全宫切除;ⅠA1可采用筋膜外扩大子宫切除术;ⅠA2~ⅡA期行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫。
(二)放疗:
是宫颈癌的主要治疗手段,适应范围广,各期均可应用,疗效好。
但主要应用于ⅡB以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。
术后如存在手术切缘不净、有淋巴转移等,术后需辅助放疗。
放疗包括体外照射和腔内治疗。
宫颈癌的放疗以腔内照射配合体外照射的方法最普遍。
1.放疗原则:
根治性放疗与姑息性放疗,两者是相对的,可互相转换。
放疗与手术配合:
术前放疗是有计划性的,其目的是通过术前放疗,降低癌细胞活力或减少种植和扩散的几率;缩小肿瘤范围,提高手术切除率;杀伤亚临床病灶,降低局部复发率。
术后放疗是根据手术情况决定的,具有影响预后因素:
如宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等,可行术后放疗,以提高疗效。
2.近距离照射:
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。
放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射,两者统称为近距离照射。
宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件,宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以小的放射体积量可取得最大的放疗效果。
(1)体内照射的放射源:
镭226、钴60、铯137、铱192。
(2)传统的腔内照射法:
斯德哥尔摩方法、巴黎方法、曼彻斯特方法都具有两个特点。
阴道照射的剂量不低于宫腔照射量,故都能形成宫颈癌需要的理想的扁梨形放射曲线。
(3)后装腔内放疗:
后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类:
低剂量率(0.667~3.33cGY/min)、中剂量率(3.33~20cGY/min)、高剂量率(在20cGY/min以上)。
方法:
一般每周一次,个别的每周2~3次或每两周一次,每次“A”点剂量在3~10GY之间,“A”点每周剂量一般均在10GY之内。
一般体外照射与腔内照射给“A”点剂量的总和为70GY左右。
(4)腔内放疗剂量的计算:
三维后装腔内治疗机的计划系统的治疗剂量比“A”点参考剂量更有意义。
“A”点作为参考点只用于宫颈癌的腔内放疗,对宫体癌及阴道癌则不适用。
3.体外照射:
(1)体外照射剂量参考点:
“B”为宫颈癌体外照射的计算点。
宫颈癌放疗的主要参考点:
A点:
阴道穹隆垂直向上2cm,与子宫中轴线外2cm交叉处为A点,解剖上相当于子宫动脉与输尿管交叉处。
主要用于腔内照射剂量的计算点。
B点:
自A点水平向外延伸3cm处为B点。
主要用于体外照射剂量的计算点
Fletcher1980年提出的淋巴区梯形定位点:
(1032)
从耻骨联合上缘中点至骶骨1~2之间连线,在此线中点平行向两侧延伸6cm,此点为髂外淋巴结区域。
在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm,此点为腹主动脉旁下方淋巴结区域。
髂外区与腹主动脉旁区连线的中点为髂总淋巴区。
Chassagne等提出:
以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼内缘的垂直线交叉为盆壁参考点,代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。
(2)常规放疗:
靶区一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道,盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。
A期病人包括全部阴道。
必要时包括腹股沟区采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。
应用高能X射线或6MV X射线。
界限:
上界:
L5上缘水平;下界:
闭孔下缘(
A期除外);外界:
在真骨盆外1~1.5cm;前界:
耻骨联合前缘(据不同患者而定);后界:
全部骶骨在照射野内。
应用MLC或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。
剂量:
常规分割,1.8-2.0Gy/次,5次/周。
Ⅰ~Ⅱ期:
45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周,Ⅲ~Ⅳ期:
45-60Gy/1.8-2Gy/5-6周。
(3)三维适形放疗:
CTV:
以影像学(CT、MRI、PET等)及术中情况为参考,应包括子宫(未行手术者)、宫颈、上1/2阴道(阴道浸润达下1/3,进行全阴道照射)、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。
PTV:
CTV外放1~1.5cm
正常组织器官需勾画:
直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。
剂量:
50Gy/1.8-2Gy/5-6周,靶区内剂量均匀性在±5%范围内。
(4)调强放疗:
CTV:
以影像学(CT、MRI、PET等)及术中情况为参考,应包括子宫(未行手术者)、宫颈、上1/2阴道(阴道浸润达下1/3,进行全阴道照射)、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。
PTV:
CTV上下左右方向外放1cm,前后方向外放0.5cm。
正常组织器官需勾画:
直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。
剂量:
45-50Gy/1.8Gy/5周,95%~98%PTV接受处方剂量。
计划中剂量热点不能落在膀胱及直肠壁上。
在PTV内不能有剂量冷点。
正常组织受量:
直肠V40<40%,膀胱V40<40%,小肠V32<40%。
4.腔内照射与体外照射的组合:
除少数早期宫颈癌只行腔内照射外,均需腔内及体外照射联合照射。
5.放疗并发症:
一方面需了解放疗并发症,另一方面需熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量,以减少放疗的并发症。
(1)早期并发症:
发生在放疗期间或放疗结束后3个月内,如感染、阴道炎、胃肠反应、直肠反应、机械性损伤等。
(2)晚期并发症:
一旦出现,一般不易治愈,常见有:
放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎。
6.影响预后的因素:
临床分期对疗效有明显影响,贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、病理组织类别、剂量和疗程会影响预后。
(三)化疗:
除应用于晚期远处转移、复发患者外,还较常应用于放疗患者的化疗增敏(同步放化疗)、手术前的新辅助化疗等。
治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨等。
(四)综合治疗:
以顺铂为基础的同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的新标准。
六、预后:
宫颈癌5年存活率60%左右。
临床分期、肿瘤分级、病理类型和淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素。
另外,肿瘤体积大小、宫颈间质浸润深度、淋巴血管间隙受侵及手术标本切缘不净、年龄等也与预后有关。
人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌及癌前病变的首要病因。
鳞状上皮细胞癌相关抗原(SCC)是宫颈鳞癌的重要标志物,血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。
SCC是宫颈癌中最常检测的肿瘤标志物。
宫颈癌淋巴引流
初级淋巴结组:
宫颈旁、闭孔、髂内及髂外组
次级淋巴结组:
骶前、髂总、腹主动脉旁和腹股沟组
第二节 子宫内膜癌
一、概述:
子宫内膜癌又称子宫体癌,是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。
在我国它是在宫颈癌卵巢癌之后的第三个常见的妇科恶性肿瘤,约占女性恶性肿瘤的7%,占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。
好发年龄50~59岁,中位年龄61岁。
多数患者诊断时病变尚局限于子宫,故预后较好,其5年总生存率为67%,Ⅰ期5年生存率为90%左右。
二、临床表现
1.阴道出血:
特别绝经后阴道出血是患者最主要的主诉。
约80%出现第一个症状是阴道出血。
年轻者多为月经周期紊乱,经期延长或经量增多。
2.阴道排液:
约三分之一阴道排液增多,是瘤体渗出或继发感染的结果,可表现为血性液体或浆液性分泌物。
若合并宫腔积液,则阴道排液呈脓性或脓血性,伴有臭味,但远不如宫颈癌显著。
3.疼痛:
并不多见,少数有下腹坠痛感。
病变在子宫下段或侵及颈管时,可能因引流不畅,形成宫腔积血或积脓,发生疼痛。
因肿瘤压迫神经丛,而引起持续下腹、腰骶部及下肢痛,则为患者进入晚期表现。
4.晚期可出现贫血、消瘦、恶病质等。
三、诊断要点:
(一)症状:
如有下列情况应怀疑子宫内膜癌的可能,需作进一步检查。
1.绝经期不规则阴道流血及经绝后阴道流血。
2.阴道水样或血性排液,不能以一般生殖道炎症解释者。
3.反复的阴道不正常细胞学表现,而宫颈活检阴性者。
4.卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤患者
5.注意与子宫内膜癌有关的发病因素:
如子宫内膜增生过长、雌激素使用情况及家族肿瘤史等。
(二)体征:
体检(包括淋巴结)和妇科三合诊。
注意出血部位、子宫大小、活动度、宫颈及宫旁组织有无浸润及其他部位有无转移灶等。
阳性体征不多,约半数有轻度子宫增大。
如子宫特殊增大或表面有异常突起,则往往是并发肌瘤或肌腺瘤的表现,但须考虑癌组织穿出浆膜,在子宫表面形成肿瘤的可能。
(三)辅助检查:
1.脱落细胞学检查:
阳性率不高,约50%左右,如雌激素测定(血清或阴道涂片)是高水平,则需行诊刮。
2.子宫内膜检查:
内膜的组织学检查为诊断的最后依据。
内膜的获得有活体采取和刮宫。
活体采取简便而创伤较少,阳性率较高,约88.4%,若阴性时不能排除癌瘤存在。
需行全面刮宫。
利用活检与刮宫相结合,阳性率达94.0%。
病变是否累及颈管,可采取“分段刮宫”,即先刮取宫颈管组织,再探宫腔,必要时扩宫颈,后刮取宫体及宫底组织,标明刮出组织部位,分别送病理,以免互相污染或混淆。
3.宫腔镜检:
子宫内膜可在镜下表现为息肉型、结节型、乳头型、溃疡型和弥散型。
镜下对可疑部位的活检则能确定诊断。
需避免引起扩散。
4.影像学检查:
术前阴道B超可预测癌瘤浸润肌层的深度。
肌层浸润≥33%者,阴道超声显示率达100%。
术前超声检查判断有无深肌层浸润与术后病理诊断符合率达92%;CT及MRI,主要用于观察宫腔、宫颈病变,特别是肌层浸润的深度及淋巴结转移等。
但小于2cm直径的淋巴结难以确认。
5.淋巴造影:
用以术前发现淋巴转移。
根据其淋巴引流和转移途径,癌细胞可直接到达骶前和腹主动脉旁淋巴结,也可经圆韧带转移至腹股沟淋巴结。
如肿瘤已侵犯子宫颈管,则其转移途径和原发宫颈癌一样,在侵入淋巴结后,向髂淋巴结扩散。
6.肿瘤标志物:
无特异敏感标志物。
CA125可升高。
部分CEA、CA199可轻度升高。
四、治疗方案及原则:
以手术、放疗及两者综合治疗为主,对晚期、盆腔外转移及复发者可用化疗和激素治疗。
(一)治疗原则:
1.子宫不大、宫腔不深、颈管未受累、细胞分化好,可行手术,术后子宫深肌层受累者加体外照射。
2.子宫不大、宫腔不深、颈管未受累,但细胞分化差,采用手术与放疗综合治疗。
3.子宫外侵犯,而病变局限盆腔者,采用手术加放疗;超出盆腔外者,采用放疗与化疗综合治疗,对受体阳性者加用黄体酮治疗
4.主动脉淋巴结转移可辅加主动脉旁区照射。
(二)治疗方案:
1.手术治疗:
2.放疗:
(1)单纯放疗:
常规单纯放疗多采用腔内加体外放疗并用。
1)体外照射:
盆腔放疗一般先完成全盆腔野DT30GY,此时野下段中部开始挡铅,挡铅宽度4cm,高度8~10cm(挡铅高度依子宫体的大小可有变动),再继续体外照射,DT15GY,即总DT45GY。
1.8~2GY/日。
同时开始腔内治疗。
主动脉旁淋巴结区放疗可行多野交叉照射,组织量可达60~70GY。
2)腔内治疗:
目前采用两个参考点:
F点:
宫腔放射源顶端旁开子宫中轴2cm;
A点:
宫腔放射源末端相当于宫口水平向上2cm,旁开子宫中轴2cm。
腔内治疗剂量应达到F点45~50GY,A点35~42GY,即每周一次,每次F点6~8GY,分6~8次,同要时适当补充阴道腔内照射,以减少阴道复发。
(2)手术合并放疗:
1)术后放疗:
用于手术病理分期后具有复发高危因素者的辅助治疗或手术切除范围不足或切缘不净者的补充治疗。
一般在术后10~14天即开始。
剂量:
全盆腔体外照射,一般总DT45GY(针对具体病灶缩野可达50GY,野面积过大时需慎重)。
1.8~2GY。
需采用术后阴道腔内放疗者,可在术后约2周时开始(即阴道伤口基本愈合后),每次单次量为阴道黏膜下0.5cm处6~7GY,3~4次完成,不以A点为参考,防止膀胱、直肠受量过大。
2)术前放疗:
①因宫体过大或病期晚,手术不宜切除者,可采用适当的术前放疗,在合适的时机进行手术切除,再依术后情况增加不同方式的术后放疗。
②一般多不主张采用术前常规放疗,因疗程过长对患者不利,且使不需要放疗者,采用了放疗+手术双重治疗,增加并发症的发生率。
3.手术后复发的治疗:
复发在盆腔及腹主动脉旁,可行体外放疗,方法及剂量如上述。
孤立病灶可采用体外调强放疗。
第三节 卵巢恶性肿瘤
主要类型有卵巢上皮细胞癌(60%~90%),卵巢恶性生殖细胞肿瘤(3%~5%),卵巢性索间质肿瘤(7%),卵巢转移瘤,卵巢非特意软组织肿瘤。
卵巢上皮性肿瘤是来源于卵巢上皮的一大类肿瘤,好发年龄40~70岁。
按病理类型分类:
浆液性肿瘤,黏液性肿瘤,子宫内膜样肿瘤,透明细胞肿瘤,移行细胞肿瘤,混合型上皮性肿瘤等。
根据良恶性分为:
良性,交界性,恶性。
一、卵巢上皮细胞癌:
发生于卵巢上皮的恶性肿瘤,其中浆液性癌最常见。
(一)流行病学特点:
1.发病年龄:
30岁以下少见,40岁以后发病率上升,60岁达最高。
2.发病状况:
发达国家的发病率高于发展中国家,城市高于农村,社会经济水平高的发病率高。
3.危险因素:
初潮年龄越早危险性越高。
绝经年龄越迟危险性越大。
家族中有卵巢上皮细胞癌、乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌者危险性增加。
妊娠次数增加危险性下降。
避孕药使用时间越长发病越低。
(二)临床表现:
非特异性症状如胃肠不适、腹胀、腹部肿块、阴道不规则流血、胸闷气短,晚期可出现消瘦、发热、肠梗阻等。
检查发现盆腔囊实性包块,单个或多个,活动或固定,腹水,胸水。
(三)分期:
Ⅰ期:
病变局限于卵巢
ⅠA期:
病变局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,无腹水
ⅠB期:
病变局限于双侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,无腹水
ⅠC期:
Ⅰa或Ⅰb期病变,肿瘤已穿出卵巢表面;或包膜破裂;或腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞
Ⅱ期:
病变累及一侧或双侧卵巢,伴盆腔转移
ⅡA期:
病变扩展或转移至子宫或输卵管
ⅡB期:
病变扩展至其他盆腔组织
ⅡC期:
Ⅱa或Ⅱb期病变,肿瘤已穿出卵巢表面;或包膜破裂;在腹水中或腹腔冲洗液中找到恶性细胞
Ⅲ期:
病变累及一侧或双侧卵巢,伴盆腔以外种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移;肝脏表面转移
ⅢA期:
病变大体局限盆腔,淋巴结阴性,腹腔腹膜面有镜下种植
ⅢB期:
腹腔腹膜种植瘤<2cm,淋巴结阴性
ⅢC期:
腹腔腹膜种植瘤>2cm,或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移
Ⅳ期:
远处转移,胸水存在时需找到恶性细胞;肝转移需累及肝实质。
(四)转移
1.盆腹腔直接种植转移:
早期即可出现,是卵巢上皮细胞癌最常见的转移途径。
2.淋巴结转移:
盆腔、腹股沟、腹主动脉旁、横膈组、锁骨上淋巴结。
常有患者因腹股沟或锁骨上淋巴结肿大求诊时,应注意检查妇科,要考虑卵巢癌可能。
3.血性转移:
肝、肺、脾、脑转移。
但较种植转移、淋巴结转移低。
(五)诊断:
1.临床表现:
中老年妇女,胃肠不适、腹胀、腹痛,发现腹盆腔肿物,首先要考虑卵巢癌可能。
2.辅助检查:
(1)血清肿瘤标志物:
①CA125:
卵巢上皮癌特别是浆液性乳头状囊腺癌CA125水平可明显升高。
②CA199:
卵巢黏液性囊腺癌CA199水平可升高。
③CEA:
卵巢黏液性囊腺癌CEA可升高。
根据血清肿瘤标志物升高情况进一步确定诊断。
(2)B超、CT:
可发现附件区囊实性肿物,腹盆腔转移瘤,腹膜后肿大淋巴结,腹水等。
3.腹水细胞学、肿瘤穿刺病理诊断:
对于肿瘤晚,广泛转移,手术无法达到满意减瘤或体弱无法耐受手术者先行腹腔穿刺,放腹水细胞学检查,发现癌细胞考虑卵巢癌可先行化疗。
无腹水者B超下肿瘤穿刺、或腹腔镜下活检病理诊断。
4.手术切除肿瘤病理诊断:
凡有手术指征,并能手术者应首选手术。
手术能切除肿瘤、标准分期、获得病理诊断。
(六)治疗
1.手术:
(1)初次减瘤手术:
达到满意减瘤---残存肿瘤<2cm行盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫。
(2)保留生育功能的标准:
ⅠA期,1级。
2.化疗:
(1)新辅助化疗在卵巢癌治疗中的作用:
满意的肿瘤细胞减灭术是指手术后残存肿瘤小于1~2cm,这是影响预后的重要因素之一。
新辅助化疗使一般状况得到改善,固定的肿瘤缩小、松动,胸水、腹水控制,远处转移肿瘤缩小或消失,降低手术难度,缩短手术时间,减少失血量,有利于患者耐受手术,提高手术满意减瘤率。
一般应用新辅助化疗2~3程,也有应用3~6程。
新辅助化疗后通过妇检,CA125水平下降,影像学检查了解肿瘤缩小、腹水消退等情况来评判手术是否可达到满意减瘤而决定新辅助化疗的疗程数。
(2)一线化疗:
卵巢癌除ⅠA期、1级术后可不化疗外,其余都需化疗。
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